姚 美，李澤遠(yuǎn)，陳世連，何松青

1 慢性乙型肝炎（CHB）概述

全球HBV感染者約3.5億，而我國(guó)HBV感染者約1億，屬于HBV高流行區(qū)[1]，其中25%的病毒攜帶者會(huì)逐漸發(fā)展為慢性肝臟疾病[2]。全球每年死于HBV感染所致的肝硬化、肝癌和肝衰竭者約有100萬(wàn)例[3]，其中我國(guó)每年死于CHB相關(guān)性肝病者有30萬(wàn)～50萬(wàn)[4]。由此可見(jiàn)，CHB的防治仍是我國(guó)需要重點(diǎn)重視的公共衛(wèi)生問(wèn)題[5]。由于目前無(wú)徹底治愈CHB的方法，患者發(fā)病后若治療不及時(shí)或治療方案針對(duì)性不足，病情會(huì)加重，其中15%～40%的CHB患者進(jìn)展為肝硬化、肝癌或肝衰竭，嚴(yán)重時(shí)威脅患者生命安全[6-9]。已有的研究指出：CHB患者疾病的加重和復(fù)發(fā)與其自身不健康的生活方式有關(guān)。不健康的生活方式可促進(jìn)肝纖維化的進(jìn)展，加速肝硬化的進(jìn)程，甚至導(dǎo)致肝細(xì)胞癌[10]。針對(duì)接受抗病毒治療的CHB患者，若缺少有效的健康管理，患者的治療效果無(wú)法得到較好保證[11-12]。

2 CHB健康管理概述

2020年中華人民共和國(guó)勞動(dòng)和社會(huì)保障部頒布的《健康管理師國(guó)家職業(yè)標(biāo)準(zhǔn)》對(duì)健康管理的定義為，對(duì)個(gè)體和群體健康進(jìn)行全面監(jiān)測(cè)、分析、評(píng)估，提供健康咨詢(xún)和指導(dǎo)，以及對(duì)健康危險(xiǎn)因素進(jìn)行干預(yù)的全過(guò)程。具體做法是，在對(duì)個(gè)人健康狀況進(jìn)行評(píng)價(jià)的基礎(chǔ)上，提供有針對(duì)性的健康管理計(jì)劃，并鼓勵(lì)和促使人們采取行動(dòng)來(lái)改善和維護(hù)自己的健康[13-14]。健康管理一般由三部分組成：收集服務(wù)對(duì)象的個(gè)人健康信息、健康評(píng)價(jià)以及健康干預(yù)[15-16]。

慢性乙肝的健康管理流程為：監(jiān)測(cè)、健康和危險(xiǎn)因素評(píng)估、健康指導(dǎo)和干預(yù)。監(jiān)測(cè)就是對(duì)慢性乙肝相關(guān)信息收集和管理，如利用健康調(diào)查表和臨床檢查方法結(jié)合全面收集慢性乙肝相關(guān)信息。健康和危險(xiǎn)因素評(píng)估主要是分析慢性乙肝患者的所有危險(xiǎn)因素，并利用風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具進(jìn)行危險(xiǎn)因素計(jì)算，在此基礎(chǔ)上對(duì)慢性乙肝患者個(gè)體及要干預(yù)的全體進(jìn)行分析，分析出可改變因素和不可改變因素以及健康干預(yù)可能會(huì)出現(xiàn)的各種障礙，以便后續(xù)進(jìn)行針對(duì)性解決。針對(duì)性的專(zhuān)業(yè)分析是為了對(duì)后續(xù)的健康指導(dǎo)和干預(yù)做計(jì)劃和準(zhǔn)備。健康指導(dǎo)主要是對(duì)慢性乙肝患者進(jìn)行跟蹤隨訪(fǎng)和健康教育，干預(yù)則是在原來(lái)危險(xiǎn)因素評(píng)估分析的基礎(chǔ)上進(jìn)行干預(yù)并對(duì)干預(yù)效果的評(píng)估。

3 國(guó)內(nèi)CHB健康管理的主要模式

3.1 個(gè)案管理模式

翁巧芬等[7]采用個(gè)案管理模式對(duì)CHB患者進(jìn)行健康管理。主要做法包括：①成立個(gè)案管理小組。小組成員包括副主任醫(yī)師1名，副主任護(hù)師（護(hù)士長(zhǎng)） 1名，主管護(hù)師2名，護(hù)師3名，護(hù)士4名。②制定專(zhuān)業(yè)化個(gè)案管理方案。采集患者信息，創(chuàng)建個(gè)人管理檔案，評(píng)估軀體疾病情況、服藥情況，明確患者對(duì)乙肝及用藥知識(shí)的了解，有針對(duì)性制定個(gè)案管理計(jì)劃。③實(shí)施管理計(jì)劃。首先，給予健康宣教。定期邀請(qǐng)專(zhuān)家舉辦抗病毒治療知識(shí)小講座，讓患者深刻認(rèn)識(shí)到抗病毒治療的重要性，并在講座中鼓勵(lì)患者提問(wèn)，給予患者飲食、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)，糾正患者錯(cuò)誤認(rèn)知，使其養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣。其次，給予個(gè)體化的心理疏導(dǎo)。再次，給予個(gè)體化用藥管理，設(shè)計(jì)服藥情況記錄本，記錄每天服藥時(shí)間、量，提醒患者按時(shí)服藥，不要漏服少服。④出院隨訪(fǎng)?；颊叱鲈汉?天內(nèi)電話(huà)回訪(fǎng)，半個(gè)月后詢(xún)問(wèn)患者是否按時(shí)按要求服藥,有無(wú)漏服少服；1個(gè)月后提醒患者來(lái)院復(fù)診?？共《境跗?，DNA未轉(zhuǎn)陰前建議患者每月復(fù)診一次；轉(zhuǎn)陰后病情穩(wěn)定者可視情況3個(gè)月復(fù)診，半年B超復(fù)查；口服拉米夫定或替比夫定者，提醒定期復(fù)診，以便觀察有無(wú)耐藥的發(fā)生，如有不適及時(shí)復(fù)診，3個(gè)月內(nèi)每月電話(huà)回訪(fǎng)，無(wú)特殊者以后每3個(gè)月回訪(fǎng)一次。強(qiáng)調(diào)復(fù)診時(shí)帶好服藥記錄本。付彩云[17]、陸秀琴等[8]、陳少平等[2]、王暉等[18]、許玲等[19]的研究中使用的方法與上述研究類(lèi)似。

3.2 新型健康教育模式

時(shí)艷麗等[20]采用新型健康教育模式對(duì)CHB患者進(jìn)行健康管理。研究干預(yù)主要內(nèi)容包括：①組建優(yōu)勢(shì)內(nèi)容遞增健康教育小組，組長(zhǎng)由護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任，組員7名，分別由3名醫(yī)生和4名護(hù)士組成。②患者住院后，醫(yī)師根據(jù)患者具體病情制定治療方案，4名護(hù)士對(duì)患者實(shí)施入科基本內(nèi)容宣教，主要包括告知科室規(guī)章制度、基本環(huán)境和治療方案等。③在網(wǎng)上查閱相關(guān)疾病的最新知識(shí)，讓患者了解疾病的相關(guān)診治問(wèn)題10～15個(gè)，并詢(xún)問(wèn)患者最想了解的問(wèn)題5個(gè)，組成健康知識(shí)問(wèn)卷。④護(hù)士每天對(duì)患者進(jìn)行床邊健康教育，時(shí)間控制在20～30分鐘，主要為健康知識(shí)問(wèn)卷中的內(nèi)容，主要的方式為聊天、有獎(jiǎng)問(wèn)答、患者現(xiàn)身說(shuō)法等為主，鼓勵(lì)患者進(jìn)行提問(wèn)及共同討論。⑤給予患者心理支持，加強(qiáng)個(gè)性化用藥依從性教育。⑥護(hù)士每天了解患者掌握的健康和疾病防治知識(shí)情況，并建立患者聯(lián)絡(luò)卡，督促患者按醫(yī)囑用藥，用藥后在登記本上劃特定符號(hào)，按時(shí)復(fù)診。

國(guó)內(nèi)還有一些研究[21-25]干預(yù)方法與時(shí)艷麗的研究類(lèi)似。王淑平等[21]的研究強(qiáng)調(diào)建立詳細(xì)的個(gè)人檔案，包括患者的年齡、性別、病史、用藥史、學(xué)歷、家庭背景、職業(yè)、家庭住址、聯(lián)系方式等內(nèi)容，并安排經(jīng)過(guò)規(guī)范化健康教育培訓(xùn)的專(zhuān)職護(hù)士進(jìn)行跟蹤服務(wù)。郝曉麗等[24]的研究強(qiáng)調(diào)“四時(shí)、五化、七方位”健康管理模式?！八臅r(shí)”指“患者入院時(shí)、住院期間、出院時(shí)、有問(wèn)題隨時(shí)”四個(gè)時(shí)段，每一時(shí)間段均有其對(duì)應(yīng)的健康教育內(nèi)容?！拔寤敝涪賰?nèi)容是否同質(zhì)化；②健康教育方法是否多樣化；③工具是否形象化；④模式是否個(gè)性化；⑤時(shí)間是否常態(tài)化?！捌叻轿弧敝附】到逃齼?nèi)容的七個(gè)方面即飲食、禁煙酒、休息與適量運(yùn)動(dòng)、合理用藥、保持健康心理、消毒隔離、異常癥狀的識(shí)別與定期體檢。呂桂芝[25]的研究干預(yù)方法強(qiáng)調(diào)出院前對(duì)患者進(jìn)行信念評(píng)估，指導(dǎo)患者進(jìn)行自我管理能力的評(píng)估，對(duì)患者取得的進(jìn)步予以充分鼓勵(lì)，并向患者及其家屬指出仍存在的問(wèn)題，指導(dǎo)家屬對(duì)患者進(jìn)行正確的信念支持，以及患者出院后每周電話(huà)隨訪(fǎng)1次，為患者提供微信咨詢(xún)平臺(tái)，定期發(fā)布疾病相關(guān)健康知識(shí)。

3.3 家庭健康管理模式

徐英[26]在CHB患者進(jìn)行了基于家庭的健康管理。一是注重個(gè)人健康體檢，早發(fā)現(xiàn)早管理。二是落實(shí)母嬰垂直傳播的阻斷措施，降低新生兒HBV感染水平。三是加強(qiáng)HBV高復(fù)制母親的治療和生育管理，具體管理方法可從相關(guān)研究中查詢(xún)[27-29]。四是對(duì)感染HBV的孕產(chǎn)婦進(jìn)行母乳喂養(yǎng)管理。五是實(shí)施乙肝家庭兒童預(yù)防措施。相關(guān)研究顯示[30-32]，對(duì)于不同的嬰幼兒需要進(jìn)行不同的針對(duì)性乙肝疫苗接種措施。六是配偶間HBV感染預(yù)防及家庭消毒保護(hù)措施。由于HBV的傳播具有明顯的家庭聚集性，其中感染者的家庭成員是HBV的高危人群，因此提倡配偶攜帶者主動(dòng)告知配偶，采取安全性行為或配偶及時(shí)接種HepB等有效措施，降低性傳播風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，病人用過(guò)的餐具、茶具可用煮沸或消毒劑消毒，居室地面、墻面采用3%漂白粉消毒。另外，對(duì)無(wú)癥狀者進(jìn)行定期隨訪(fǎng)；對(duì)有臨床癥狀或肝功能異常者，在醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo)下，實(shí)施規(guī)范的抗病毒治療。

3.4 綜合護(hù)理模式

李才等[33]在研究中運(yùn)用了綜合護(hù)理模式。綜合護(hù)理干預(yù)組在常規(guī)護(hù)理組基礎(chǔ)上給予以下護(hù)理對(duì)策。①心理護(hù)理。②用藥護(hù)理：事先對(duì)患者的狀況給予全面評(píng)估，詢(xún)問(wèn)對(duì)所用藥物是否存在過(guò)敏史及禁忌證，進(jìn)行血常規(guī)檢查、肝腎功能檢查等。治療期間密切觀察患者的各項(xiàng)生理指標(biāo)，是否存在不良反應(yīng)等，囑患者多飲水，注意日常休息，一旦出現(xiàn)不良的消化道癥狀及黃疸加重等情況時(shí)，及時(shí)聯(lián)系醫(yī)生給予相應(yīng)的治療。③飲食指導(dǎo)：護(hù)理人員指導(dǎo)患者進(jìn)食易消化、富含維生素的飲食，選擇富含優(yōu)質(zhì)蛋白的食物，包括魚(yú)肉、瘦肉、蛋類(lèi)等，但存在肝性腦病的患者則避免進(jìn)食蛋白質(zhì)類(lèi)食物。飲食結(jié)構(gòu)需合理，做到少食多餐。④休息與運(yùn)動(dòng)：護(hù)理人員指導(dǎo)患者能夠保證充分休息與睡眠，避免過(guò)度勞累。養(yǎng)成良好的作息習(xí)慣，避免進(jìn)行重體力勞動(dòng)或過(guò)度用腦，不可熬夜。在復(fù)查期間若見(jiàn)患者恢復(fù)情況較少，可于醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉，每日1小時(shí)，感到疲勞時(shí)即休息，方式包括打太極拳、散步等有氧運(yùn)動(dòng)。吳燕霞等[34]研究干預(yù)方法與其類(lèi)似。

4 CHB健康管理的應(yīng)用效果

4.1 個(gè)案管理模式的應(yīng)用效果

翁巧芬等[7]研究發(fā)現(xiàn)，觀察組用藥總依從率高于對(duì)照組（P＜0.05）。付彩云[17]研究發(fā)現(xiàn)試驗(yàn)組管理后總滿(mǎn)意度為97.7%，高于對(duì)照組的77.3%（P＜0.05）；管理干預(yù)后，2組生活質(zhì)量評(píng)分均較管理干預(yù)前升高，且試驗(yàn)組高于對(duì)照組（P＜0.05）。陸秀琴等[8]研究，干預(yù)兩年后試驗(yàn)組平均住院時(shí)間、總醫(yī)療費(fèi)用低于對(duì)照組，治療依從率高于對(duì)照組（P＜0.05）。陳少平等[2]研究發(fā)現(xiàn)觀察者產(chǎn)婦母嬰阻斷知識(shí)掌握情況優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。王暉等[18]研究的結(jié)果是，觀察組慢性肝病生存質(zhì)量問(wèn)卷CLDQ的全身癥狀、情感功能、焦慮以及SF-36的生理機(jī)能、健康狀況、精力、社會(huì)功能、精神健康得分優(yōu)于對(duì)照組，表明健康管理能改善CHB患者CLDQ的3個(gè)維度得分和SF-36的多個(gè)維度得分。許玲[19]研究的結(jié)果為，觀察組干預(yù)后疾病認(rèn)知度積分明顯高于干預(yù)前，兩組干預(yù)后治療依從性積分均有升高，觀察組升高更明顯，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組干預(yù)后生活方式積分明顯高于干預(yù)前，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

4.2 新型健康教育模式的應(yīng)用效果

時(shí)艷麗等[20]研究中，干預(yù)前，觀察組與對(duì)照組的健康知識(shí)評(píng)分無(wú)顯著性相差；干預(yù)后，觀察組的健康知識(shí)評(píng)分顯著高于對(duì)照組，觀察組的治療依從率（90.6%）也顯著高于對(duì)照組（71.9%），生存質(zhì)量得分顯著高于對(duì)照組。郝曉麗等[24]研究為健康教育現(xiàn)狀分析為基礎(chǔ)的“四時(shí)、五化、七方位”健康管理模式，根據(jù)上述7個(gè)方面的內(nèi)容形成科學(xué)性、同質(zhì)化的慢性CHB患者健康教育手冊(cè)，以彌補(bǔ)健康教育內(nèi)容未同質(zhì)化與連續(xù)性的缺陷，以提高CHB患者的自我管理能力。王淑平等[2]研究中，健康教育后治療組和對(duì)照組的乙肝知識(shí)認(rèn)知評(píng)分均明顯高于健康教育前（P＜0.05），兩組健康教育后認(rèn)知率相對(duì)于教育前均差異顯著（P＜0.05），治療組在經(jīng)過(guò)規(guī)范化健康教育之后治療依從率為93.55%，顯著高于對(duì)照組的78.33%，差異顯著（P＜0.05）。楊金仙[22]研究中，根據(jù)對(duì)CHB患者健康教育前后調(diào)查結(jié)果顯示，患者對(duì)口服核苷（酸）類(lèi)似物抗病毒的必要性、長(zhǎng)期性、復(fù)雜性、安全性的知曉率分別由健康教育前的36.2%、 18.1%、16.3%、 25.6%上升到健康教育后的76.5%、 42.3%、48.4%、 50.9%，知曉率明顯提高。此外，慢性乙型肝炎患者對(duì)用藥和治療的依從性則從健康教育前的15.6%上升到健康教育后的38.6%。張立春等[23]研究發(fā)現(xiàn)，治療組在經(jīng)過(guò)規(guī)范化健康教育之后治療依從率為93.55%，顯著高于對(duì)照組的78.33%，差異顯著（P＜0.05）。呂桂芝[25]在隨訪(fǎng)6個(gè)月后，發(fā)現(xiàn)觀察組患者遵醫(yī)行為、生活質(zhì)量評(píng)分均高于對(duì)照組（P＜0.05）；兩組患者的疾病認(rèn)知與自我效能得分均高于干預(yù)前（P＜0.05），且觀察組評(píng)分均高于對(duì)照組（P＜0.05）。

4.3 家庭成員健康管理模式的應(yīng)用效果

徐英[26]的研究綜述中，認(rèn)為家庭管理可有效改善乙肝患者預(yù)后和減少家庭成員間的HBV感染。

4.4 綜合護(hù)理模式的應(yīng)用效果

吳燕霞等[34]研究結(jié)果中，研究組患者的護(hù)理滿(mǎn)意率相比于對(duì)照組更高，兩組數(shù)據(jù)對(duì)比結(jié)果差異明顯（P＜0.05）。護(hù)士對(duì)規(guī)范健康管理措施的實(shí)施率為92.91%。李才等[33]研究，護(hù)理后兩組患者的疾病相關(guān)知識(shí)掌握情況評(píng)分均較護(hù)理前明顯提高，且綜合護(hù)理干預(yù)組高于常規(guī)護(hù)理組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。與常規(guī)護(hù)理組比較，綜合護(hù)理干預(yù)組忘記服藥、自行增減藥物服用劑量、自行停藥患者比例較低，定期門(mén)診復(fù)查患者比例較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。護(hù)理后兩組患者的焦慮抑郁評(píng)分均較護(hù)理前降低，且綜合護(hù)理干預(yù)組低于常規(guī)護(hù)理組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。綜合護(hù)理干預(yù)組的肝性腦病、消化道出血、肝腎綜合征、繼發(fā)感染發(fā)生率明顯低于常規(guī)護(hù)理組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

5 總結(jié)

慢性肝病需要長(zhǎng)期管理，其醫(yī)療模式應(yīng)從單純的治療向社區(qū)、醫(yī)療、患者、社會(huì)相關(guān)組織等共同參與的慢性病管理轉(zhuǎn)變[35-36]。南丁格爾曾說(shuō)：“人是各種各樣的，由于社會(huì)職業(yè)、地位、民族、信仰、生活習(xí)慣與文化程度的不同，所得的疾病和病情也不同，要使千差萬(wàn)別的人都能達(dá)到治療和康復(fù)需要的最佳身心狀態(tài)，本身就是一項(xiàng)精細(xì)的藝術(shù)?！币虼?，針對(duì)不同文化層次、不同社會(huì)經(jīng)歷的患者，護(hù)士應(yīng)有針對(duì)性地識(shí)別患者的不同教育管理需求，從改變其思維方法、行為方式等方面著手，達(dá)到健康管理的目的[37-38]。自我健康管理模式與當(dāng)前“生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式”相契合，加強(qiáng)自我健康管理可以延緩慢性病的病情發(fā)展并有效預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，提高慢性病患者的健康水平和生存質(zhì)量[39-40]。本綜述中CHB健康管理的方法有很多類(lèi)似之處，主要包括對(duì)CHB患者進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)估后成立管理小組、生活方式管理、心理護(hù)理和做好隨訪(fǎng)等等，也就是個(gè)案評(píng)估、個(gè)案管理計(jì)劃、個(gè)案實(shí)施和評(píng)價(jià)個(gè)案管理成效4個(gè)部分[41]，應(yīng)注意將健康管理的標(biāo)準(zhǔn)化、量化、個(gè)體化和系統(tǒng)化特點(diǎn)運(yùn)用到CHB患者管理中。