王珍全，金佳蕙，榮星，夏天和，張穎，陳曉英，吳蓉洲

溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院育英兒童醫(yī)院 兒童心血管科，浙江 溫州 325027

2020年2月，隨著新型冠狀病毒肺炎的暴發(fā)及迅速傳播，傳統(tǒng)的課堂講授式教學(xué)法（lecture based learning，LBL）不得不停止開展；為了響應(yīng)教育部“停課不停學(xué)”的號召，大部分的院校都嘗試進(jìn)行了線上教學(xué)。微課是一種運(yùn)用信息技術(shù)呈現(xiàn)碎片化學(xué)習(xí)內(nèi)容的數(shù)字資源，教師把重要知識點(diǎn)制作成8～10 min的視頻上傳網(wǎng)絡(luò)，供學(xué)生隨時(shí)隨地反復(fù)學(xué)習(xí)。案例式教學(xué)法（case based learning，CBL）是將目標(biāo)教學(xué)內(nèi)容融入案例中，通過討論或研討來進(jìn)行學(xué)習(xí)的一種教學(xué)方法[1-2]。如何應(yīng)用碎片化的微課資源、穿插CBL進(jìn)行兒科學(xué)見習(xí)的帶教，成為疫情期間教師面臨的一道難題。本研究在兒科的帶教中應(yīng)用微課和CBL，現(xiàn)將教學(xué)效果報(bào)道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 按照授課方法不同，把溫州醫(yī)科大學(xué)2016級影像、眼視光、麻醉、預(yù)防專業(yè)本科生設(shè)置為實(shí)驗(yàn)組，共428人，男154人，女274人，年齡（23.1±0.6）歲；2015級同期同專業(yè)作為對照組，共416人，男152人，女264人，年齡（22.8±0.8）歲。實(shí)驗(yàn)組采用微課結(jié)合CBL；對照組采用LBL。2組所用教材、教學(xué)時(shí)間（72學(xué)時(shí)）、理論考試題型（單項(xiàng)選擇、多項(xiàng)選擇、名詞解釋、簡答題、病例分析題等5類）、卷面難度（難題占比5%）一致，性別、年齡等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 教學(xué)方法 實(shí)驗(yàn)組：教師提前將微課內(nèi)容發(fā)布在浙江省高等學(xué)校在線開放課程共享平臺（www.zjooc.cn）并通知學(xué)生上網(wǎng)學(xué)習(xí)相關(guān)微課內(nèi)容，包括呼吸系統(tǒng)疾病、營養(yǎng)和營養(yǎng)障礙疾病、消化系統(tǒng)疾病等，共55個視頻，每個視頻約10 min。上課時(shí)，教師首先發(fā)放病例并提出問題，讓學(xué)生分組線上討論10 min（微信結(jié)合釘釘），然后每組選出一個人總結(jié)發(fā)言，互相評論，教師在旁引導(dǎo)，最后由教師進(jìn)行總結(jié)。如在“先天性心臟病”的教學(xué)中，教師在課前布置學(xué)生學(xué)習(xí)微課《室間隔缺損血流動力學(xué)和臨床表現(xiàn)》《房間隔缺損血流動力血改變和臨床表現(xiàn)》《動脈導(dǎo)管未閉血流動力血改變和臨床表現(xiàn)》等。見習(xí)帶教時(shí)，教師首先發(fā)放臨床典型病例，根據(jù)教學(xué)大綱要求設(shè)計(jì)一系列問題：該病例有何特點(diǎn)，診斷思路考慮什么，需要進(jìn)一步做什么檢查確診或排除診斷，該患兒已經(jīng)出現(xiàn)何種并發(fā)癥，做什么檢查進(jìn)一步明確，出現(xiàn)這些臨床癥狀的病理生理基礎(chǔ)是什么，明確診斷和并發(fā)癥后下一步治療計(jì)劃如何等。將學(xué)生分成4小組（每組6～8人），學(xué)生組內(nèi)討論10 min后每組推選一名組長，負(fù)責(zé)記錄討論所提出的問題，也可以提出自己的問題，組織組內(nèi)的意見，準(zhǔn)備發(fā)言內(nèi)容。各小組組內(nèi)討論完畢后，分別由各小組長代表組內(nèi)發(fā)言，各組之間互相討論，最后由個人補(bǔ)充或提出不同的看法，最終建立初步診斷、分析鑒別診斷、確定治療方案，整個過程教師在旁引導(dǎo)、討論并記錄相關(guān)信息。結(jié)束討論后，由教師強(qiáng)調(diào)和總結(jié)該病的重點(diǎn)內(nèi)容，并對學(xué)生的表現(xiàn)作出點(diǎn)評。對照組：采用傳統(tǒng)的課堂講授式教學(xué)法，即提前選擇好典型病例，讓部分同學(xué)采集病史，然后教師對采集好的病史進(jìn)行課堂講解并臨床查看病情。但由于兒科疾病起病及恢復(fù)都比較快的特殊性，可能見習(xí)期間無典型病例和患者。

1.3 效果評價(jià)

1.3.1 理論考試：實(shí)驗(yàn)組和對照組所有學(xué)生參加兒科學(xué)期末考試，試卷由同一人命題，難度系數(shù)一致，卷面成績100分，統(tǒng)計(jì)得分情況，并將實(shí)驗(yàn)組與對照組的成績進(jìn)行比較。

1.3.2 問卷調(diào)查：課程結(jié)束后，對2016級學(xué)生隨機(jī)發(fā)放問卷（問卷星軟件）調(diào)查，了解學(xué)生對微課結(jié)合CBL的態(tài)度。問題包括：①你對目前省平臺上兒科學(xué)視頻哪些方面不滿意（多選題）；②視頻中添加什么內(nèi)容你會更感興趣（多選題）；③你認(rèn)為兒科學(xué)帶教中是否應(yīng)該加入病例教學(xué)方式（單選題）；④你對兒科教學(xué)中哪類病例感興趣（多選題）；⑤對病例的分析教學(xué)，對你有什么幫助（多選題）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法 采用SPSS19.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料以（±s）表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 理論考試結(jié)果 實(shí)驗(yàn)組與對照組比較，理論考試成績差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[（75.91±1.79）vs.（79.22±3.25），t=-1.99，P=0.08]。

2.2 問卷調(diào)查結(jié)果 實(shí)驗(yàn)組發(fā)放問卷280份，收回有效問卷268份，回收率95.71%。結(jié)果如下：①你對目前省平臺上兒科學(xué)視頻哪些方面不滿意（多選題）：教師著裝4人（1.49%），教學(xué)內(nèi)容照搬書本123人（45.9%），教師語音語調(diào)51人（19.03%），視頻較單調(diào)、枯燥184人（68.66%），教學(xué)內(nèi)容缺少研究進(jìn)展講解89人（33.21%）。②視頻中添加什么內(nèi)容你會更感興趣（多選題）：病例223人（83.21%）；動畫131人（48.88%）；插圖109人（40.67%）；臨床進(jìn)展149人（55.6%）；科研進(jìn)展61人（22.76%）。③你認(rèn)為兒科學(xué)帶教中是否應(yīng)該加入病例教學(xué)方式？（單選題）是：204人（76.12%）；否：1人（0.37%）；最好有：54人（20.15%）；無所謂：9人（3.36%）。④你對兒科教學(xué)中哪類病例感興趣（多選題）：常見病病例209人（77.99%）；誤診病例148人（55.22%）；死亡病例85人（31.72%）；包含有典型癥狀圖片或視頻的病例212人（79.1%）；疑難雜癥125人（46.64%）；無興趣0人。⑤對病例的分析教學(xué)，對你有什么幫助（多選題）：激發(fā)學(xué)習(xí)興趣210人（78.36%）；利于書本知識掌握220人（82.09%）；利于臨床思維形成242人（90.3%）；活躍課堂氣氛138人（51.49%）；自學(xué)能力加強(qiáng)106人（39.55%）；無幫助3人（1.12%）。

3 討論

微課結(jié)合CBL是利用微課特點(diǎn)，將學(xué)科核心概念及教學(xué)內(nèi)容制作成短視頻上傳至網(wǎng)絡(luò)，不受時(shí)間、地點(diǎn)限制，同時(shí)運(yùn)用貼近臨床的案例式帶教方法，串聯(lián)專業(yè)知識點(diǎn)，激發(fā)學(xué)生對學(xué)習(xí)的興趣，充分發(fā)揮其主動性和能動性，密切聯(lián)系理論與實(shí)踐，實(shí)現(xiàn)從基礎(chǔ)知識到臨床實(shí)操的過渡。

與其他學(xué)科臨床見習(xí)帶教不同，兒科見習(xí)帶教有其自身的特點(diǎn)：兒科大部分疾病起病較急，在有效的治療措施下，患兒臨床表現(xiàn)和體征會迅速變化，臨床見習(xí)存在“機(jī)遇性”。兒科疾病的另一特點(diǎn)是起病與轉(zhuǎn)歸時(shí)間軸較短，臨床見習(xí)時(shí)只能觀察疾病的某個階段或是穩(wěn)定的階段，不能很好地呈現(xiàn)臨床的整個過程。因此，通過微課（呈現(xiàn)疾病各個階段的臨床特點(diǎn)和體征）結(jié)合案例式（呈現(xiàn)疾病的變化過程）教學(xué)法能彌補(bǔ)上述見習(xí)帶教中的短板，全面地展現(xiàn)疾病全過程。對于少見病、季節(jié)性疾病如先天性心臟病、腹瀉病的臨床帶教，這種教學(xué)方法更能緩解無典型病例的尷尬。此外，兒科患者的特殊性使得同一種疾病在其生長發(fā)育不同階段的表現(xiàn)各不相同，且患兒往往因難以或不能正確表達(dá)自身不適，微課結(jié)合CBL的教學(xué)方式能更好地突出床邊教學(xué)的優(yōu)勢，通過對同一疾病不同案例的呈現(xiàn)，使學(xué)生對所學(xué)知識有更深刻的理解，懂得觸類旁通。

筆者通過比較兩屆學(xué)生理論成績，結(jié)果發(fā)現(xiàn)微課結(jié)合CBL與傳統(tǒng)見習(xí)帶教方式無明顯差異，說明微課結(jié)合CBL，同樣能達(dá)到以往一樣的教學(xué)目的，在此基礎(chǔ)上，更能培養(yǎng)學(xué)生發(fā)現(xiàn)問題并主動分析、解決臨床問題的能力；同時(shí)，讓教師擺脫了原來的主體地位，有更多的時(shí)間和學(xué)生一起討論思考[5]，達(dá)到了教學(xué)相長的目的；而且在師生有效的交流下，能把枯燥的知識點(diǎn)以有趣病例的方式呈現(xiàn)，在增進(jìn)師生感情的同時(shí)，也有利于知識的掌握[6-8]。這種教學(xué)方法能充分調(diào)動學(xué)生和教師的智慧和力量，是傳統(tǒng)教學(xué)方法不能比擬的[9-13]。

單純的微課線上教學(xué)通過對書本系統(tǒng)性知識進(jìn)行切割，利用8～10 min的時(shí)間詳細(xì)講解某個知識點(diǎn)，由于時(shí)間所限，其對知識點(diǎn)選擇和組織的方式要求較高，存在以下不足：①知識梳理缺乏系統(tǒng)性，知識點(diǎn)分散，順序雜亂。②師生交流缺乏主動性，授課教師與學(xué)生互動較少，影響學(xué)生學(xué)習(xí)積極性。③線上教學(xué)缺乏實(shí)踐性，兒科學(xué)作為臨床醫(yī)學(xué)一大分支，純粹的線上教學(xué)難免囿于“紙上談兵”。④網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)缺乏穩(wěn)定性，影響學(xué)習(xí)效率。通過調(diào)查問卷的方式發(fā)現(xiàn)：45.9%的同學(xué)比較反感純粹地照搬書本知識，68.7%的同學(xué)認(rèn)為線上教學(xué)視頻單調(diào)、枯燥。病例是臨床醫(yī)學(xué)的精髓，是連接理論與臨床的橋梁。調(diào)查中83.2%的學(xué)生選擇了“視頻中加入病例，他們會更感興趣”。因此，對于教師而言，如何在有限的時(shí)間里講授知識點(diǎn)的同時(shí)能兼顧病例討論，是一個值得探索的方向。

在微課學(xué)習(xí)的同時(shí)添加CBL可能是一個不錯的選擇，通過前期微課的學(xué)習(xí)，學(xué)生已經(jīng)能掌握部分的知識點(diǎn)，接下來就需要對自學(xué)的知識點(diǎn)進(jìn)行融會貫通，鑒于網(wǎng)絡(luò)的限制，基于問題學(xué)習(xí)的教學(xué)法（problem based-learning，PBL）[3]、翻轉(zhuǎn)課堂的形式，均難以實(shí)現(xiàn)或達(dá)到很好的教學(xué)效果。CBL是將學(xué)生置于一個現(xiàn)實(shí)的案例環(huán)境之中，使學(xué)生接受作為一名正在對患者進(jìn)行診治的臨床醫(yī)師的角色設(shè)定；設(shè)置開放式、邏輯性強(qiáng)的臨床問題，以此來激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣；通過生動形象的案例討論，讓學(xué)生成為學(xué)習(xí)的主體，從而活躍了課堂氣氛，使學(xué)生能主動地探索、分析和解決問題，有助于課堂上快速吸收知識點(diǎn)[4]。調(diào)查問卷表明，在臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)中，學(xué)生對CBL的態(tài)度是贊成的（“是”和“最好有”分別占了76.12%和20.15%，總計(jì)96.27%）。此外，CBL還可以有效地提高醫(yī)學(xué)生對課程的理解。本研究問卷調(diào)查結(jié)果顯示，CBL可激發(fā)學(xué)習(xí)興趣（78.36%）、利于書本知識的掌握（82.09%）和臨床思維的形成（90.30%）。這說明此教學(xué)方式得到了大部分學(xué)生的認(rèn)可。那么如何選擇病例呢？通過問卷發(fā)現(xiàn)，77.99%和79.1%的學(xué)生支持常見病病例和包含有典型癥狀圖片或視頻的病例，這提示學(xué)生對常見病和相應(yīng)癥狀、體征更感興趣。因此，教師對于病例的選擇上應(yīng)盡量偏向于臨床常見、多發(fā)疾病，同時(shí)應(yīng)注重收集典型的癥狀和體征。

在兒科見習(xí)中嘗試微課結(jié)合CBL的教學(xué)方法時(shí)，筆者也發(fā)現(xiàn)了一些需要改進(jìn)的地方：①前期的視頻拍攝完全注重于書本理論知識，因此內(nèi)容較為枯燥。②如何將拍攝好的微課視頻穿插于CBL中，還有待于網(wǎng)絡(luò)建設(shè)的完善和教師的熟練運(yùn)用。隨著5G網(wǎng)絡(luò)的建設(shè)，理想方式是在案例式教學(xué)過程中，根據(jù)實(shí)際需求穿插引用微課的形式，或者更加多樣化的方式[14-15]，充分調(diào)動學(xué)生的興趣。③CBL需要逐漸收集案例，規(guī)范建立案例庫。④本教學(xué)方式將理論知識交給學(xué)生自主學(xué)習(xí)，而課堂上更注重應(yīng)用能力的培養(yǎng)，對授課教師的綜合素質(zhì)有著更高的要求。因此，如何檢驗(yàn)學(xué)生的學(xué)習(xí)效果，需要教師在帶教中逐漸摸索。

兒科學(xué)作為臨床醫(yī)學(xué)的一個分支，見習(xí)帶教是從理論向臨床過渡的一個重要過程，微課理論知識的講解結(jié)合兒科學(xué)案例的分析形式有效規(guī)避了單純線上視頻學(xué)習(xí)及傳統(tǒng)線下理論授課的弊端，在這種教學(xué)方式的影響下，學(xué)生會根據(jù)自身的不足進(jìn)行反思，及時(shí)調(diào)整自己的學(xué)習(xí)目標(biāo)，同時(shí)迅速提升獨(dú)立思考能力和團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力[16]，最終更好地從理論邁向?qū)嵺`。