王 波，楊廣宇

(1. 黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150040；2. 黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱 150040)

骨關(guān)節(jié)炎是臨床上常見的一種退行性疾病，以關(guān)節(jié)痛、腫、僵為主要臨床表現(xiàn)，嚴(yán)重者可致變形、甚至殘疾，此病好發(fā)于膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)等部位，且發(fā)病率較高。研究表明，我國40歲以上中老年人骨關(guān)節(jié)炎發(fā)病率為46.3%，其中膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)病率為15.6%，嚴(yán)重影響廣大患者的生活質(zhì)量，給患者、家庭及社會帶來沉重的負(fù)擔(dān)[1-2]。目前膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎現(xiàn)代醫(yī)學(xué)以抗炎、鎮(zhèn)痛、關(guān)節(jié)腔注射及手術(shù)等治療為主，短期療效尚可，但易反復(fù)，且長期用藥不良反應(yīng)大[3]。相比較而言，中醫(yī)治療以整體觀念、辨證論治為指導(dǎo)原則，在治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎方面有一定優(yōu)勢。中醫(yī)學(xué)中并無膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎病名的具體記載，根據(jù)其發(fā)病原因及臨床癥狀可將其歸屬于“痹證”“骨痹”“鶴膝風(fēng)”等范疇。在中醫(yī)致病因素中，寒濕之邪較為常見，且臨床中寒濕痹阻型膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者也較為多見，筆者利用溫針灸結(jié)合羌防袪痹湯治療該疾病效果頗佳，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1診斷標(biāo)準(zhǔn) 診斷標(biāo)準(zhǔn)、中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)參照中華中醫(yī)藥學(xué)會制定的《中醫(yī)骨傷科臨床診療指南·膝痹病(膝骨關(guān)節(jié)炎)》[4]。其中寒濕痹阻證辨證標(biāo)準(zhǔn)：主癥為關(guān)節(jié)疼痛重著，遇冷加劇，得溫則減；次癥為腰身重痛；舌質(zhì)淡，苔白膩，脈濡緩。以上主癥、次癥均符合，結(jié)合舌脈即可診斷。X射線分級標(biāo)準(zhǔn)參考SaSa- KiT膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎X射線分級標(biāo)準(zhǔn)[5]。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②發(fā)病年齡45～65歲，病程3～10年，X射線分級Ⅰ～Ⅲ級；③經(jīng)過患者本人同意并簽訂知情同意書者。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn) ①不符合上述納入標(biāo)準(zhǔn)者；②合并其他膝關(guān)節(jié)疾病，例如腫瘤、感染、外傷者；③合并嚴(yán)重的心、腦、腎等嚴(yán)重疾病者；④治療部位有皮膚破損、感染等情況者；⑤不能接受溫針灸、湯藥口服及中藥外敷等治療方式者；⑥近期參加其他臨床實驗者；⑦孕婦及哺乳期間的婦女；⑧依從性差、不能按時遵循醫(yī)囑者。

1.4一般資料 選擇2018年11月—2019年11月黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨傷科治療的寒濕痹阻型膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者60例，按照隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為治療組和對照組，每組各30例。治療組中男10例，女20例；年齡45～65(55.3±4.6)歲；病程3～10(5.15±1.52)年；單側(cè)發(fā)病11例，雙側(cè)發(fā)病19例；X射線分級Ⅰ級10例，Ⅱ級13例，Ⅲ級7例。對照組中男12例，女18例；年齡46～65(54.4±4.0)歲；病程3～10(4.92±1.49)年；單側(cè)發(fā)病13例，雙側(cè)發(fā)病17例；X射線分級Ⅰ級9例，Ⅱ級11例，Ⅲ級10例。2組的性別、年齡、病程、發(fā)病部位、X射線分級等一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。本研究符合《赫爾辛基宣言》倫理學(xué)要求。

1.5治療方法 對照組給予塞來昔布膠囊(輝瑞制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字J20140072，規(guī)格:0.2 g/粒)口服，0.2 g/次，每日3次，飯后20 min口服，同時注意鍛煉、控制體質(zhì)量、注意保暖等，連續(xù)治療8周。治療組在對照組治療基礎(chǔ)上給予溫針灸聯(lián)合羌防袪痹湯治療8周。溫針灸治療選穴：血海、梁丘、內(nèi)膝眼、外膝眼、陽陵泉、陰陵泉、足三里。操作：患者選擇合適體位，采用75%的酒精對操作者手部、針刺部位及針具進(jìn)行消毒，針具選擇0.25 mm×40 mm安迪牌一次性無菌針灸針(貴州安迪藥械有限公司，注冊證號：黔械注準(zhǔn)20181227011)，根據(jù)患者實際情況對患側(cè)所選穴位進(jìn)行針刺；針刺得氣20 min后，將艾條[北京同仁堂(亳州)飲片有限責(zé)任公司，生產(chǎn)批號：皖20100242]切成2 cm左右的艾柱，分別置于患側(cè)血海、梁丘、內(nèi)膝眼、外膝眼、陽陵泉、陰陵泉、足三里的針柄上并點燃；為了預(yù)防燙傷，準(zhǔn)備硬紙板墊于患者溫針灸穴位下方，燃盡后及時更換，共燃2柱，溫針灸每日1次，治療6 d休息1 d。羌防袪痹湯方藥組成：羌活30 g、防風(fēng)30 g、當(dāng)歸20 g、赤芍20 g、姜黃20 g、蘇木20 g、桂枝15 g、川牛膝15 g、杜仲15 g、炙甘草10 g，中藥湯劑由我院煎藥室統(tǒng)一煎煮，每日1劑，分早晚溫服。

1.6觀察指標(biāo) ①相關(guān)安全性指標(biāo)：治療前后檢測2組患者肝功能[谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)、堿性磷酸酶(AKP)]、腎功能[肌酐(Cr)、尿素氮(BUN)]指標(biāo)變化。②中醫(yī)癥狀評分：根據(jù)主癥關(guān)節(jié)疼痛重著，遇冷加劇，得溫則減的無、輕、中、重程度分別記作0，2，4，6分 ；次癥腰身重痛的無、輕、中、重程度分別記作0，1，2，3分。③膝部關(guān)節(jié)疼痛程度：采用視覺模擬評分量表(VAS)評定膝部疼痛程度，0分為無痛，10分為劇痛，0～10之間代表不同程度疼痛，疼痛程度與分?jǐn)?shù)呈正相關(guān)。④膝關(guān)節(jié)功能：采用Lysholm 膝關(guān)節(jié)功能評分量表評價膝關(guān)節(jié)功能，包括8個方面，共計100分，其中跛行、下蹲、支撐，最高分別計5分，腫脹、上樓梯最高分別計10分，交鎖最高計15分，疼痛、穩(wěn)定性最高計25分，分?jǐn)?shù)越高膝關(guān)節(jié)功能越好。⑤中醫(yī)證候臨床療效：參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》(2002年版)制定療效評定標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)中醫(yī)癥狀積分減少的百分比情況分為4個等級。臨床控制：治療后中醫(yī)癥狀積分減少≥90%；顯效：治療后中醫(yī)癥狀積分減少≥70%，<90%；有效：治療后中醫(yī)癥狀積分減少≥30%，<70%；無效：治療后中醫(yī)癥狀積分減少<30%。療效指數(shù)=(治療前積分-治療后積分/治療前積分)×100%。

2 結(jié) 果

2.12組治療前后相關(guān)安全性指標(biāo)比較 2組治療前后肝功能、腎功能指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。見表1。

表1 2組寒濕痹阻型膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者治療前后肝功能、腎功能指標(biāo)比較

2.22組治療前后中醫(yī)癥狀積分比較 2組治療前中醫(yī)癥狀各項積分及總積分相比差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)；2組治療后中醫(yī)癥狀各項積分及總積分均較治療前明顯下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)；治療后治療組的中醫(yī)癥狀各項積分及總積分均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)。見表2。

表2 2組寒濕痹阻型膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者治療前后中醫(yī)癥狀積分比較分)

2.32組治療前后VAS和Lysholm膝關(guān)節(jié)功能積分比較 2組治療前VAS積分及Lysholm膝關(guān)節(jié)功能積分相比差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)；2組治療后VAS積分均較治療前明顯下降，Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評分較治療前明顯升高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)；治療后治療組的VAS積分及Lysholm膝關(guān)節(jié)功能積分改善程度均明顯優(yōu)于西藥組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)。見表3。

表3 2組寒濕痹阻型膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者治療前后VAS、Lysholm膝關(guān)節(jié)功能積分比較分)

2.42組臨床療效比較 治療組總有效率為90.0%，對照組總有效率為73.3%，治療組臨床療效明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

3 討 論

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)病的中醫(yī)病機(jī)總屬本虛標(biāo)實，本虛者以肝腎虧虛為主，標(biāo)實者與寒邪、濕邪、血瘀等密切相連。肝腎同源，肝藏血主筋，腎主骨生髓，是膝關(guān)節(jié)功能正常發(fā)揮的基礎(chǔ)，若肝腎虧虛則容易出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)疼痛、腰身重痛，正如《張氏醫(yī)通》曰：“膝為筋之府，膝痛無有不因肝腎虛者?！焙疂駜尚肮矠殛幮埃髂郎?，且最易侵犯人體經(jīng)絡(luò)；濕邪重著黏滯，易使病情纏綿不愈，寒濕兩邪侵襲膝關(guān)節(jié)，則會使膝關(guān)節(jié)經(jīng)絡(luò)受阻、氣血不通，日久成瘀而出現(xiàn)疼痛、腫脹、甚至變形等。另外風(fēng)為百病之長，風(fēng)邪常合寒濕共同侵犯膝關(guān)節(jié)。本虛與標(biāo)實相互影響，肝腎虧虛則難以養(yǎng)骨生髓主筋，寒濕之邪乘正虛而入出現(xiàn)骨質(zhì)增大變硬；寒濕之邪易致氣滯血瘀，久則肝腎虧虛，氣血失和而出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)痛、腫、活動不利等癥狀[6]。對于膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的中醫(yī)分型，中華中醫(yī)藥學(xué)會分為寒濕痹阻證、濕熱痹阻證、氣滯血瘀證、肝腎虧虛證、氣血虛弱證5種證型，其中寒濕痹阻證較為多見[7]。對于寒濕痹阻證的膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎臨床上常采用祛風(fēng)散寒除濕、活血化瘀通絡(luò)、溫陽補益肝腎為治療原則。

表4 2組寒濕痹阻型膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者治療8周后臨床療效比較

溫針灸是針刺結(jié)合艾灸的一種治療方法，通過針刺、艾灸對穴位的雙重刺激以達(dá)到治療疾病的目的，特別適合寒邪、濕邪等引起的疾病[8-9]。研究表明，溫針灸治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎具有活血化瘀通絡(luò)、溫經(jīng)散寒止痛等作用，還具有鎮(zhèn)痛、改善循環(huán)、調(diào)控炎癥因子表達(dá)、促進(jìn)軟骨細(xì)胞恢復(fù)等作用，不僅可以改善膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎臨床癥狀，還可改善相關(guān)病理因素[10-11]。血海為脾經(jīng)之要穴，主血病，具有活血化瘀、通絡(luò)止痛之功，擅長治療膝關(guān)節(jié)疾病，《會元針灸學(xué)》將該穴治療“膝腫，足麻木”。梁丘為胃經(jīng)郗穴，是氣血深聚之處，具有活絡(luò)通經(jīng)之功，可主腰膝疼痛，《針灸大成》曰其可“主膝腳腰痛，冷痹不仁”，且臨床上常與血海相互為用。膝眼為經(jīng)外奇穴，位于膝關(guān)節(jié)局部(屈膝時在髕韌帶兩側(cè)凹陷處)，分為內(nèi)、外側(cè)膝眼兩穴，具有調(diào)節(jié)膝關(guān)節(jié)周圍血液運行等作用，主治膝病，正如《圣惠方》中所描述“膝眼，主治膝冷，疼痛不已”。研究表明，通過對膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎兔予以電針膝眼穴治療后發(fā)現(xiàn)可以分別上調(diào)Bcl-2和下調(diào)Rho A、Rock等關(guān)鍵基因、蛋白的表達(dá)水平，以減輕膝骨性關(guān)節(jié)炎的軟骨損害程度，延緩關(guān)節(jié)軟骨退變[12]。陽陵泉為膽經(jīng)之合穴，為筋之所會，主膝腫痛，與《玉龍賦》中記載“陽陵除膝腫之難熬”不謀而合。陰陵泉為脾經(jīng)之合穴，具有健脾除濕之功，同時又位于膝關(guān)節(jié)周圍，因此可通膝部周圍之氣血，止膝部之疼痛，《會元針灸學(xué)》中載：“陰陵泉……升任宗筋。”陰陵泉、陽陵泉臨床上常相互為用，對陽陵泉、陰陵泉進(jìn)行透刺可以降低膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者的WOMAC積分，改善膝關(guān)節(jié)疼痛、僵硬等癥狀，提高膝關(guān)節(jié)功能[13]。足三里為胃經(jīng)之合穴，又為人體保健之要穴，且胃經(jīng)與膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病密切?！鹅`樞·經(jīng)脈》中記載：“足陽明也，是主血所生病者膝髕腫痛。”《針灸甲乙針》又載：“膝痿寒，三里主之?！眲游飳嶒灡砻鳎瑢顷P(guān)節(jié)炎大鼠足三里等穴位給予溫針灸治療，可以調(diào)節(jié)Clock、Bmal1蛋白表達(dá)，從而調(diào)節(jié)軟骨細(xì)胞生物鐘，抑制軟骨破壞，改善實驗鼠膝關(guān)節(jié)退變[14]。故本次選取血海、梁丘、內(nèi)膝眼、外膝眼、陽陵泉、陰陵泉、足三里等穴位共達(dá)活血祛瘀通絡(luò)、除濕散寒止痛等作用。

羌防袪痹湯是臨床中的經(jīng)驗方，此方以《醫(yī)學(xué)心悟》中的蠲痹湯為基礎(chǔ)方進(jìn)行加減，以祛風(fēng)散寒除濕、活血化瘀通絡(luò)、溫陽補益肝腎為組方原則。動物實驗表明，蠲痹湯可改善膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎實驗兔的CTX-Ⅱ、OC、COMP等指標(biāo)，抑制軟骨基質(zhì)降解，促進(jìn)軟骨細(xì)胞修復(fù)，延緩膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的病情發(fā)展[15]。全方重用羌活、防風(fēng)為君藥以祛風(fēng)散寒除濕，羌活性溫味辛苦，有祛風(fēng)勝濕、散寒止痛之功，主風(fēng)寒濕痹，骨節(jié)酸疼，《本草品匯精要》中載羌活可“主遍身百節(jié)疼痛……除新舊風(fēng)濕”。藥理研究表明，羌活具有抗炎鎮(zhèn)痛等作用，可以減輕和延緩關(guān)節(jié)軟骨的損傷程度，減少炎性物質(zhì)滲出[16]。防風(fēng)性微溫味味辛甘，具有祛風(fēng)勝濕止痛之功，主治風(fēng)濕痹痛，《本草綱目》載其可以“三十六般風(fēng)……經(jīng)絡(luò)留濕，一身骨節(jié)痛，除風(fēng)去濕仙藥”。藥理研究表明，防風(fēng)含有色原酮類、香豆素類等多種化學(xué)成分，具有抗炎鎮(zhèn)痛、提高免疫等作用[17]，可治療風(fēng)濕痹證。以當(dāng)歸、赤芍、姜黃、蘇木四藥為臣藥，以活血化瘀通絡(luò)，當(dāng)歸性溫味辛甘，可補血活血止痛，主風(fēng)濕痹證，《本草正》曰：“當(dāng)歸……祛痛通便，利筋骨，治拘攣?！彼幚硌芯勘砻鳎?dāng)歸具有改善循環(huán)、抗炎鎮(zhèn)痛等作用，可以治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎等疾病[18]。赤芍性微寒味苦，可散瘀止痛，主痛癥，《神農(nóng)本草經(jīng)》載其可“芍藥……除血痹……止痛”?，F(xiàn)代藥理研究表明，赤芍含有芍藥苷等化學(xué)成分，可抑制β-蛋白2抗體的表達(dá)，同時還可下調(diào)cAMP-PKA信號，以抑制炎癥反應(yīng)，從而減少成纖維樣滑膜的增殖[19]。姜黃性溫味辛苦，可活血通經(jīng)止痛，主肢體疼痛，《醫(yī)林纂要》中載其可“治四肢之風(fēng)寒濕痹”。藥理研究表明[20]，姜黃含有多種化學(xué)成分，可通過降低炎性細(xì)胞因子的表達(dá)及分泌來調(diào)節(jié)多種炎癥信號通，其主要成分姜黃素可通過調(diào)節(jié)RANKL受體激活物，以減少炎性骨質(zhì)流失。蘇木性辛涼味甘咸，有活血祛瘀止痛之功，主跌打筋傷、瘀滯腫痛之癥，《海藥》中記載其可治“虛勞血癖氣壅滯……經(jīng)絡(luò)不通”。藥理研究表明，蘇木具有很好的抗炎作用，可通過降低膠原誘導(dǎo)關(guān)節(jié)炎(CIA)大鼠的IL-1、IL-6等炎性因子水平以改善CIA大鼠的軟骨情況[21]。以桂枝、懷牛膝、杜仲三藥為佐藥，以溫陽行氣、補益肝腎為主。桂枝性溫味辛甘，可溫陽散寒止痛，主寒凝血滯諸痛癥，《本草綱目》記載桂枝“治一切風(fēng)冷風(fēng)濕，骨節(jié)攣痛”。藥理研究表明，桂枝含有桂枝揮發(fā)油等主要化學(xué)成分，揮發(fā)油可以抑制Ana-1及PGE2，促進(jìn)Ana-1分泌，調(diào)節(jié)IL-1β、IL-6等以發(fā)揮抗炎，促進(jìn)軟骨增殖等作用[22]。懷牛膝性平味酸苦，可補肝腎、強(qiáng)筋骨，主肝腎虛、腰膝痛，《本草綱目》記載此藥“滋補之功，如牛之力”。藥理研究表明，懷牛膝可降低骨質(zhì)疏松大鼠血清ALP、Ca2+水平，提高血清中BGP及P水平，以改善骨質(zhì)疏松情況[23]。杜仲性溫味甘，具有補益肝腎、強(qiáng)筋壯骨之功，常與懷牛膝合用以治肝腎虧虛引起的腰膝疼痛，《神農(nóng)本草經(jīng)》曰其可“主腰脊痛、補中益精氣、堅筋骨”。藥理研究表明，杜仲可以平衡骨代謝，促進(jìn)骨細(xì)胞增殖，增強(qiáng)骨密度，保護(hù)軟骨，預(yù)防和治療骨性關(guān)節(jié)炎[24]。以甘草為使藥，甘草性平味甘，以調(diào)和諸藥、緩急止痛及健脾益氣?？v觀全方，層次分明，組方嚴(yán)謹(jǐn)，標(biāo)本兼治。羌活、防風(fēng)為君藥，以祛風(fēng)散寒除濕為主；當(dāng)歸、赤芍、姜黃、蘇木為臣藥，以活血化瘀為主，君臣結(jié)合以治其標(biāo)；桂枝、川牛膝、杜仲為佐藥，以溫陽行氣、補益肝腎為主，以求治本，炙甘草為使藥以調(diào)和諸藥。

肝功能、腎功能是評估藥物毒性的重要檢查指標(biāo)，本研究中2組患者治療前后肝功能(ALT、AST、AKP)、腎功能(BUN、Cr)指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，說明2組治療方式安全可靠、毒副作用小。治療組治療后中醫(yī)癥狀積分明顯低于對照組，中醫(yī)證候總有效率明顯高于對照組，這可能與溫針灸結(jié)合羌防袪痹湯可以活血祛瘀通絡(luò)、袪風(fēng)除濕散寒、溫陽補益肝腎有關(guān)，從而改善患者膝關(guān)節(jié)疼痛、腰身疼痛及舌脈情況。治療后治療組患者的VAS積分、Lysholm膝關(guān)節(jié)功能積分明顯優(yōu)于對照組，這可能與溫針灸結(jié)合羌防袪痹湯具有抗炎、鎮(zhèn)痛、改善循環(huán)、促進(jìn)軟骨細(xì)胞恢復(fù)等作用有關(guān)。

綜上所述，溫針灸結(jié)合羌防袪痹湯可以降低中醫(yī)證候積分，提高治療有效率，緩解膝關(guān)節(jié)疼痛，改善膝關(guān)節(jié)功能，且安全可靠，毒副作用低，值得臨床推廣。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。