徐寧，任雨，翁國(guó)斌

1.寧波大學(xué)醫(yī)學(xué)院，浙江寧波 315000；2.浙江省寧波市鄞州區(qū)第二醫(yī)院（寧波市泌尿腎病醫(yī)院）泌尿外科，浙江寧波 315000

腎癌是常見(jiàn)的泌尿系腫瘤之一，大約3/4 的腎細(xì)胞癌患者只存在局限性疾病，因此，明確的局部治療仍然是無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移證據(jù)患者的最佳治療方案[1-2]。研究證實(shí)，腎臟部分切除手術(shù)較根治性腎臟切除術(shù)在早期腎臟腫瘤治療上能減少患者術(shù)后的腎功能降低[3-4]，并且減少腫瘤細(xì)胞向血液擴(kuò)散的風(fēng)險(xiǎn)[5]。 在腎臟部分切除手術(shù)中，術(shù)中熱缺血時(shí)間的長(zhǎng)短直接影響到殘余腎功能的變化[6-7]。 為了手術(shù)的安全性，通常選擇阻斷腎動(dòng)脈主干，以達(dá)到減少術(shù)中創(chuàng)面出血，保持術(shù)野干凈，使得手術(shù)順利進(jìn)展的目的。 為求最大的“去瘤保腎”效果，避免潛在的缺血再灌注損傷，保持更好的術(shù)后腎功能水平，近十余年來(lái)，不斷有學(xué)者提出對(duì)腎臟血管以及腎腫瘤相關(guān)血管不同的處理方式[8-9]。該文就腎臟部分切除術(shù)術(shù)中腎臟血管處理方式的進(jìn)展做一綜述。

1 阻斷腎蒂腎臟部分切除手術(shù)

在阻斷腎蒂腎臟部分切除手術(shù)中，往往根據(jù)腫瘤的大小位置，選擇經(jīng)腹膜后入路或者經(jīng)腹入路，術(shù)中充分分離暴露腎蒂及腎腫瘤術(shù)野，用無(wú)損傷鉗夾持阻斷腎蒂，隨后開(kāi)始熱缺血時(shí)間計(jì)時(shí)，往往沿腫瘤邊界約0.5 cm 采用鈍性加銳性分離的方法切除整個(gè)腎腫瘤，根據(jù)創(chuàng)面情況對(duì)腎實(shí)質(zhì)進(jìn)行縫合，縫合完畢開(kāi)放腎蒂，記錄腎臟熱缺血時(shí)間。 此方法對(duì)于絕大部分腎臟腫瘤患者均適用， 幾乎阻斷了患側(cè)腎臟所有血供，手術(shù)野較為清晰，出血少。 但因此造成的腎臟熱缺血損傷無(wú)法避免。

2 阻斷腎動(dòng)脈主干腎臟部分切除手術(shù)

與阻斷腎蒂腎臟部分切除術(shù)不同的是，充分分離暴露腎蒂后，用無(wú)損傷鉗夾閉腎動(dòng)脈主干，對(duì)腎靜脈不做干預(yù)。 相比于阻斷腎蒂腎臟部分切除術(shù)，阻斷腎動(dòng)脈主干腎臟部分切除術(shù)主要優(yōu)勢(shì)為：在同樣減少了腎動(dòng)脈供血的前提下，減少了腎靜脈的回流，使得術(shù)野干凈，出血少，增加手術(shù)安全性，加快手術(shù)進(jìn)程[10]。一定程度上通過(guò)手術(shù)時(shí)間的縮短，減少了術(shù)中的熱缺血時(shí)間。 在此類術(shù)式中，除術(shù)中常規(guī)采用無(wú)損傷鉗進(jìn)行腎動(dòng)脈阻斷外，付德來(lái)等[11]學(xué)者提出采用外控式腎蒂阻斷帶取代無(wú)損傷鉗，由1 根常規(guī)手術(shù)用血管阻斷帶和1 段20 cm 長(zhǎng)吸引器管制作而成的外控式腎蒂阻斷帶置入包繞腎動(dòng)脈后從增加的一個(gè)穿刺孔引出體外，可即時(shí)體外調(diào)控腎臟血流灌注情況，減少出血量及熱缺血時(shí)間。

3 早期序貫開(kāi)放血流法腎臟部分切除手術(shù)

常規(guī)分離腎動(dòng)脈主干， 根據(jù)影像學(xué)重建結(jié)果，分離腎動(dòng)脈分支，在腫瘤切除前，序貫阻斷相關(guān)腎動(dòng)脈分支及腎動(dòng)脈主干，當(dāng)腎腫瘤完全切除后，對(duì)腎臟內(nèi)層創(chuàng)面及集合系統(tǒng)殘端進(jìn)行有效縫合，隨后開(kāi)放腎動(dòng)脈主干血流，對(duì)外層腎創(chuàng)緣采用較大的縫合間距進(jìn)行縫合，予開(kāi)放夾閉的腎段動(dòng)脈血管后進(jìn)行后續(xù)補(bǔ)充縫合[12]。 早期序貫開(kāi)放血流法有效的減少了多余的正常腎組織缺血時(shí)間， 使得殘余腎功能更良好的保存下來(lái)。 潘秀武等[13]通過(guò)對(duì)比早期開(kāi)放血流法與傳統(tǒng)腎動(dòng)脈全阻斷腹腔鏡下腎臟部分切除術(shù)發(fā)現(xiàn)，較傳統(tǒng)全阻斷組（32 例），早期開(kāi)放血流組（28 例）顯著縮短了腎部分切除術(shù)的熱缺血時(shí)間[(14.89±4.21)min vs (21.84±4.30)min，P＜0.05]， 但平均出血量較多 [(107.14±28.53)mL vs (83.44±31.38)mL, P＜0.05]。此方法相對(duì)于阻斷腎蒂及阻斷腎動(dòng)脈主干腎臟部分切除術(shù)，增加了部分縫合過(guò)程中正常腎臟的血流灌注以保護(hù)術(shù)后腎功能。

4 預(yù)留縫線無(wú)阻斷技術(shù)

選擇距離腫瘤邊緣約1 cm 處采用倒刺線預(yù)縫合，隨后在完全無(wú)阻斷的情況下進(jìn)行腎臟部分切除手術(shù)，期間，通過(guò)觀察術(shù)野出血情況調(diào)整預(yù)縫合線，如術(shù)野出血較多，可配合吸引器將預(yù)縫合線牽拉收緊或直接對(duì)已經(jīng)切除的腎腫瘤創(chuàng)面進(jìn)行縫合處理控制術(shù)中出血。 在創(chuàng)面出血較少的情況下，可待腎腫瘤完全切除后進(jìn)行縫合。盡可能的在腎臟不阻斷的情況下完成腎臟部分切除手術(shù)，減少了熱缺血時(shí)間[14]。劉溪等[15]對(duì)12 例腎癌患者采取預(yù)留縫線方法完成腎動(dòng)脈無(wú)阻斷腹腔鏡下腎臟部分切除術(shù)發(fā)現(xiàn)， 預(yù)留縫線法能提高“零缺血”腎臟部分切除術(shù)的概率，但對(duì)于小的外生型腫瘤而言，會(huì)帶來(lái)不必要的重復(fù)更換手術(shù)操作器械的行為而導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，在手術(shù)實(shí)踐中存在一定的難度，若術(shù)中出現(xiàn)出血過(guò)多的情況會(huì)使其“零缺血”的優(yōu)勢(shì)難以體現(xiàn)。

5 高度選擇性?shī)A閉腫瘤相關(guān)血管腎臟部分切除手術(shù)

結(jié)合術(shù)前影像資料減少不必要的腎動(dòng)脈分支阻斷，避免正常腎臟組織熱缺血情況的發(fā)生[16]。 早期，已有學(xué)者提出結(jié)合術(shù)前腎動(dòng)脈分支CT 重建，術(shù)中對(duì)腫瘤特異性的三級(jí)或高階腎動(dòng)脈分支進(jìn)行解剖以及必要時(shí)在術(shù)中運(yùn)用一過(guò)性、可控性降壓的方式完成夾閉腫瘤相關(guān)血管零缺血腎臟部分切除手術(shù)，對(duì)較復(fù)雜腫瘤亦可進(jìn)行，基本達(dá)到正常腎臟組織供血[17]。 而在此術(shù)式選擇上，要求對(duì)術(shù)前影像學(xué)檢查中腫瘤相關(guān)血管進(jìn)行較為準(zhǔn)確的評(píng)估。一項(xiàng)涉及連續(xù)236 例經(jīng)病理證實(shí)的腎癌患者的研究中發(fā)現(xiàn)，術(shù)前CT 發(fā)現(xiàn)腎癌患者存在側(cè)支血管的概率高達(dá)44.6%，提高了手術(shù)復(fù)雜性和圍術(shù)期并發(fā)癥出現(xiàn)概率，病理學(xué)上證實(shí)其腎癌病變的侵襲性更高，患者的預(yù)后較差[18]。 除參考術(shù)前影像外，術(shù)中吲哚菁綠的近紅外熒光成像技術(shù)可在不增加手術(shù)時(shí)間的情況下提高腎動(dòng)脈分支鉗夾成功率，提高手術(shù)安全性[19-20]。薈萃分析顯示，與阻斷腎動(dòng)脈主干相比，腎動(dòng)脈分支阻斷減少了患者術(shù)后3 個(gè)月內(nèi)的腎功能變化[21]。學(xué)者于2018 年對(duì)選擇性?shī)A閉腎腫瘤相關(guān)血管進(jìn)行總結(jié)分析，提出Clamp 評(píng)分，根據(jù)腫瘤組織涉及血管數(shù)量以及此血管在術(shù)中擬夾閉的位置進(jìn)行賦分，在術(shù)前判斷手術(shù)的難易程度上有一定參考價(jià)值[22]。

6 完全不阻斷（“零阻斷”）腎臟部分切除手術(shù)

該術(shù)式即在不干預(yù)腎臟主干或分支血管的情況下，通過(guò)電凝、超聲刀、激光對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行止血，直接避免了腎臟組織缺血的情況。在完全不干預(yù)血管的情況下進(jìn)行腎臟部分切除術(shù)，面臨術(shù)野出血多，增加手術(shù)難度，提高術(shù)中轉(zhuǎn)換術(shù)式及出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥的概率[23]。一項(xiàng)樣本量為301 例腎癌患者的隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果顯示，完全不阻斷腎臟部分切除術(shù)存在較大的手術(shù)難度，約40%行完全不阻斷腎臟部分切除手術(shù)的腎癌患者術(shù)中轉(zhuǎn)換為鉗夾腎動(dòng)脈術(shù)式，尤其是RENAL 評(píng)分高于9 分的腎癌患者，但對(duì)于經(jīng)驗(yàn)豐富的泌尿外科醫(yī)生而言， 在術(shù)中預(yù)先做好轉(zhuǎn)換鉗夾腎動(dòng)脈術(shù)式的準(zhǔn)備，并不會(huì)影響術(shù)中結(jié)果，術(shù)后6 個(gè)月腎功能變化及并發(fā)癥發(fā)生概率沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[24]。 在另一項(xiàng)樣本量為324 例的隨機(jī)對(duì)照研究中， 患者隨機(jī)分配到鉗夾（160 例）與脫鉗組（164 例），分別有14%和43%的比例發(fā)生了術(shù)式轉(zhuǎn)換，結(jié)果提示對(duì)于基線功能正常且有兩個(gè)腎臟的患者而言， 術(shù)后6～24 個(gè)月腎功能水平并不存在明顯差異[25]。 “零阻斷”術(shù)式雖然幾乎完全避免了腎臟的熱缺血損害， 減少了術(shù)后短期腎功能下降，但對(duì)遠(yuǎn)期腎功能變化沒(méi)有明顯影響。 此外，術(shù)中出血量的增加影響了術(shù)中腫瘤切除及縫合速度，導(dǎo)致術(shù)式轉(zhuǎn)換的概率較高。

零缺血指數(shù)（ZII）于2017 年提出，旨在提供相對(duì)規(guī)范的參考基線， 通過(guò)計(jì)算腫瘤在腎實(shí)質(zhì)內(nèi)的最大直徑（Ri）和腫瘤侵犯腎實(shí)質(zhì)深度（Hi）的乘積數(shù)值，以ZII=6分為界來(lái)判斷行零阻斷腎臟部分切除術(shù)的適合度[26]。

縱觀上述幾種腎臟血管干預(yù)方式，與阻斷腎蒂及阻斷腎動(dòng)脈主干腎臟部分切除術(shù)相比，其余幾種術(shù)式不僅僅需要在術(shù)前通過(guò)腫瘤的大小及位置判斷手術(shù)難度， 也需要明確腫瘤與腎臟血管的解剖學(xué)關(guān)系，同時(shí)需要考慮患者變異血管存在這一變量，在術(shù)前手術(shù)評(píng)估及術(shù)中操作的難度上均有所增加，這就可能使得術(shù)中出血量增多、手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)、中轉(zhuǎn)術(shù)式的概率增加。 由于腫瘤與腎臟血管關(guān)系的判斷要求增高，學(xué)者通過(guò)對(duì)60 例進(jìn)行零缺血腹腔鏡下腎臟部分切除術(shù)患者的回顧性分析發(fā)現(xiàn)，與常規(guī)的計(jì)算機(jī)斷層血管造影技術(shù)相比，三維重建技術(shù)能更為清晰地顯示腫瘤供血?jiǎng)用}，在術(shù)前評(píng)估、術(shù)中定位上有重要意義[27]，能給實(shí)現(xiàn)零阻斷腎臟部分切除術(shù)帶來(lái)一定的優(yōu)勢(shì)。

7 小結(jié)與展望

現(xiàn)階段，對(duì)于腎臟部分切除手術(shù)中腎血管的處理方式，不同學(xué)者根據(jù)醫(yī)院的硬件及自身的經(jīng)驗(yàn)選擇各不相同，仍然處在摸索、試驗(yàn)、經(jīng)驗(yàn)積累的階段，目前國(guó)內(nèi)多采用腹腔鏡下鉗夾腎動(dòng)脈腎臟部分切除術(shù)。對(duì)于各種方式的腎臟部分切除術(shù)而言，當(dāng)熱缺血時(shí)間控制在20～30 min 時(shí)，術(shù)后長(zhǎng)期的腎功能變化并不會(huì)有顯著差異，在短期腎功能變化中，腎動(dòng)脈分支阻斷及“零阻斷”均優(yōu)于腎動(dòng)脈主干阻斷[28]。 但是，亦有學(xué)者對(duì)1 073 例患者（588 例鉗夾，485 例脫鉗）在最長(zhǎng)時(shí)間達(dá)8 年的遠(yuǎn)期隨訪中發(fā)現(xiàn)，在鉗夾隊(duì)列中發(fā)生≥3b期慢性腎病的概率顯著增高（P<0.001），其中出院時(shí)腎小球?yàn)V過(guò)率及“零阻斷”術(shù)式的選擇是獨(dú)立預(yù)測(cè)因素[29]。 因此，對(duì)于T1 期或者RENAL 評(píng)分較小的腎癌患者，選擇性分支腎動(dòng)脈鉗夾及“零阻斷”術(shù)式能給患者帶來(lái)更大的獲益， 如果腫瘤大小>3.2 cm 和 （或）PADUA 復(fù)雜性評(píng)分≥9 分， 則會(huì)增加非鉗制術(shù)中出血和輸血率的風(fēng)險(xiǎn)[30]。 早期序貫開(kāi)放血流法及預(yù)留縫線無(wú)阻斷技術(shù)在運(yùn)用上相對(duì)較少，需要進(jìn)一步深入研究。此外，對(duì)腎癌患者進(jìn)行手術(shù)評(píng)估時(shí)，需要對(duì)術(shù)前影像有清晰的認(rèn)識(shí)，尤其是對(duì)于行選擇性?shī)A閉或完全不夾閉腎臟部分切除術(shù)的腎癌患者而言，側(cè)支腎臟血管的存在會(huì)增加手術(shù)難度及圍術(shù)期并發(fā)癥，對(duì)此的低估存在著對(duì)腫瘤病理分級(jí)低估的可能性，影響對(duì)患者預(yù)后的判斷。 近紅外熒光成像技術(shù)、三維重建技術(shù)的采用可提高手術(shù)的精準(zhǔn)性和安全性。在選擇分支動(dòng)脈鉗夾及“零阻斷”術(shù)式時(shí)，RENAL 評(píng)分越高意味著轉(zhuǎn)換術(shù)式的可能性越大，需做好應(yīng)對(duì)術(shù)中出血較多，轉(zhuǎn)換手術(shù)方式的準(zhǔn)備。對(duì)于開(kāi)始嘗試從阻斷腎動(dòng)脈到完全不阻斷腎動(dòng)脈腎臟部分切除術(shù)的泌尿科醫(yī)生而言，可積極參考Clamp、ZII 評(píng)分，對(duì)適合該術(shù)式患者進(jìn)行甄選，結(jié)合RENAL、PADUA、C 指數(shù)評(píng)分，通過(guò)量化的方式選擇合適的手術(shù)類型，預(yù)估手術(shù)難度，對(duì)可行性高的腎癌患者嘗試選擇性或完全不阻斷腎動(dòng)脈腎臟部分切除術(shù)。患者的篩選、術(shù)式挑選、手術(shù)的經(jīng)驗(yàn)有助于實(shí)現(xiàn)手術(shù)切緣陰性、 術(shù)后eGFR 降低<15%且不存在≥2 級(jí)Clavien-Dindo 并發(fā)癥的三聯(lián)結(jié)局[31]。各術(shù)式的遠(yuǎn)期預(yù)后仍需要進(jìn)一步研究進(jìn)行探討。