劉 濤,王 剛,呂 奇,陳小娟,張文菲,熊 瑋

(湖北省武漢市中醫(yī)醫(yī)院，湖北 武漢 430000)

血液透析是終末期腎病患者的常用腎臟替代治療方式。隨著透析時(shí)間的延長(zhǎng)，維持性血液透析(MHD)患者常伴有不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良[1]。營(yíng)養(yǎng)不良可導(dǎo)致免疫功能低下，易合并感染、心腦血管疾病和營(yíng)養(yǎng)不良、炎癥、動(dòng)脈粥樣硬化等并發(fā)癥，對(duì)患者的長(zhǎng)期生存和生活質(zhì)量造成威脅[2]。臨床常通過(guò)補(bǔ)充左卡尼汀改善慢性腎衰竭終末期腎病MHD患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)[3]。但左卡尼汀僅是MHD患者體內(nèi)缺乏的其中一種氨基酸，單獨(dú)應(yīng)用仍存在局限性，部分患者未能奏效或療效仍欠佳。近年來(lái)許多研究將中醫(yī)藥用于MHD，認(rèn)為中醫(yī)藥治療在改善MHD患者營(yíng)養(yǎng)狀況、提高患者生活質(zhì)量方面有一定作用[4]。本研究觀察了我院制劑潤(rùn)肺益腎飲與左卡尼汀聯(lián)用對(duì)MHD合并營(yíng)養(yǎng)不良患者相關(guān)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)及微炎癥指標(biāo)、生活質(zhì)量的影響，現(xiàn)將研究結(jié)果整理報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合美國(guó)2002年發(fā)布K/DOQI(Kidney Diesase Outcome Initiative)慢性腎臟病臨床實(shí)踐指南之“慢性腎臟病的定義與分期”中慢性腎臟病5期診斷標(biāo)準(zhǔn)，腎小球?yàn)V過(guò)率(GFR)<15 mL/(min·1.73 m2)，MHD 3個(gè)月以上；②無(wú)急性感染及嚴(yán)重慢性炎癥表現(xiàn)；③無(wú)活動(dòng)性風(fēng)濕性疾?。虎軣o(wú)腫瘤證據(jù)或腫瘤術(shù)后無(wú)復(fù)發(fā)證據(jù)；⑤無(wú)嚴(yán)重的肝臟疾??；⑥未使用其他中成藥者；⑦營(yíng)養(yǎng)不良評(píng)分10分以上。

1.2排除標(biāo)準(zhǔn) 不符合納入標(biāo)準(zhǔn)者；不能耐受口服中成藥；因任何原因不能配合調(diào)查者；正在接受其他臨床實(shí)驗(yàn)研究者。

1.3退出研究標(biāo)準(zhǔn) 發(fā)生變態(tài)反應(yīng)或嚴(yán)重不良事件者；治療期間病情惡化者；拒絕繼續(xù)治療者。

1.4一般資料 選擇2018年9月—2019年3月在本院行MHD且符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者60例，隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組。其中治療組30例，男17例，女13例；年齡(50.1±17.2)歲；病程5～15年；原發(fā)病為慢性腎小球腎炎14例，糖尿病腎病10例，高血壓腎損害4例，多囊腎病2例。對(duì)照組30例，男15例，女15例；年齡(50.9±16.8)歲；病程4～14年；原發(fā)病為慢性腎小球腎炎13例，糖尿病腎病9例，高血壓腎損害6例，多囊腎病2例。2組性別、年齡、病程、原發(fā)病、比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核同意(2018武中醫(yī)倫KY01-09)，所有入選患者均簽署知情同意書(shū)。

1.5治療方法 2組患者均定期接受血液透析治療，每周3次，每次4 h，使用金寶AK-96透析機(jī)、費(fèi)森尤斯4008Bs透析濾過(guò)機(jī)、德朗透析器和碳酸氫鹽透析液透析，血流速度200～260 mL/min，透析液流速500 mL/min，透析膜面積1.4 m2，并給予對(duì)癥降壓、糾正貧血等治療及低鹽低脂優(yōu)質(zhì)高蛋白飲食；對(duì)照組同時(shí)于每次透析結(jié)束時(shí)給予左卡尼汀注射液[Alfasigma S.p.A，國(guó)藥準(zhǔn)字H20171294，規(guī)格：5 mL(1 g)]靜脈注射，1.0 g/次，3次/周。治療組在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上加口服潤(rùn)肺益腎飲(方藥組成：冬蟲(chóng)夏草、紅參、西洋參、枸杞子、茯苓等，鄂藥制字Z20082929，規(guī)格：10 mL/支)，每次2支，每日2次。2組療程均為12周，每2周隨訪1次。12周后檢測(cè)各項(xiàng)指標(biāo)，評(píng)價(jià)療效。

1.6觀察指標(biāo) ①營(yíng)養(yǎng)不良客觀指標(biāo)：治療前后測(cè)定2組血漿白蛋白(ALB)、血漿前白蛋白(PA)、血紅蛋白(Hb)含量。于透析上機(jī)前抽取空腹靜脈血，標(biāo)本采集后均在本院檢驗(yàn)科完成。ALB、PA采用BeckmanDXC-800全自動(dòng)生化儀檢測(cè)；Hb采用庫(kù)貝爾US-2200血常規(guī)分析儀檢測(cè)。②營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)分：2組治療前后采用國(guó)際通用的改良定量主觀整體評(píng)估法(MQSGA)評(píng)估營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)[5]：包括過(guò)去6個(gè)月內(nèi)的體質(zhì)量變化、飲食攝入、胃腸道癥狀、生理功能狀態(tài)、透析并發(fā)癥、皮下脂肪減少和肌肉消耗情況7個(gè)方面。每部分的分值均為1分(正常)～5分(嚴(yán)重)，總分7～35分。計(jì)算總分≤10分為營(yíng)養(yǎng)正常，11～20分為輕中度不良，21～35分為重度營(yíng)養(yǎng)不良。③微炎癥狀態(tài)指標(biāo):于透析上機(jī)前抽取空腹靜脈血，標(biāo)本采集后委托武漢恒意賽生物科技有限公司采用ELISA法檢測(cè)血清高敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、白細(xì)胞介素(IL-6)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)水平。④生活質(zhì)量：采用國(guó)際普遍認(rèn)可的健康相關(guān)生活質(zhì)量量表(SF-36)評(píng)定表評(píng)價(jià)生活質(zhì)量的8個(gè)方面，即生理功能(PF)、生理職能(RP)、軀體疼痛(BP)、總體健康(GH)、活力(VT)、社會(huì)功能(SF)、情感職能(RE)、精神健康(MH),該量表評(píng)分越高生活質(zhì)量越好，每項(xiàng)分值范圍0～100分。⑤觀察治療過(guò)程中藥物不良反應(yīng)發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.12組治療前后ALB、PA、Hb比較 2組治療前ALB、PA、Hb水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；經(jīng)3個(gè)月治療后，2組ALB、PA、Hb水平與治療前相比明顯升高(P均<0.05)，且治療組明顯高于對(duì)照組(P均<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組尿毒癥維持性血液透析患者治療前后ALB、PA、Hb比較

2.22組治療前后MQSGA分值比較 2組治療前MQSGA分值比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；經(jīng)3個(gè)月治療后，2組MQSGA分值均較治療前明顯降低(P均<0.05)，治療組明顯低對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組治療前后MQSGA分值比較分)

2.32組治療前后hs-CRP、IL-6、TNF-α比較 2組治療前hs-CRP、IL-6、TNF-α水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；經(jīng)3個(gè)月治療后，2組hs-CRP、IL-6、TNF-α水平均較治療前明顯下降(P均<0.05)，且治療組明顯低于對(duì)照組(P均<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組尿毒癥維持性血液透析患者治療前后hs-CRP、IL-6、TNF-α比較

2.42組治療前后生活質(zhì)量SF-36評(píng)分比較 在SF-36生活質(zhì)量評(píng)價(jià)表8個(gè)維度的評(píng)分中，2組治療后除軀體疼痛、精神健康外維度外，其余6個(gè)維度評(píng)分均較治療前明顯升高(P均<0.05)，且治療組生理功能、生理職能、總體健康、活力、情感職能維度評(píng)分均明顯高于對(duì)照組(P均<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組尿毒癥維持性血液透析患者治療前后SF-36評(píng)分比較分)

2.52組不良反應(yīng)比較 所有入組患者均未見(jiàn)高鉀、容量負(fù)荷加重心力衰竭、胃腸道不適及皮疹等不良反應(yīng)。

3 討 論

MHD患者由于透析不完全，不可能完全達(dá)到正常腎臟對(duì)體內(nèi)代謝產(chǎn)物的清除效果，容易導(dǎo)致體內(nèi)尿毒癥毒素蓄積，患者可出現(xiàn)消化功能異常，引起蛋白質(zhì)及能量攝入不足，而血液透析治療過(guò)程可導(dǎo)致機(jī)體相關(guān)水溶性維生素、氨基酸及微量元素丟失，加之患者代謝紊亂，因此極易出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良[6]。左卡尼汀是在機(jī)體內(nèi)廣泛存在而MHD患者普遍缺乏的氨基酸之一，主要參與運(yùn)載長(zhǎng)鏈脂肪酸進(jìn)入線粒體，并以三磷酸腺苷的形式提供能量，從而參與脂肪代謝，改善患者血脂水平；左卡尼汀能使外周血單核細(xì)胞內(nèi)磷酸化蛋白水平和氨基末端激酶活性明顯降低，具有抗炎作用；能夠通過(guò)提高M(jìn)HD患者血清總抗氧化能力和超氧化物歧化酶水平以及降低丙二醛水平，從而增強(qiáng)患者的抗氧化應(yīng)激能力，改善微炎癥狀態(tài)[7]。因此，左卡尼汀自1999年被美國(guó)食品藥品管理局(FDA)批準(zhǔn)成為預(yù)防及治療終末期腎病患者透析期間的卡尼汀缺乏癥以來(lái)，臨床常用其改善MHD患者的脂質(zhì)代謝紊亂、營(yíng)養(yǎng)不良和微炎癥狀態(tài)。

從現(xiàn)代中醫(yī)角度看，慢性腎衰竭終末期MHD患者歸于“虛勞”“水腫”“關(guān)格”等范疇。一方面MHD患者疾病日久肺脾腎三臟失職，水液運(yùn)化失常，氣虛水滯，瘀阻經(jīng)絡(luò)，久之與體內(nèi)濕邪相合而阻遏體內(nèi)正氣，出現(xiàn)食少納呆，進(jìn)而營(yíng)養(yǎng)不良之表現(xiàn)，氣虛是本病病機(jī)關(guān)鍵[8]。另一方面，血液透析在清除機(jī)體毒物的同時(shí)，亦清除患者體內(nèi)的精微物質(zhì)，引起患者精氣不足，正氣虛損，而津血同源，氣隨津脫，更加重腎衰竭患者本身的氣虛表現(xiàn)[9]。《醫(yī)權(quán)初編》曰:“人之生死，全賴乎氣。氣聚則生,氣壯則康,氣衰則弱，氣散則死。”氣是維持人體生命活動(dòng)的物質(zhì)基礎(chǔ)，能激發(fā)和促進(jìn)各臟腑、經(jīng)絡(luò)等組織器官的生理功能；氣主運(yùn)化水液，氣能生血行血，氣旺則瘀可去水可行。因此，中醫(yī)治療可通過(guò)補(bǔ)氣即補(bǔ)益肺脾腎之正氣以助化水濕瘀濁，氣正常通行于經(jīng)絡(luò)，水谷精微得以正?；︷B(yǎng)全身，從而改善患者營(yíng)養(yǎng)不良。

本研究選取的我院院內(nèi)成熟制劑潤(rùn)肺益腎飲由冬蟲(chóng)夏草、紅參、西洋參、枸杞子、茯苓等組成，方中冬蟲(chóng)夏草能補(bǔ)精益髄，保肺益腎；紅參大補(bǔ)元?dú)?；西洋參益精養(yǎng)血，補(bǔ)陰生津,協(xié)同紅參扶正固本；枸杞子滋補(bǔ)肝腎以固腎元；茯苓能利水滲濕，健脾補(bǔ)中以絕濕濁生化之源。全方用藥精簡(jiǎn)，補(bǔ)肺健脾固腎以復(fù)肺脾腎之氣化之功，水谷得以正常運(yùn)化成精微物質(zhì)并敷布全身，使氣血化生有源?，F(xiàn)代藥理臨床研究表明，冬蟲(chóng)夏草含有甘露醇、核苷、麥角固醇、多糖及多種微量元素等多種有效成分，能降低體內(nèi)TNF-α及IL-6等炎性因子水平，可增強(qiáng)骨髓造血功能，提供人體多種必需氨基酸[10]；紅參主要成分人參皂苷可提高人體免疫力，預(yù)防感染，改善消化功能，抗疲勞，改善微循環(huán)[11]；西洋參具有增強(qiáng)患者免疫、抗炎、促進(jìn)造血、抗疲勞、增重作用[12]；枸杞含有枸杞多糖、黃酮多酚、類胡蘿卜素及多種氨基酸成分，可護(hù)肝、抗氧化，其中枸杞多糖可通過(guò)活化NF-κB信號(hào)通路，對(duì)一些炎性因子(如TNF-α、IL-1β、IL-6)和iNOS等炎癥基因進(jìn)行表達(dá)調(diào)控發(fā)揮抗炎作用[13]；茯苓中含有甾醇類、多糖類、二萜類等多種化學(xué)成分，具有免疫調(diào)節(jié)、抗氧化、抗炎、調(diào)節(jié)腸道菌群、護(hù)肝及利尿等多種生物活性[14]。

本研究將潤(rùn)肺益腎飲聯(lián)合左卡尼汀應(yīng)用于MHD營(yíng)養(yǎng)不良患者，結(jié)果顯示其相較于對(duì)照組能更明顯地提高患者ALB、PA、Hb，降低MQSGA評(píng)分，提示潤(rùn)肺益腎飲聯(lián)合左卡尼汀治療能更有效地改善MHD患者營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)，糾正營(yíng)養(yǎng)不良。

MHD患者腎臟功能喪失，加之內(nèi)毒素、微生物及各種化學(xué)物質(zhì)長(zhǎng)期刺激，使單核巨噬細(xì)系統(tǒng)被激活，TNF-α、IL-6、CRP等促炎因子不斷釋放，造成全身性慢性炎癥反應(yīng)，出現(xiàn)微炎癥狀態(tài)[15]。微炎癥狀態(tài)可加快蛋白質(zhì)能量消耗，并抑制食欲，影響肌肉蛋白質(zhì)合成，對(duì)機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況產(chǎn)生不利影響[16]。本研究中，治療組治療后血清hs-CRP、IL-6、TNF-α水平明顯低于對(duì)照組，提示潤(rùn)肺益腎飲聯(lián)合左卡尼汀能更有效減輕炎性反應(yīng)，改善患者微炎癥狀態(tài)。推測(cè)原因主要與左卡尼汀與潤(rùn)肺益腎飲中藥成分有不同程度抗炎作用發(fā)揮協(xié)同增強(qiáng)效益有關(guān)。SF-36健康調(diào)查簡(jiǎn)表被證實(shí)可有效用于評(píng)價(jià)MHD患者的生活質(zhì)量及影響因素[17]。本研究發(fā)現(xiàn)，治療組治療后生理功能、生理職能、總體健康、活力、情感職能評(píng)分明顯高于對(duì)照組，提示兩種藥物聯(lián)合應(yīng)用的中西醫(yī)結(jié)合治療方案可提高患者生活質(zhì)量。筆者推斷患者生活質(zhì)量的提高可能與潤(rùn)肺益腎飲能協(xié)同左卡尼汀從整體上調(diào)理，提高患者的生理功能，患者營(yíng)養(yǎng)狀況得以改善，并使微炎癥狀態(tài)減輕有關(guān)。因本研究入組MHD患者多屬于透析齡較長(zhǎng)患者，基本無(wú)尿，故未觀察比較患者殘腎功能觀察比較。本研究中所有患者用藥后均未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)，提示聯(lián)用潤(rùn)肺益腎飲聯(lián)用左卡尼汀是安全的。

綜上所述，潤(rùn)肺益腎飲聯(lián)用左卡尼汀能更有效改善MHD患者營(yíng)養(yǎng)不良及微炎癥狀態(tài)，提高患者生活質(zhì)量。潤(rùn)肺益腎飲為濃縮口服制劑，既往在我院肺病科用于慢阻肺穩(wěn)定期能提高患者生活質(zhì)量[18]，本研究將潤(rùn)肺益腎飲聯(lián)用左卡尼汀用于MHD營(yíng)養(yǎng)不良患者取得了一定療效，患者生活質(zhì)量亦得到提高，且入組患者尚未觀察到明顯不良反應(yīng)，提示其在血液凈化患者中也有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。