楊慶，項(xiàng)穎穎，沈艷艷，鄭瑾瀅，趙亞新

溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 乳腺外科，浙江 溫州 325027

前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)（sentinel lymph node biopsy，SLNB）已廣泛應(yīng)用于臨床腋淋巴結(jié)陰性的早期乳腺癌手術(shù)中，它不僅可甄別未轉(zhuǎn)移的前哨淋巴結(jié)（sentinel lymph node，SLN），避免因腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)（axillary lymph nodes dissection，ALND）引起的上肢水腫、麻木、疼痛、運(yùn)動(dòng)障礙等并發(fā)癥，還可以提供腫瘤分期的信息，影響乳腺癌的輔助治療及預(yù)后。目前常用的SLN定位方法包括核素法、近紅外熒光法和染色法?；诓僮鞣奖阈院退幬锟杉靶缘仍颍浪{(lán)染色仍是國(guó)內(nèi)使用最廣泛的SLN定位方法。但染色法檢出率較低，為70%～92%[1]，因此，如何提高美藍(lán)染色SLN檢出率是眾多臨床醫(yī)師關(guān)注的重點(diǎn)。本研究通過對(duì)145例早期乳腺癌患者開展SLNB聯(lián)合術(shù)中超聲探查，探討術(shù)中超聲的使用對(duì)陽性SLN檢出率的影響。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選取2020年1月至2020年12月在溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院手術(shù)的145例臨床腋淋巴結(jié)陰性的早期乳腺癌患者，均為女性，年齡28～76（45.3±7.2）歲。術(shù)前穿刺活檢常規(guī)病理確診為乳腺癌57例（包括B超下腫物穿刺活檢29例、B超下麥默通微創(chuàng)旋切活檢13例、鉬靶下麥默通微創(chuàng)旋切活檢15例），術(shù)中切除活檢確診為乳腺癌88例。所有患者中導(dǎo)管內(nèi)癌19例，導(dǎo)管內(nèi)癌伴微浸潤(rùn)11例，浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌伴微乳頭狀癌4例，浸潤(rùn)性小葉癌5例，浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌106例。所有患者均使用全身麻醉，美藍(lán)注射部位為乳暈皮下或腫塊近腋窩側(cè)皮下，根據(jù)患者的意愿及切緣情況，選擇手術(shù)方式為保乳或乳房單純切除+SLNB，若術(shù)中冰凍病理提示SLN轉(zhuǎn)移陽性≥1枚者，則進(jìn)一步行ALND。納入標(biāo)準(zhǔn)：可手術(shù)早期乳腺癌患者；臨床腋窩淋巴結(jié)陰性患者；既往無腋窩手術(shù)或放療史；未行術(shù)前化療。排除標(biāo)準(zhǔn)：蠶豆病不能使用美藍(lán)染色劑者；嚴(yán)重代謝性疾病者（肝、腎、甲狀腺功能損害）；妊娠期哺乳期乳腺癌患者；對(duì)美藍(lán)染色劑過敏者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 麻醉成功后，取平臥位，手臂以一字型外展，充分暴露腋窩組織，常規(guī)消毒鋪巾后，使用1 mL注射器，在患側(cè)乳暈區(qū)皮下注射美藍(lán)0.5～1 mL（規(guī)格5 mg/mL），對(duì)術(shù)中行外上象限腫塊切除術(shù)患者，美藍(lán)注射位置可選在腫塊腔近腋窩側(cè)。10～15 min后，在腋皺襞下兩橫指位置平行于腋皺襞選擇切口，沿藍(lán)染淋巴管在胸大肌外側(cè)緣找到并切除藍(lán)染淋巴結(jié)，使用無菌手術(shù)薄膜完全覆蓋的手持移動(dòng)B超機(jī)探查該區(qū)域是否有可疑淋巴結(jié)，并一同切取活檢?？梢蒘LN診斷標(biāo)準(zhǔn)[2-3]：①二維超聲標(biāo)準(zhǔn)，淋巴結(jié)最短徑≥0.5 cm，內(nèi)部均勻或不均勻低回聲；②彩色多普勒血流顯像標(biāo)準(zhǔn)，淋巴結(jié)血流分布紊亂，失去中央型血管分布特征，周邊及內(nèi)部有豐富血流信號(hào)。所有淋巴結(jié)均送快速冰凍病理檢查及常規(guī)石蠟病理檢查，并且根據(jù)術(shù)中冰凍病理回報(bào)，若SLN轉(zhuǎn)移陽性≥1枚，則進(jìn)一步行ALND。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法 采用SPSS20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和率表示，2組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組陽性SLN檢出率情況 145例患者均成功染色并行SLNB，檢出SLN共591枚，美藍(lán)顯影526枚，術(shù)中超聲探查可疑但未藍(lán)染SLN 65枚；SLN轉(zhuǎn)移陽性155枚，其中藍(lán)染轉(zhuǎn)移陽性數(shù)114枚（73.5%），未藍(lán)染轉(zhuǎn)移陽性數(shù)41枚（26.5%）。通過美藍(lán)染色法轉(zhuǎn)移陽性SLN檢出率為21.7%（114/526），而聯(lián)合術(shù)中超聲探查轉(zhuǎn)移陽性SLN檢出率為26.2%（155/591）。美藍(lán)染色聯(lián)合術(shù)中超聲探查陽性SLN檢出率高于單純美藍(lán)染色，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 2組宏轉(zhuǎn)移SLN情況 在114枚藍(lán)染轉(zhuǎn)移陽性SLN中，宏轉(zhuǎn)移8枚；在41枚未藍(lán)染轉(zhuǎn)移陽性SLN中，宏轉(zhuǎn)移21枚。通過美藍(lán)染色法宏轉(zhuǎn)移SLN檢出率為7.0%（8/114），而聯(lián)合術(shù)中超聲探查宏轉(zhuǎn)移SLN檢出率為18.7%（29/155）。兩組宏轉(zhuǎn)移SLN檢出率比較，美藍(lán)染色聯(lián)合術(shù)中超聲探查高于單純美藍(lán)染色，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

共56例患者術(shù)中冰凍病理發(fā)現(xiàn)SLN轉(zhuǎn)移，予進(jìn)一步行ALND。其余89例患者SLN術(shù)中冰凍病理檢查及術(shù)后石蠟病理均未提示轉(zhuǎn)移。術(shù)中超聲探查發(fā)現(xiàn)的未藍(lán)染轉(zhuǎn)移陽性SLN分別出現(xiàn)在10例患者中，其中7例藍(lán)染SLN病理陰性，其余3例為藍(lán)染SLN及未藍(lán)染SLN均病理證實(shí)轉(zhuǎn)移。但總的來說，在有限的標(biāo)本中，有7例患者完全得益于術(shù)中超聲探查而非單純美藍(lán)染色找到轉(zhuǎn)移陽性SLN，從而避免因漏檢耽誤行ALND。所有病例均未發(fā)現(xiàn)急性不良反應(yīng)。

3 討論

近幾年，腋窩手術(shù)的方式變化明顯。過去，ALND是標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，也是評(píng)估ALN轉(zhuǎn)移狀態(tài)的常規(guī)方法[4-6]。對(duì)乳腺癌患者而言，ALN的狀態(tài)一直是眾多相關(guān)預(yù)后因素中最有價(jià)值的預(yù)后指標(biāo)。然而，越來越多的學(xué)者在長(zhǎng)期隨訪中發(fā)現(xiàn)，ALND并沒有帶來生存獲益[7]，尤其是對(duì)術(shù)后病理證實(shí)ALN陰性的乳腺癌患者，行ALND本身無任何治療作用[8]，相反，ALND導(dǎo)致淋巴水腫的風(fēng)險(xiǎn)增加以及術(shù)后患肢活動(dòng)受限，嚴(yán)重影響了患者術(shù)后生活質(zhì)量[9-10]。因此，在乳腺癌治療中，腋窩手術(shù)的目的主要是切除轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)，確定分期，估計(jì)預(yù)后，決定手術(shù)方式及制定綜合治療方案[11]。在乳腺癌治療新時(shí)代，SLNB取代ALND作為早期乳腺癌的腋窩分期，如果SLN沒有轉(zhuǎn)移，則應(yīng)避免ALND[12]。目前常用的SLN定位方法包括核素法、近紅外熒光法和染色法，但基于操作方便性及藥物可及性等原因，美藍(lán)仍是國(guó)內(nèi)使用最廣泛的示蹤劑。乳房的淋巴系統(tǒng)是通過乳暈下淋巴管叢向腋窩引流[13]。乳暈下注射和瘤周注射對(duì)于SLN具有同樣高的檢出率[14]，而且和其他技術(shù)有同樣的假陰性率[15]。因此，基于這些發(fā)現(xiàn)和操作的簡(jiǎn)便性，本研究應(yīng)用乳暈區(qū)皮下注射作為標(biāo)準(zhǔn)技術(shù)。如果腫塊位于外上象限，考慮腫塊完整切除后范圍過大可能會(huì)破壞從乳暈引流至腋窩的淋巴管，故這類患者選擇在腫塊活檢腔靠近腋窩側(cè)的實(shí)質(zhì)內(nèi)注射。

本研究納入的145例患者共取出591枚SLN，由結(jié)果可知，美藍(lán)染色聯(lián)合術(shù)中超聲探查可顯著提高轉(zhuǎn)移陽性SLN檢出率。然而需要注意的是，探查的范圍僅限在藍(lán)染的SLN周圍，并未打開喙鎖筋膜，尤其是當(dāng)在腋窩外側(cè)區(qū)域發(fā)現(xiàn)明顯的淋巴結(jié)時(shí)，必須特別注意，因?yàn)檫@些淋巴結(jié)可能是引流上臂的淋巴結(jié)，建議僅在高度懷疑有轉(zhuǎn)移的情況下切取，以減少淋巴水腫的風(fēng)險(xiǎn)[16]。本研究采用術(shù)中冰凍切片分析來評(píng)估SLN的轉(zhuǎn)移，有較高的敏感度和特異度，如果SLN陰性則避免再次手術(shù)。另一方面，由于微轉(zhuǎn)移的存在，假陰性率也參差不齊，最高可達(dá)24%[17]。在組織病理學(xué)評(píng)估中，將SLN切成不超過2 mm的切片，以確保識(shí)別出所有宏轉(zhuǎn)移[18]。對(duì)轉(zhuǎn)移陽性SLN的病理分析發(fā)現(xiàn)，在114枚藍(lán)染轉(zhuǎn)移陽性SLN中，宏轉(zhuǎn)移8枚，在41枚未藍(lán)染轉(zhuǎn)移陽性SLN中，宏轉(zhuǎn)移21枚，筆者提出宏轉(zhuǎn)移可能是SLN不顯影的原因。當(dāng)腫瘤細(xì)胞出現(xiàn)腋淋巴轉(zhuǎn)移時(shí)，一方面因?yàn)檗D(zhuǎn)移癌細(xì)胞堵塞淋巴管而使示蹤劑無法順利通過，另一方面因?yàn)榱馨徒Y(jié)的生理完整性及組織學(xué)結(jié)構(gòu)被破壞后，巨噬細(xì)胞吞噬示蹤劑的能力下降，致使示蹤劑有可能繞行已轉(zhuǎn)移的ALN而染色新的SLN，從而出現(xiàn)SLN的假陰性。微轉(zhuǎn)移、孤立的腫瘤細(xì)胞以及低級(jí)別的小葉癌等也均有可能導(dǎo)致SLN假陰性結(jié)果[19]。傳統(tǒng)的觀念認(rèn)為，術(shù)中取活檢時(shí)摘除藍(lán)染的SLN足以，但美藍(lán)染色存在一定的漏檢率，即并非所有SLN均能被美藍(lán)染色。本組病例中，有10例患者存在未藍(lán)染SLN轉(zhuǎn)移，其中7例患者的藍(lán)染SLN病理陰性，術(shù)中超聲的使用降低了SLN的假陰性率。這很可能是因?yàn)樾g(shù)中超聲探查到的可疑腫大淋巴結(jié)已存在轉(zhuǎn)移，堵塞淋巴管后致使染料無法順利通過而出現(xiàn)假陰性情況。這與BRAHMA等[20]的報(bào)道一致，當(dāng)單獨(dú)使用美藍(lán)作為SLN示蹤時(shí)，去除非藍(lán)染的可疑淋巴結(jié)，可以顯著降低假陰性結(jié)果。

術(shù)前超聲定位聯(lián)合術(shù)中美藍(lán)染色SLN已有報(bào)道，但術(shù)前的體表標(biāo)記因?yàn)樾g(shù)中體位的改變易導(dǎo)致結(jié)果不準(zhǔn)確。本研究使用術(shù)中超聲聯(lián)合美蘭染色對(duì)SLN進(jìn)行檢測(cè)，其優(yōu)勢(shì)為術(shù)中超聲定位的體位與手術(shù)體位一致，因此定位更準(zhǔn)確、更直觀。正如文獻(xiàn)報(bào)道[21-22]，使用染料法聯(lián)合免疫熒光或可提高SLN檢出率；與免疫熒光法類似，術(shù)中超聲SLN定位亦是對(duì)美蘭染色的補(bǔ)充，但相比加用第二種示蹤劑，術(shù)中超聲探查對(duì)可疑淋巴結(jié)取樣似乎是更簡(jiǎn)單的提高SLN檢出率的方法，安全便捷，不增加患者額外費(fèi)用。

綜上所述，采用美藍(lán)染色結(jié)合術(shù)中超聲區(qū)域探查進(jìn)行SLNB，能夠顯著提高轉(zhuǎn)移陽性SLN檢出率，且操作方便快捷，無需額外試劑、設(shè)備及費(fèi)用，并且能夠避免放射性核素使用的諸多問題。對(duì)于核素、吲哚菁綠以及納米碳等不可及或由于經(jīng)濟(jì)原因使用受限等情況來說，美藍(lán)染色聯(lián)合術(shù)中超聲探查是較好的SLNB方案。