蒙德

廣西壯族自治區(qū)平南縣第二人民醫(yī)院，廣西平南 537307

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（Total hip arthroplasty，THA）早在20 世紀(jì)40 年代已經(jīng)出現(xiàn)， 在髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎、股骨頭壞死、股骨頸骨折等骨科疾病中有著顯著的治療效果[1]。 隨著人們對(duì)手術(shù)以及術(shù)后恢復(fù)要求的不斷提高，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)逐漸向微創(chuàng)方向發(fā)展，傳統(tǒng)的入路方式也開始發(fā)生變化， 并且針對(duì)患者不同情況，演變出多種微創(chuàng)入路方式，在很大程度上加速了患者術(shù)后的康復(fù)進(jìn)程，為患者預(yù)后提供更多支持。 文章以實(shí)踐工作經(jīng)驗(yàn)為基礎(chǔ)， 結(jié)合權(quán)威文獻(xiàn)的報(bào)道內(nèi)容，針對(duì)國(guó)內(nèi)外微創(chuàng)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)相關(guān)研究，對(duì)其多種手術(shù)入路方式進(jìn)行總結(jié)。 現(xiàn)報(bào)道如下。

1 微創(chuàng)THA 的手術(shù)指征

雖然THA 具有多年的發(fā)展歷史， 并且隨著微創(chuàng)THA的應(yīng)用，學(xué)界對(duì)其認(rèn)識(shí)不斷加深，但是針對(duì)微創(chuàng)THA 的手術(shù)指征，目前仍沒有達(dá)到完全統(tǒng)一，而出現(xiàn)這種情況的主要原因在于微創(chuàng)THA 適用范圍比較廣泛，在多種骨科疾病中均有應(yīng)用，而這些骨科疾病患者個(gè)人情況存在很大差異，因此很難形成相對(duì)統(tǒng)一的治療指征[2]?，F(xiàn)階段，無論是外國(guó)學(xué)者，還是國(guó)內(nèi)學(xué)者，在采用微創(chuàng)THA 治療骨科疾病過程中，在手術(shù)特點(diǎn)已經(jīng)達(dá)成一個(gè)基本共識(shí)，包括三點(diǎn)：①皮膚切口長(zhǎng)度應(yīng)該<8 cm。②手術(shù)操作應(yīng)該盡量從肌肉間隙進(jìn)入，從而避免切斷肌肉組織。③盡量完全保留患者的關(guān)節(jié)囊[3-4]。但是，在手術(shù)指征上，仍然存在較大爭(zhēng)議，但是國(guó)內(nèi)多數(shù)骨科醫(yī)師普遍認(rèn)為微創(chuàng)THA 的指征應(yīng)該包括以下4 點(diǎn)：①患者BMI 指數(shù)不應(yīng)大于28 kg/m2。②無髖關(guān)節(jié)置換術(shù)史。③髖關(guān)節(jié)發(fā)育良好。④髖關(guān)節(jié)解剖關(guān)系正常，無多種原因?qū)е碌拿黠@變形情況[5]。

2 微創(chuàng)THA 的材料應(yīng)用

髖關(guān)節(jié)是人體最重要的負(fù)重關(guān)節(jié)， 在進(jìn)行微創(chuàng)THA 時(shí)，做好假體材料的選擇，關(guān)系到假體的使用壽命。 有文獻(xiàn)認(rèn)為，鈦合金材料不僅強(qiáng)度高，同時(shí)質(zhì)軟，且具有耐腐蝕和耐高溫性能[6]。與此同時(shí)，鈦合金材料的假體，具有抗張力和抗疲勞作用，是現(xiàn)階段假體柄最常見的材料。 對(duì)于人工股骨頭假體來說，其材料主要是陶瓷頭和金屬頭，髖臼內(nèi)襯的主要材料則是陶瓷材料和聚乙烯材料[7]。有專門研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者， 術(shù)后假體磨損碎屑主要包括鈦合金、骨水泥、聚乙烯等，其中以聚乙烯碎屑作為常見，磨損后出現(xiàn)微粒能夠?qū)е戮奘杉?xì)胞發(fā)生吞噬和趨化作用，從而引發(fā)生物學(xué)反應(yīng)，造成炎癥和細(xì)胞因子的釋放[8]。 研究發(fā)現(xiàn)，通過金屬顆粒、陶瓷顆粒和聚乙烯顆粒對(duì)組織的反應(yīng)對(duì)比，陶瓷顆粒反應(yīng)最低，聚乙烯最大，這是因?yàn)樘沾上嗳菪员容^良好，即使出現(xiàn)磨損微粒，對(duì)周圍組織的反應(yīng)也比較低，從而顯著提升假體的使用壽命[9-10]。 但是，陶瓷材料也有一個(gè)明顯的缺點(diǎn)，即易碎。通過技術(shù)改良，在陶瓷材料中添加氧化釔和氧化鋯，以改變陶瓷材料的晶體結(jié)構(gòu)，提高陶瓷材料的韌度。 為保證人工關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，需要正確選擇假體材料[11]。

3 微創(chuàng)THA 的入路選擇

3.1 微創(chuàng)后外側(cè)入路

概述：此種手術(shù)入路方法就是常說的后外側(cè)小切口入路，如果嚴(yán)格定義微創(chuàng)THA，那么此入路方法不能算是完全的微創(chuàng)THA，改良后外側(cè)切口后，患者術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間明顯提前，因此將其納入到微創(chuàng)范疇之內(nèi)。 經(jīng)過改良后的后側(cè)小切口入路方式，臨床效果良好，患者髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)時(shí)間明顯縮短，并且能夠顯著降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率[12]。

手術(shù)體位：標(biāo)準(zhǔn)側(cè)臥位。

手術(shù)方式： ①切口： 從大轉(zhuǎn)子尖端下方2 cm 處開始，向后上部弧形延伸4 ～8 cm，順序切割皮膚，皮下組織和深筋膜。 臀大肌由肌纖維的方向直接分開，然后將臀中肌，梨狀肌，孖上肌，閉孔肌，孖下肌和股骨方肌依次暴露。 在處理過程中，操作者應(yīng)該盡量保證不去除肌肉組織，而是將上述肌肉拉開后，使髖關(guān)節(jié)囊暴露，然后取出股骨頸和股骨頭[13]。 ②髖臼擴(kuò)髓：然后對(duì)髖臼周圍組織進(jìn)行處理，包括打磨、拋光，保證軟骨表面均勻，同時(shí)需要對(duì)軟骨下骨進(jìn)行保留。 根據(jù)患者實(shí)際情況，選擇適宜尺寸的假體，但是應(yīng)該注意臼杯角度，安裝假體后進(jìn)行復(fù)位處理。③關(guān)節(jié)活動(dòng)：操作完成后，采用X 射線對(duì)假體位置進(jìn)行確定，并且檢查其松緊度和穩(wěn)定性，無問題后關(guān)閉切口。

優(yōu)點(diǎn)：①此種入路方式能夠有效降低術(shù)中和術(shù)后出血量，對(duì)控制手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)有明顯幫助，并且能夠明顯縮短術(shù)后恢復(fù)時(shí)間。 ②避免關(guān)節(jié)脫位，且術(shù)后疼痛感比較輕，特別是中老年患者，能夠明顯縮短其康復(fù)進(jìn)程。 ③手術(shù)瘢痕比較小，適合用在對(duì)美觀性要求比較高的女性患者中[14]。

缺點(diǎn)： ①術(shù)中對(duì)臀中和小肌肉進(jìn)行拉動(dòng)過程中，如果操作不當(dāng)，可導(dǎo)致肌肉、闊筋膜張肌缺乏神經(jīng)的支配。 ②如果后髖關(guān)節(jié)囊發(fā)生損傷，則容易造成髖關(guān)節(jié)后脫位，從而導(dǎo)致患者坐骨神經(jīng)發(fā)生嚴(yán)重?fù)p傷。 ③如果假體位置拜訪不正， 或者出現(xiàn)假體周圍骨折，則會(huì)失去治療意義[15]。

3.2 雙切口入路

概述：此種入路方式是指在前方切口將髖臼穿過股直肌， 然后在闊筋膜張力肌間隙之間進(jìn)行假體安裝。 或者采用后方切口，通過臀大肌，臀中肌、臀小肌間隙，將假體安裝在合適位置，此種方式不僅不會(huì)對(duì)患者外旋肌和臀中肌功能造成損傷，還能降低術(shù)后疼痛感，對(duì)患者早期負(fù)重有明顯幫助。

手術(shù)體位：平臥位，墊高患側(cè)骨盆。

手術(shù)方式：于髖關(guān)節(jié)前方平行股骨頸縱軸的下端做一個(gè)小的6 cm 斜切口，然后對(duì)縫匠肌、張力筋膜的間隙進(jìn)行分離，向外拉股直肌肉，使髖關(guān)節(jié)囊充分暴露。 在X 線放射的輔助下，對(duì)髓腔進(jìn)行擴(kuò)髓處理，然后將假體放置在合適位置，然后在前方適宜位置放入股骨。進(jìn)行復(fù)位處理后，對(duì)假體位置、穩(wěn)定性等進(jìn)行檢查，然后放置負(fù)壓引流，縫合切口[16]。

優(yōu)點(diǎn)：手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快；能夠?qū)y關(guān)節(jié)前關(guān)節(jié)囊和后關(guān)節(jié)囊進(jìn)行保留，能夠保證術(shù)后髖關(guān)節(jié)自身的穩(wěn)定。

缺點(diǎn)：手術(shù)操作相對(duì)復(fù)雜，存在術(shù)中顯露不清的情況，因此對(duì)操作者技能要求比較高；術(shù)中需要對(duì)假體安裝情況進(jìn)行反復(fù)透視， 對(duì)患者造成一定影響；術(shù)后切口感染風(fēng)險(xiǎn)比較高，并且容易出現(xiàn)股外側(cè)皮神經(jīng)性損傷或者假體松動(dòng)、下沉、脫位[17]。

3.3 OCM 前外側(cè)肌間隙入路

概述：OCM 前外側(cè)肌間隙入路也被稱為改良Watson-Jones 入路方式，于臀中肌、筋膜肌間隙進(jìn)入到患者關(guān)節(jié)囊中，然后進(jìn)行手術(shù)操作[18]。

手術(shù)體位：側(cè)臥位（可拆卸式手術(shù)臺(tái)） 。

手術(shù)方法： ①切口：1/4 位于大轉(zhuǎn)子上，3/4 位于大轉(zhuǎn)子的頂點(diǎn)，沿切口線分離皮下組織，并對(duì)深筋膜進(jìn)行分離處理，操作者用手指對(duì)臀中肌前端位置進(jìn)行探查，然后進(jìn)行鈍性分離，暴露闊筋膜張肌與臀中肌間隙，然后進(jìn)行股骨髓腔擴(kuò)髓，放置股骨柄，保持前傾角位置合理（10～20°）。 安裝試模后，對(duì)髖關(guān)節(jié)進(jìn)行復(fù)位，檢查無問題后將假體安裝在合適位置。

優(yōu)點(diǎn)：采用此種入路方式，不僅能夠保留關(guān)節(jié)囊，還能保留肌腱，從而降低對(duì)臀肌的損傷程度，并且增強(qiáng)髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，降低關(guān)節(jié)脫位風(fēng)險(xiǎn)[19]。

缺點(diǎn)：由于此種入路方式切口比較小，一旦發(fā)生偏移，一方面影響顯露，另外一方面增加假體安裝難度。在此基礎(chǔ)上，分離走行過程中，可能會(huì)對(duì)臀上神經(jīng)造成一定損傷，從而導(dǎo)致術(shù)后髖關(guān)節(jié)外展乏力，導(dǎo)致患者跛行行走[20]。

3.4 直接前入路（DAA）

概述： 該入路方式首次報(bào)道時(shí)間是2004 年，是Heuter 前入路的改良方式，是指操作者通過縫匠肌和張力筋膜肌間隙進(jìn)入后，顯露患者髖關(guān)節(jié)，操作過程中不需要切割外旋肌群，如臀中肌、梨狀肌等。

手術(shù)體位：平臥位。

手術(shù)方法：對(duì)患者股骨上髂前上棘位置進(jìn)行確定后，確定股骨大轉(zhuǎn)子位置，在患者髂前外側(cè)脊柱遠(yuǎn)端取切口，長(zhǎng)度控制在6～7 cm，逐層分離皮膚和皮下組織，并且分離筋膜，使闊筋膜和縫匠肌間隙顯露，分離旋股動(dòng)脈外側(cè)血管上行分支，并對(duì)其進(jìn)行結(jié)扎，然后將股直肌、張力筋膜之間的筋膜切開，拉開肌肉組織后，顯露并切除前關(guān)節(jié)囊，切除股骨頭。擴(kuò)髓后放入假體買關(guān)節(jié)復(fù)位，常規(guī)評(píng)估髖關(guān)節(jié)情況。

優(yōu)點(diǎn)： 此種入路方式能夠避免運(yùn)動(dòng)神經(jīng)受到損傷，不僅術(shù)后并發(fā)癥比較少，如關(guān)節(jié)脫位，同時(shí)患者恢復(fù)快。

缺點(diǎn)：容易導(dǎo)致旋股外側(cè)血管損傷，或者股外側(cè)皮神經(jīng)損傷；手術(shù)操作相對(duì)復(fù)雜，需要顯露旋股外側(cè)血管分支，并對(duì)其進(jìn)行結(jié)扎；需要嚴(yán)格控制手術(shù)切口長(zhǎng)度，但是小切口情況下容易導(dǎo)致暴露不充分；此種入路方式很難暴露股骨端，因此術(shù)中發(fā)生假體周圍損傷或者骨折的風(fēng)險(xiǎn)比較大[21]。

3.5 Super PATH 入路

概述：首次提出時(shí)間也是2004 年，是一種經(jīng)皮管道處理髖臼側(cè)技術(shù)， 隨著此種入路方式研究的深入，于2008 年提出不脫位髖關(guān)節(jié)原位處理股骨側(cè)。 美國(guó)骨科專家James Chow 在2009 年對(duì)上述兩種理念進(jìn)行結(jié)合， 此種入路方式于2014 年被我國(guó)骨科轉(zhuǎn)接引入到臨床中[22]。

手術(shù)體位：標(biāo)準(zhǔn)側(cè)臥位。

手術(shù)方法：于股骨大粗隆頂點(diǎn)至髂后上棘做6～8 cm長(zhǎng)的切口，手術(shù)過程中不需要切斷外旋短肌和梨狀肌的肌腱，而是直接通過經(jīng)皮穿刺方法打開上關(guān)節(jié)囊通路，然后進(jìn)入到髖關(guān)節(jié)，利用經(jīng)皮穿刺套筒完成微創(chuàng)手術(shù)，然后對(duì)髖關(guān)節(jié)進(jìn)行復(fù)位處理，觀察假體位置和關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，無問題后常規(guī)留置負(fù)壓引流裝置，關(guān)閉切口[23]。

優(yōu)點(diǎn)：手術(shù)切口小，創(chuàng)傷低，操作迅速，術(shù)野清晰且暴露時(shí)間短，術(shù)中出血量可控，術(shù)后恢復(fù)快，能降低患者住院時(shí)間。同時(shí)，不需要切斷任何肌腱組織，能夠保留關(guān)節(jié)囊，降低術(shù)后并發(fā)癥。

缺點(diǎn)：由于該入路方式開展時(shí)間比較短，因此缺乏病例對(duì)其臨床療效進(jìn)行深入探討， 目前對(duì)其中遠(yuǎn)期總體療效的評(píng)價(jià)仍需要進(jìn)行長(zhǎng)期的隨訪工作才能確定。

4 小結(jié)

綜上所述，微創(chuàng)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)在多種骨科疾病中有廣泛的應(yīng)用，在為患者提供治療過程中，不僅要選擇好假體材料，也要根據(jù)患者實(shí)際情況選擇正確的手術(shù)入路方式，從而最大程度保證患者治療效果，改善預(yù)后，提高假體使用壽命。通過研究證實(shí)，不同手術(shù)入路選擇方式有其應(yīng)用優(yōu)勢(shì)， 但也存在各自的缺點(diǎn)，選擇時(shí)應(yīng)結(jié)合患者情況，綜合考慮多種因素。與此同時(shí)，隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)展，微創(chuàng)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)得到顯著發(fā)展， 并且開始向著智能化手術(shù)方向發(fā)展， 如3D打印技術(shù)、智能化計(jì)算機(jī)輔助手術(shù)等，不僅能夠克服傳統(tǒng)手術(shù)方式的弊端，還能保證假體安裝位置更加準(zhǔn)確，必將為手術(shù)帶來更多選擇。但是，新型技術(shù)的高昂的手術(shù)費(fèi)用，也是不能被忽視的，并且在如何在基層醫(yī)院進(jìn)行推廣，也是未來研究應(yīng)該關(guān)注的重點(diǎn)問題。