胡 璇，李 彤，王玉珊，麻愛娣，劉元元，張嶺漪

1.蘭州大學(xué)，甘肅 蘭州 730000；2.蘭州大學(xué)第二醫(yī)院肝病科

慢性乙型肝炎(chronic hepatitis B, CHB)是全球，也是我國嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題之一。據(jù)世界衛(wèi)生組織估計，全球約有2.57億乙型肝炎病毒(hepatitis B virus，HBV)感染者，而我國約有8 600萬慢性HBV感染者，占全球1/3；約2 800萬CHB患者需要抗病毒治療；每年約有40萬人死于HBV相關(guān)的并發(fā)癥，包括肝硬化和肝細(xì)胞癌(hepatocellular carcinoma, HCC)，占全球50%以上[1-2]。因此，對于HBV的預(yù)防及CHB患者有效的抗病毒治療仍然是未來臨床工作的重點。目前臨床上主要根據(jù)患者血清HBV DNA水平、血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(alanine aminotransferase，ALT)水平和肝臟疾病的嚴(yán)重程度來決定是否開始進(jìn)行抗病毒治療，及時有效地抗病毒治療不僅能控制患者的臨床癥狀[3]，還能最大程度地減輕肝細(xì)胞的炎癥及肝纖維化狀態(tài)，延緩肝硬化、肝衰竭及HCC等終末期肝病的發(fā)生。

目前，對于CHB患者的抗病毒治療主要包括單獨或序貫使用干擾素(interferons，IFN)以及口服核苷(酸)類似物(nucleoside analogues，NAs)，但上述藥物治療CHB的機(jī)制大不相同。IFN主要通過細(xì)胞毒性T細(xì)胞促進(jìn)感染的肝細(xì)胞釋放細(xì)胞因子來抑制HBV的復(fù)制，其主要作用是免疫調(diào)節(jié)，直接抗病毒作用較弱[4]。據(jù)報道，僅有25%的CHB患者在使用聚乙二醇IFN(polyethylene interferons，peg-IFN)治療48周后病毒能夠被抑制[5]，而且部分患者在使用IFN治療過程中會出現(xiàn)不同程度的不良反應(yīng)。近期我國一項關(guān)于IFN在成人及兒童治療中不良反應(yīng)的研究結(jié)果顯示，使用IFN治療過程中患者會出現(xiàn)發(fā)熱、關(guān)節(jié)肌肉疼痛、惡心、嘔吐等流感樣癥狀，其中發(fā)熱是IFN使用過程中最常見的不良反應(yīng)[6]。另外，部分CHB患者在使用IFN過程中會出現(xiàn)外周血細(xì)胞減少、精神異常等不良反應(yīng)[3]。因此，臨床上部分患者因無法耐受IFN相關(guān)的不良反應(yīng)而停用IFN治療。NAs通過競爭性結(jié)合HBV DNA聚合酶作用位點來抑制病毒復(fù)制，與IFN相比，其抑制病毒復(fù)制能力更為顯著，出現(xiàn)骨髓抑制、流感樣綜合征等不良反應(yīng)的幾率較小；但部分研究結(jié)果表明，長期使用NAs治療的患者可能會出現(xiàn)病毒株耐藥以及骨骼、腎臟功能損傷。在Udompap等進(jìn)行的一項回顧性隊列研究中，共納入815例接受不同NAs治療的CHB患者，包括恩替卡韋(n=207)、富馬酸替諾福韋酯(Tenofovir disoproxil fumarate, TDF)(n=191)、阿德福韋酯(n=46)、無治療(n=371)；觀察發(fā)現(xiàn)隨著治療時間的延長，所有患者均出現(xiàn)腎功能下降，但NAs治療組下降幅度明顯高于無治療組，其中阿德福韋酯對腎小球濾過率(estimated glomerular filtration rate，eGFR)的影響最大[7]。同時，兩個為期96周的大型Ⅲ期臨床試驗Study108和Study110結(jié)果也顯示，長期使用TDF治療會出現(xiàn)不同程度的骨質(zhì)丟失，其中腰椎及骶骨骨質(zhì)丟失較為顯著[8]。因此，對于年齡較大、具有腎功能損傷高危因素、骨代謝不全的CHB患者來說，我們需要選擇更加安全、有效的抗病毒藥物。

丙酚替諾福韋(Tenofovir alafenamide, TAF)是一種新的治療慢性HBV感染的藥物，2018年11月經(jīng)中國食品藥品監(jiān)督局批準(zhǔn)后在中國上市。國內(nèi)外多項研究[8-10]結(jié)果證實，與TDF相比，TAF具有更高的肝臟靶向性、更高的血漿穩(wěn)定性以及更高的安全性。我國《慢性乙型肝炎防治指南(2019年版)》也將TAF列為CHB患者的一線抗病毒治療藥物[11]。本文主要概述TAF的藥代動力學(xué)、抗病毒療效、耐藥性、骨腎安全性、對HBV相關(guān)肝臟并發(fā)癥發(fā)生率及脂質(zhì)代謝影響的最新研究進(jìn)展。

1 TAF的藥代動力學(xué)

TAF是一種新的替諾福韋(Tenofovir，TFV)前體藥物，經(jīng)Pro Tide技術(shù)修飾，引入磷酰胺前體遮蔽性極性基團(tuán)，降低分子極性，提高親脂性，提高血漿穩(wěn)定性，進(jìn)入血液后可通過被動轉(zhuǎn)運或通過有機(jī)陰離子轉(zhuǎn)運多肽1B1和1B3(the organic anion-transporting polypeptides 1B1 and 1B3，OATP1B1 and OATP1B3)進(jìn)入肝細(xì)胞，預(yù)磷酸化處理使TAF進(jìn)入靶細(xì)胞后快速活化成具有生物活性的TFV，即替諾福韋二磷酸(TFV-DP)，TFV-DP是HBV的替代底物，可嵌入HBV DNA逆錄酶抑制病毒的復(fù)制。另外，TAF的半衰期長，約為TDF的75倍，血漿穩(wěn)定性更高，藥物劑量僅為TDF的1/10，僅在細(xì)胞內(nèi)水解為TFV，外周血TFV暴露率明顯降低，使TAF在外周血中的暴露率降低，可為肝臟提供更多TFV-DP[9-10]。Murakami等分別用5 μm TFV、TDF及TAF對原代人肝細(xì)胞進(jìn)行連續(xù)24 h孵育并測定細(xì)胞內(nèi)TFV-DP含量，經(jīng)過多個時間位點的測定，發(fā)現(xiàn)經(jīng)TAF孵化的肝細(xì)胞內(nèi)TFV-DP含量在24 h內(nèi)持續(xù)升高，分別是TFV組和TDF組的120倍和5倍[12]。在Agarwal等進(jìn)行的一項多中心隊列研究中，非肝硬化初治CHB患者隨機(jī)服用8、25、40、120 mg TAF和300 mg TDF進(jìn)行抗病毒治療，觀察28 d后發(fā)現(xiàn)，服用25 mg TAF治療的CHB患者其血清HBV DNA平均變化水平與服用300 mg TDF治療的CHB患者相似[13]，以上結(jié)果證實TAF具有更高的肝臟靶向性，25 mg TAF即可最大限度地抑制病毒復(fù)制。

2 抗病毒療效

2.1 TAF在初治CHB患者中的應(yīng)用Study110和Study108是吉利德公司開展的兩項關(guān)于TAF全球多中心、隨機(jī)、雙盲、隨機(jī)對照的Ⅲ期臨床試驗，共納入了1 298例CHB患者，其中HBeAg陽性873例，HBeAg陰性425例，以2∶1的比例隨機(jī)分入25 mg TAF組和300 mg TDF組，將血清HBV-DNA <29 IU/ml、ALT復(fù)常、HBsAg的丟失率作為評價抗病毒療效的指標(biāo)，將eGFR的變化值及骨密度值作為安全性的評估指標(biāo)。經(jīng)過為期96周的跟蹤隨訪發(fā)現(xiàn)，HBsAg(+)CHB患者和(或)HBeAg(-)CHB患者接受TAF或TDF抗病毒治療期間血清HBV DNA變化水平相似，但接受TAF治療的CHB患者ALT復(fù)常率明顯高于TDF[8]。相較于有嚴(yán)格納入標(biāo)準(zhǔn)的隨機(jī)對照研究，TAF在真實世界中治療慢性HBV感染的療效和安全性數(shù)據(jù)也受到研究人員廣泛關(guān)注。Kaneko等進(jìn)行的一項單中心橫斷面研究共納入了184例CHB患者(TAF=67,TDF=117)，通過分析不同時間點入組患者血清病毒學(xué)指標(biāo)、肝臟和腎臟生化指標(biāo)發(fā)現(xiàn)，初次接受TDF和TAF抗病毒治療的CHB患者血清HBV DNA和HBsAg變化水平相似，接受TDF治療期間出現(xiàn)eGFR下降的經(jīng)治CHB患者在換為TAF治療后eGFR得到明顯改善[14]。

2.2 TAF在特殊人群中的應(yīng)用母嬰垂直傳播是我國HBV傳播的主要方式，HBV疫苗和HBIG的廣泛應(yīng)用使新生兒感染HBV的幾率顯著降低，但HBsAg(+)、病毒載量高的孕婦仍有可能出現(xiàn)阻斷失敗的情況，因此，我國《慢性乙型肝炎防治指南(2019年版)》推薦對于合并慢性HBV感染的孕婦可采用口服抗病毒藥物治療。目前推薦用于妊娠期抗病毒治療的藥物主要有拉米夫定和TDF，拉米夫定因耐藥率高已退出主流抗病毒藥物。Wang等發(fā)現(xiàn)，合并慢性HBV感染的孕婦在妊娠28周或33周接受TDF抗病毒治療可減少HBV的垂直傳播，且母親和嬰兒均無不良反應(yīng)出現(xiàn)[15]。TAF與TDF同為TFV前體藥物，在肝內(nèi)發(fā)揮抗病毒作用的活性形式一致，在前期動物實驗中并未觀察到實驗動物存在出生缺陷[16]，因此，田文悅等進(jìn)行了一項單中心、前瞻性研究，共納入53例合并HBV感染的孕婦，分為A組(n=12)、B組(n=14)、C組(n=27)，A組和C組分別接受TAF或TDF治療至分娩前，B組接受TDF治療4周后因出現(xiàn)尿β2微球蛋白異常換用TAF治療至分娩前，分娩前，TAF組(A+B組)HBV DNA為(4.13±0.87)log10 IU/ml，C組HBV DNA為(4.01±0.95)log10 IU/ml，組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=0.46，P=0.65)，分娩前，三組患者尿β2微球蛋白分別是(0.21±0.08)mg/L、(2.87±2.81)mg/L和(1.64±1.99)mg/L，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F=5.573，P=0.007)，B組患者尿β2微球蛋白較第4周降低，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=1.95，P=0.07)，C組有顯著性升高(t=-3.79，P=0.001)，治療結(jié)束未報告嬰兒存在出生缺陷。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，孕婦在妊娠中晚期應(yīng)用TAF 治療可有效降低HBV DNA，但抗病毒療效上并不優(yōu)于TDF，但TAF可改善孕婦的腎小管功能[17]。這是我國首個將TAF應(yīng)用于孕婦妊娠期抗病毒治療的臨床數(shù)據(jù)，但樣本量較小、觀察周期較短。未來需要更高質(zhì)量的臨床研究提供有關(guān)TAF治療特殊人群的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

3 耐藥性

HBV的基因組為不完全的環(huán)狀DNA，進(jìn)入肝細(xì)胞之后，病毒基因組的雙鏈DNA被補(bǔ)齊缺口，形成共價閉合環(huán)狀的cccDNA，cccDNA能夠長期穩(wěn)定存在于肝細(xì)胞中并為病毒復(fù)制提供模板，這正是CHB難以治愈的原因之一；另外，由于 DNA聚合酶及逆轉(zhuǎn)錄酶缺乏校對活性，長期服用NAs治療的患者容易出現(xiàn)HBV的耐藥變異，NAs也就無法發(fā)揮抗病毒作用[18]。Guo等一項回顧性研究分析了2009年至2016年我國華北地區(qū)NAs的耐藥性，入組的131 824例患者均接受一種或多種NAs(主要為拉米夫定、替比夫定、阿德福韋酯、恩替卡韋、TDF)的治療，其中12 515例患者接受了耐藥性檢測，4 491例患者血清中檢測到病毒基因突變，比率高達(dá)35.9%，研究者進(jìn)一步分析突變基因的位點，發(fā)現(xiàn)與拉米夫定和替比夫定基因突變相關(guān)L80M+M204I/Vhuo M204I 位點占主導(dǎo)地位，且與恩替卡韋相關(guān)的基因突變位點隨著抗病毒治療時間的延長而增加[19]。Park等從2例服用TDF抗病毒治療期間出現(xiàn)病毒學(xué)突破CHB患者體內(nèi)分離出HBV病毒株，通過基因測序發(fā)現(xiàn)，病毒株中存在5種突變：rtS106C[C]、rt126y[Y]、rtD134E[E]、rtM204I/V和rtL269I[I]，且新突變C、Y、E與TDF耐藥相關(guān)，4倍突變(CYEI)會增加抑制HBV DNA所需的TDF劑量，在IC50中是15.3倍，在IC90中是26.3倍[20]。普冬等通過分析昆明地區(qū)2 707例接受TDF抗病毒治療的CHB患者耐藥相關(guān)位點的突變情況發(fā)現(xiàn)，52例(1.92%)患者可檢測到病毒株耐藥相關(guān)位點的突變，其主要基因型為C型(占65.38%)，A194T、N236T、A181T/V為耐藥位點的主要類型，其中 A181T/V 位點單獨突變率最高(19.23%)，這是目前我國首次報道關(guān)于TDF耐藥基因位點的研究[21]。然而，在Cathcart 等進(jìn)行的96周隨機(jī)、雙盲Ⅲ期臨床研究中，研究者并未在服用TAF治療組的患者血清中檢測出與TAF相關(guān)的耐藥基因位點的出現(xiàn)[22]。目前，尚無研究對兩者耐藥性進(jìn)行比較，未來需要進(jìn)一步的研究。

4 骨腎安全性

TDF的血漿穩(wěn)定性差，進(jìn)入血漿后迅速被水解為生物利用度低的TFV，大量TFV積聚在近端腎小管并導(dǎo)致腎臟損傷，TAF引入的磷酰胺基團(tuán)可提高其血漿穩(wěn)定性和透膜性，外周血暴露的TFV減少，從而降低對骨腎的毒性。96周的Study108和Study110研究結(jié)果也證實，與TDF相比，TAF在骨骼和腎臟方面具有更高的安全性[8]。Ogawa等對313例既往接受恩替卡韋或其他NAs聯(lián)合治療2年以上的CHB患者換用TAF單藥治療的療效和安全性進(jìn)行了回顧性研究，分為恩替卡韋組(n=191)、其他NAs組(n=122)，再根據(jù)患者eGFR水平分為慢性腎臟疾病(chronic kidney disease,CKD)組[eGFR<60 ml/(min·1.73 m2)]和非CKD組[eGFR≥60 ml/(min·1.73 m2)]，治療48周后發(fā)現(xiàn)，從恩替卡韋換為TAF治療后,CKD組eGFR平均值略有升高[0.40 ml/(min·1.73 m2)]。在46例基線eGFR<60 ml/(min·1.73 m2)患者中有9例(19.6%)在治療48周測得eGFR≥60 ml/(min·1.73 m2)。作為腎臟安全性的一項指標(biāo)，CKD組和非CKD組換用TAF后血清磷出現(xiàn)輕度下降，低水平血清磷<2.5 mg/dl的患者比例略有增加，從2.6%(n=5)增加至4.2%(n=8)。從其他NAs換為TAF治療48周CHB患者腎臟功能同樣得到改善，且與非CKD組比，CKD組eGFR升高更為顯著[2.68 ml/(min·1.73 m2)vs-0.61 ml/(min·1.73 m2)，P<0.001],36例基線eGFR<60 ml/(min·1.73 m2)患者中有6例(16.7%)在48周測eGFR≥60 ml/(min·1.73 m2)，26例尿β2 MG/Cr≥300 mg/gcr的患者中，14例(53.8%)患者在第48周測β2 MG/Cr<300 mg/gcr，CKD組患者平均血清磷水平較基線顯著增加(2.80 mg/dlvs3.02 mg/dl，P<0.001)，低水平血清磷<2.5 mg/dl的患者比例從18.9%(n=23)下降到12.3%(n=15，P=0.15)，該研究結(jié)束時患者均未出現(xiàn)腎臟不良事件[23]。Notsumata等發(fā)現(xiàn)，經(jīng)恩替卡韋治療的CHB患者轉(zhuǎn)換為TAF后可進(jìn)一步改善腎臟功能，尿L-FABP水平可反映早期腎小管功能的恢復(fù)情況，并建議將尿L-FABP和血清FGF23的測定可用作觀測早期腎功能損傷的指標(biāo)[24]。Van Welzen等進(jìn)行的一項研究發(fā)現(xiàn)，接受TDF治療的HIV患者轉(zhuǎn)換為TAF治療后，患者血清中的25-(OH)3VitD3、Ca下降的同時出現(xiàn)甲狀旁腺激素下降，而且血清甲狀旁腺激素的下降水平呈劑量依賴性，研究者認(rèn)為患者換為TAF治療后出現(xiàn)腎臟功能改善的原因可能與甲狀旁腺激素代謝有關(guān)[25]，未來還需要更多的臨床數(shù)據(jù)來進(jìn)一步證實這一觀點。

5 對HBV相關(guān)肝臟并發(fā)癥發(fā)生率的影響

慢性HBV感染與肝硬化、HCC的發(fā)生密切相關(guān)，有效地抗病毒治療可以降低HBV相關(guān)肝臟并發(fā)癥的發(fā)生率，病毒載量低或獲得持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答的CHB患者發(fā)生HCC的風(fēng)險顯著降低[26-28]。既往研究結(jié)果表明，不同NAs在降低HCC發(fā)生率方面作用相似[29]，但近期韓國的一項全國性隊列研究結(jié)果引起肝病學(xué)術(shù)界的廣泛熱議，該項研究共納入24 156例CHB患者，發(fā)現(xiàn)接受TDF治療的CHB患者其HCC發(fā)生風(fēng)險比接受恩替卡韋治療降低38%[30]；我國香港大學(xué)瑪麗醫(yī)院近期完成的一項真實世界的研究結(jié)果也進(jìn)一步證實,長期接受TDF治療的CHB患者，HCC發(fā)生的風(fēng)險顯著降低[31]。那么TAF作為一種新的NAs對HCC發(fā)生風(fēng)險的影響又如何？近期由西京醫(yī)院和上海仁濟(jì)醫(yī)院發(fā)起的一項前瞻性研究預(yù)計納入100 000例CHB患者，通過建立仿真數(shù)據(jù)模型并分析現(xiàn)有的相關(guān)數(shù)據(jù)預(yù)測服用不同藥物(恩替卡韋、TDF、TAF)治療的CHB患者在5年肝臟相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率。該研究結(jié)果表明，經(jīng)過5年的治療，與恩替卡韋組和TDF組相比，TAF組顯著降低了肝臟相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率(例如肝硬化、失代償性肝硬化及肝惡性腫瘤等)，HCC的5年和10年發(fā)生率分別下降了27%、10%[32]。在2019年美國肝病學(xué)會上來自韓國蔚山醫(yī)院的Lim教授對于目前正在進(jìn)行的全球多中心Ⅲ期隊列研究進(jìn)行了簡單匯報，研究共納入了1 039例HBeAg陽性CHB患者和593例HBeAg陰性患者，按2∶1隨機(jī)分入25 mg TAF組(1 093例)和300 mg TDF組(539例)，每6個月通過超聲檢查評估1次肝臟狀態(tài)，隨訪4年后發(fā)現(xiàn)，TAF組CHB患者HCC的實際發(fā)生率顯著低于預(yù)測發(fā)生率，在研究結(jié)束時共觀察到21例HCC的發(fā)生，其中TAF組觀察到11例vs預(yù)測32例(P<0.001)，TDF組觀察到10例vs預(yù)測18例(P=0.058)，該結(jié)果證實TAF在降低HCC發(fā)生率上具有更大的優(yōu)勢[33]。

6 對脂質(zhì)代謝的影響

盡管絕大多數(shù)研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，使用TAF抗病毒治療可降低TFV對患者骨骼和腎臟的毒性，但研究已經(jīng)注意到接受抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療(ART)的HIV感染者的脂質(zhì)分布發(fā)生了變化。Kauppinen等進(jìn)行的一項回顧性研究共納入490例HIV陽性受試者，比較TDF轉(zhuǎn)換為TAF治療2個月后血脂濃度及其他實驗室指標(biāo)的變化，研究結(jié)果表明，轉(zhuǎn)換為TAF治療后患者總膽固醇和低密度脂蛋白的比例升高，總膽固醇與高密度脂蛋白之比增加；而國家膽固醇教育計劃成人治療小組Ⅲ(NCEP ATP Ⅲ)患者的最適低密度脂蛋白濃度比例由30.8%降至17.8%，血脂異?；蛑囟妊惓；颊弑壤?0.2%升至轉(zhuǎn)換后的50.3%[34]。該項研究結(jié)果提示，從TDF治療轉(zhuǎn)換為TAF治療可能會造成患者血清脂質(zhì)分布的惡化，這項研究結(jié)果可能會對CHB患者治療藥物的選擇具有一定臨床指導(dǎo)作用，但仍需要大量的研究數(shù)據(jù)來證實TAF對CHB患者血脂代謝的影響。

7 總結(jié)和展望

口服抗病毒藥物可有效地抑制肝細(xì)胞內(nèi)HBV DNA的復(fù)制，延緩肝臟炎癥的進(jìn)展，但不能徹底治愈CHB，因此，長期口服抗病毒藥物對腎臟和骨骼的安全性顯得尤為重要。TAF的成功問世對CHB患者治療藥物的選擇具有一定臨床指導(dǎo)作用，但仍需要大量的研究數(shù)據(jù)來證實TAF在真實世界中治療CHB患者的療效和安全性。我國《慢性乙型肝炎防治指南(2019年版)》推薦已經(jīng)接受TDF或阿德福韋酯抗病毒治療的患者發(fā)生腎臟或骨骼疾病或存在高危風(fēng)險時，建議改用恩替卡韋或TAF[9]。

目前大部分臨床數(shù)據(jù)主要集中報道了初治CHB患者服用TAF抗病毒治療的療效和安全性，關(guān)于經(jīng)治CHB患者或特殊人群(如多重耐藥的慢性HBV感染者、兒童或妊娠期的慢性HBV感染者)使用TAF抗病毒治療的療效和安全性還需要進(jìn)一步的研究。雖然與TDF相比，TAF的血漿穩(wěn)定性更高、骨腎安全性更高、肝臟靶向性更高，但我們?nèi)匀黄诖粩嘤行滤幬锏某霈F(xiàn)從而使CHB患者獲益。