袁 浪，王玉娣，黎青青，劉細(xì)霞(南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院兒科，南昌 330006)

嬰兒捂熱綜合征(IMS)是嬰兒因捂悶或保暖過(guò)度所致的以缺氧、發(fā)熱、大汗、脫水、抽搐、昏迷為主的臨床癥候群[1]。保暖過(guò)度及捂悶是IMS的致病因素,與嬰兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不完善、中樞神經(jīng)調(diào)節(jié)功能差、體表汗腺功能不成熟及不能掙脫捂熱有關(guān)[2]。該病在寒冷季節(jié)較常發(fā)生，多見(jiàn)于農(nóng)村和一歲以?xún)?nèi)的嬰兒，本病起病急驟，發(fā)展迅速，臨床常合并多臟器功能障礙(MODS)、彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)，病死率高，國(guó)內(nèi)綜合報(bào)道病死率達(dá)18.33%，即使存活者也可留下嚴(yán)重后遺癥[2]。鹽酸多巴胺是α、β鹽酸腎上腺素受體和鹽酸多巴胺受體激動(dòng)劑，具有改善周?chē)貉h(huán)，加強(qiáng)心肌收縮力，升血壓的作用，是抗休克治療的常用藥物[3]。但鹽酸多巴胺在靜脈輸注過(guò)程中若發(fā)生外滲，對(duì)患兒會(huì)造成不同程度的組織損傷，滲出部位周?chē)M織可出現(xiàn)紅腫、青紫、疼痛甚至壞死，影響患兒預(yù)后，同時(shí)易引起醫(yī)療糾紛。南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院兒科2020年1月22日收入1例捂熱綜合征嬰兒，在治療過(guò)程中發(fā)生鹽酸多巴胺外滲引起組織壞死，現(xiàn)將其治療護(hù)理報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

患兒男，3個(gè)月19 d，因衣被包裹過(guò)多出現(xiàn)發(fā)熱(體溫未測(cè))、反應(yīng)差、不哭、顏面口唇青紫，在下級(jí)醫(yī)院治療5 d后未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)，在器官插管復(fù)蘇球囊加壓給氧下轉(zhuǎn)至南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院。查體：入院時(shí)神志呈昏迷狀態(tài)，自主呼吸弱，面色蒼白，全身可見(jiàn)多處瘀斑，眼球可見(jiàn)出血點(diǎn)，瞳孔等大等圓，對(duì)光反射遲鈍，四肢肌力及肌張力低；實(shí)驗(yàn)室檢查：凝血五項(xiàng)：凝血酶原時(shí)間25.3 s，凝血酶原時(shí)間活動(dòng)度94.2%，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率2.22，活化部分凝血活酶時(shí)間62.3 s，纖維蛋白原1.12 g·L-1，凝血酶時(shí)間25.7 s，D-二聚體5.6 mg·L-1；丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶106 U·L-1，肌酸激酶同工酶635 U·L-1。診斷為“捂熱綜合征、肺出血、MODS、DIC、貧血”。

1.2 治療與結(jié)果

患兒入院后行重癥監(jiān)護(hù)，予呼吸機(jī)輔助通氣，美羅培南聯(lián)合萬(wàn)古霉素抗感染，馬來(lái)酸咪達(dá)唑侖片鎮(zhèn)靜，甘如醇脫水，營(yíng)養(yǎng)心肌、護(hù)肝、補(bǔ)液支持治療。入院第1天行氣管導(dǎo)管內(nèi)吸痰吸出血性液體，有尿潴留，完善輸血前七項(xiàng)(乙肝五項(xiàng)、梅毒、艾滋、丙肝、血型、肝功能、血常規(guī))，輸注同型異體新鮮冰凍血漿補(bǔ)充全部凝血因子。入院第2天患兒在呼吸機(jī)輔助通氣下突發(fā)心率下降至59 次·min-1，血氧飽和度95%，血壓115/75 mmHg，患兒反應(yīng)差，雙眼凝視，四肢抽搐，四肢肌張力增高，立即靜脈推注1:10 000鹽酸腎上腺素、苯巴比妥鈉，暫停靜脈泵入鹽酸多巴胺。入院第3天患兒體溫不升，肛溫35.8 ℃，持續(xù)泵入鹽酸多巴胺及多巴酚丁胺下心率波動(dòng)在58～70 次·min-1，反應(yīng)極差，持續(xù)泵入鹽酸腎上腺素改善心率，輸注血小板、血漿、去白細(xì)胞懸浮紅細(xì)胞糾正貧血及凝血功能障礙。入院第6天患兒四肢呈凹陷性水腫，雙下肢為甚，出血量明顯減少，且感染重，考慮毛細(xì)血管滲漏綜合征，予低分子右旋糖酐、血漿補(bǔ)充膠體滲透壓，并予呋塞米利尿，地塞米松抗炎，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)水腫及出入量情況?；純喝朐旱?天四肢凹陷性水腫減輕，復(fù)查血?dú)庀抡{(diào)呼吸機(jī)參數(shù)。入院第11天患兒自主呼吸良好，撤離呼吸機(jī)改為低流量給氧。入院第16天患兒吸吮力好，停鼻飼予完全經(jīng)口喂養(yǎng)。入院第17天轉(zhuǎn)至普通病房繼續(xù)治療。入院第20天患兒情況良好，轉(zhuǎn)至康復(fù)科繼續(xù)康復(fù)治療，壞死處皮膚已由新生肉芽組織替代。

2 護(hù)理

2.1 常規(guī)護(hù)理

確診后立即松解包被，室溫調(diào)至26 ℃，給患兒行溫水擦浴進(jìn)行物理降溫，禁用乙醇擦浴，以免因體溫驟降引起體溫不升，為患兒更換干燥衣物，減少蓋被。立即給與持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，接通呼吸機(jī)輔助呼吸。根據(jù)患兒血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。建立靜脈通道，快速補(bǔ)充1/3～1/2張含鈉液及堿性液體，糾正脫水及酸中毒。密切觀察患兒抽搐頻次及抽搐時(shí)狀態(tài)，及時(shí)應(yīng)用解痙藥物，防止腦組織缺氧。密切監(jiān)測(cè)患兒心率及血壓變化，遵醫(yī)囑及時(shí)應(yīng)用改善心率藥物?；純喝朐旱?天低體溫，調(diào)節(jié)室溫至適宜溫度，適當(dāng)為患兒增添衣物，禁用熱水袋保暖，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)體溫變化。

2.2 降低腦組織損傷護(hù)理

遵醫(yī)囑應(yīng)用20%甘露醇、呋塞米、激素降低顱內(nèi)壓?；純焊邿釙r(shí)應(yīng)用冰帽降低頭部溫度，減少腦細(xì)胞的氧消耗。患兒病情穩(wěn)定后由醫(yī)護(hù)人員陪同進(jìn)行高壓氧治療，盡早行高壓氧治療能迅速糾正缺氧，有助于多臟器功能，尤其是腦組織功能的恢復(fù)。

2.3 壞死處皮膚護(hù)理

患兒持續(xù)泵入鹽酸多巴胺后第2天，患兒左上肢穿刺處上方皮膚呈紅紫色，面積5 cm×8 cm。立即停止輸液，改用其他靜脈通道，用5 mL無(wú)菌注射器將留置針內(nèi)殘余液體抽出后拔除留置針，外滲處皮膚給予50%硫酸鎂浸濕紗布覆蓋[4]，覆蓋面積大于外滲面積，紗布干燥后及時(shí)更換，以保證持續(xù)濕敷，并用軟枕將患兒左上肢墊高。Mg2+可以舒張外滲區(qū)域的皮下血管，不但有利于恢復(fù)血供，還可以抑制末梢釋放乙酰膽堿，阻斷沖動(dòng)的傳導(dǎo)，緩解局部疼痛[5]。外滲后第2天患處皮膚出現(xiàn)水泡并破潰，停用硫酸鎂濕敷，改用生理鹽水清洗傷口，將壞死組織清理干凈后用2 mL·h-1的氧氣將患處吹干后重組人表皮生長(zhǎng)因子涂抹于患處，并用紗布包裹，Bid。氧氣能保持創(chuàng)面干燥，利于創(chuàng)面愈合。重組人表皮生長(zhǎng)因子可與細(xì)胞表面特異受體相結(jié)合，激活膜受體細(xì)胞內(nèi)段酪氨酸蛋白激酶磷酸化，從而導(dǎo)致蛋白G和磷酸酯酶C激活等一系列生化反應(yīng)，通過(guò)增加DNA合成和細(xì)胞增殖來(lái)促進(jìn)創(chuàng)面愈合[6-7]?；純恨D(zhuǎn)入康復(fù)科時(shí)創(chuàng)面已長(zhǎng)出新生肉芽組織，繼續(xù)使用重組人表皮生長(zhǎng)因子外涂，并囑患兒家屬注意患處皮膚護(hù)理，保持清潔干燥，避免摩擦。

2.4 患兒家屬心理護(hù)理

發(fā)生藥物外滲后及時(shí)向患兒家屬做好解釋工作，及時(shí)對(duì)癥處理，使患兒家屬能夠理解并主動(dòng)配合護(hù)理操作。在后續(xù)輸液過(guò)程中護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)巡視，穿刺時(shí)選擇粗直彈性好的血管，避開(kāi)關(guān)節(jié)處[8]，若靜脈條件極差，應(yīng)盡量選擇使用經(jīng)外周中心靜脈導(dǎo)管?；純恨D(zhuǎn)入普通病房后若輸入特殊藥物前要向患兒家屬詳細(xì)介紹藥物使用目的及注意事項(xiàng)，應(yīng)教會(huì)家屬輸液肢體保護(hù)的相關(guān)措施。

3 小結(jié)

嬰兒捂熱綜合征易并發(fā)MODS、DIC，病死率高，在救治過(guò)程中常用鹽酸多巴胺、鹽酸腎上腺素等血管活性藥物，常合并甘露醇等高滲藥物降低顱內(nèi)壓。由于藥物濃度高及藥物本身的理化因素對(duì)細(xì)胞代謝功能的影響，這些藥物一旦發(fā)生外滲極易造成周?chē)つw及組織壞死[9]。且捂熱綜合征患兒四肢發(fā)紺，藥物發(fā)生外滲后不易觀察，可能導(dǎo)致醫(yī)護(hù)人員不能及時(shí)處理。本科根據(jù)疾病特點(diǎn)密切監(jiān)測(cè)生命體征，予呼吸機(jī)輔助通氣，血管活性藥物維持血壓，美羅培南聯(lián)合萬(wàn)古霉素抗感染，馬來(lái)酸咪達(dá)唑侖片鎮(zhèn)靜，甘露醇脫水，營(yíng)養(yǎng)心肌、護(hù)肝、補(bǔ)液支持治療，對(duì)藥物外滲處的皮膚制定個(gè)性化的護(hù)理措施。經(jīng)過(guò)精心的治療和護(hù)理，患兒轉(zhuǎn)入康復(fù)科時(shí)病情已經(jīng)穩(wěn)定并好轉(zhuǎn)，外滲處壞死皮膚已被新生肉芽組織替代。對(duì)患兒進(jìn)行隨訪(fǎng)，患兒由康復(fù)科出院時(shí)痊愈，無(wú)并發(fā)癥發(fā)生，且患處皮膚已愈合。