盧世瑞 朱 英 劉婭妮

冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ㄒ韵潞喎Q冠心?。?，是臨床上最常見的心血管疾病之一，據(jù)2018年中國心血管病報告［1］顯示，我國心血管病患病人數(shù)2.9億，其中冠心病1100萬。近十年來，我國冠心病死亡人數(shù)增加40.1%，因其過早死亡人數(shù)增加25.9%，接受再血管化治療人數(shù)增加4倍［2］。針對數(shù)量持續(xù)攀升的患者人群，構(gòu)建客觀、有效的冠心病預后評估方法有利于預測特定時期內(nèi)患者疾病進展和生存狀態(tài)，科學指導醫(yī)師、患者共同決定將來的預防、治療、康復方案。超聲心動圖是一種臨床應用廣泛的心臟成像技術(shù)，具有便攜、易操作、無創(chuàng)及實時性等優(yōu)點。然而，常規(guī)超聲心動圖主要通過目測評估室壁運動異常檢測缺血心肌，主觀性強、敏感性低，對亞臨床心肌缺血和預后的評估價值有限。斑點追蹤（speckle tracking imaging，STI）技術(shù)通過自動逐幀追蹤感興趣區(qū)域內(nèi)隨室壁心肌同步運動的斑點回聲運動軌跡，能夠獲得反映心肌在縱向、徑向、圓周、旋轉(zhuǎn)等多個方向的多參數(shù)信息，定量分析、評估心肌局部及整體機械力學變化［3］。STI無角度依賴性，具有良好的時間分辨率，且重復性好，不僅能早期、敏感地識別缺血心肌，還能為冠心病患者的預后及生存評估提供有價值的診療信息。本文從左室二維、左室三維、左房3個方面就STI技術(shù)在冠心病預后評估中的研究進展進行綜述。

一、左室二維STI在冠心病預后評估中的研究進展

1.心肌整體縱向應變（GLS）：目前應用最廣泛的心臟功能和預后評估參數(shù)為左室射血分數(shù)（LVEF），但其準確性和可重復性高度依賴圖像質(zhì)量和操作者經(jīng)驗?；赟TI技術(shù)的GLS是指所有左室心肌節(jié)段縱向應變平均值，其絕對值越低，代表左室整體功能越差。研究［4］顯示，心肌梗死患者左室縱向應變的預后價值高于圓周和徑向應變。Stanton等［5］研究表明，GLS能在LVEF發(fā)生異常之前提示心肌功能受損，敏感性更高；GLS聯(lián)合LVEF、室壁運動積分及臨床指標后能夠有效提高評估預后的價值（χ2=34.9，P=0.001）。Gozdzik等［6］對69例擇期行冠狀動脈旁路移植術(shù)的患者平均隨訪24個月，結(jié)果顯示95.00%的患者LVEF較術(shù)前無明顯變化，73.91%的患者GLS較術(shù)前降低；且GLS是插管時間、正性肌力藥物使用時間及ICU住院時間的有效預測指標（曲線下面積=0.634、0.653、0.634，均P＜0.05）。在一篇納入16項研究共5721例急性心肌梗死、心力衰竭等心臟疾病患者的Meta分析［7］中，單變量分析顯示GLS絕對值和LVEF每增加一個標準差，二者預測全因死亡風險分別降至原來的0.29倍和0.48倍，發(fā)生主要心血管不良事件（MACE）風險分別降至原來的0.56倍和0.66倍；雙變量Meta回歸分析顯示，每增加一個標準差，GLS絕對值預測全因死亡和MACE風險降低程度分別為LVEF的1.67倍和1.19倍；多變量分析調(diào)整臨床參數(shù)后，GLS預測全因死亡和MACE的價值（H R=0.50、0.72，P=0.002、0.001）均高于LVEF（HR=0.81、0.51，P=0.572、0.821）；表明GLS在預測急性心肌梗死、心力衰竭等心臟基礎(chǔ)疾病患者發(fā)生全因死亡和MACE風險方面均具有較高的臨床價值。

2.應變率（SR）：是指單位時間內(nèi)發(fā)生的應變，反映心肌發(fā)生形變的速度，相比應變，其不易受心率影響。Hung等［8］對603例心肌梗死患者平均隨訪20個月，多變量調(diào)整臨床參數(shù)和LVEF、室壁運動積分后發(fā)現(xiàn)，收縮期整體縱向SR、圓周SR對心源性死亡和再次住院均具有顯著正向預測價值［HR=2.4、1.3，均P＜0.001］；多變量邏輯回歸分析顯示，僅圓周SR對左室擴大具有顯著正向預測價值（HR=1.3，P＜0.001）。說明收縮期縱向SR和圓周SR均可作為心肌梗死患者心源性死亡和再次住院的獨立預測指標；當圓周SR正常時，提示心肌梗死后繼發(fā)左室擴大風險降低。此外，舒張早期二尖瓣口血流速度與整體縱向應變率比值（E/SRe）異常升高能夠反映左室充盈壓升高，具有重要的預后評估價值［9］。有研究［10］對1048例急性心肌梗死患者平均隨訪29個月，結(jié)果顯示，E/SRe預測MACE具有顯著正向價值（HR=2.36，P＜0.0001），且優(yōu)于傳統(tǒng)E/e’（P＜0.0001）。另一項研究［11］對296例穩(wěn)定性冠心病患者平均隨訪3.5年發(fā)現(xiàn)，SRe預測MACE的價值（HR=1.26，P=0.006）略高于E/SRe（HR=1.24，P=0.017）。

3.收縮后收縮（PSS）：是指主動脈瓣關(guān)閉后左室心肌發(fā)生的收縮縮短，一定程度上可作為心肌功能障礙的標志［12］，發(fā)生機制為病變心肌受鄰近健康組織收縮牽拉發(fā)生被動延遲收縮［13］，其在STI技術(shù)獲得的應變曲線中很容易識別；在整個心動周期中，從主動脈關(guān)閉到峰值負應變之間的時間間隔定義為收縮后峰值時間；收縮后指數(shù)（PSI）=100×（整個心動周期峰值負應變-收縮期峰值負應變）/整個心動周期峰值負應變［14］。但正常人群也可能發(fā)生PSS［15］，生理性PSS為等容舒張期心肌收縮功能恢復平衡的重塑過程。Voigt等［16］研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，PSI≥20%是區(qū)分生理性與病理性PSS的截斷值，當靜息狀態(tài)下左室任一室壁PSI≥20%為病理性PSS。Brainin等［17］對293例可疑穩(wěn)定性冠心病患者平均隨訪3.5年，以MACE或血運重建作為觀察終點，發(fā)現(xiàn)PSS和PSI均具有顯著陽性預測價值（H R=1.91，1.45，P=0.032，0.030）；單獨以MACE作為觀察終點，僅PSS具有陽性預測價值（HR=2.57，P=0.028）；調(diào)整年齡、性別、心率、Duke評分、左室質(zhì)量指數(shù)后，PSS的預測價值仍然較高（H R=2.99，P=0.016），而PSI與MACE無顯著關(guān)聯(lián)（HR=1.29，P=0.25）。說明PSS和PSI能夠分別從定性、定量角度反映心肌局部收縮功能障礙，二者在穩(wěn)定性冠心病診斷和預后分析中均具有較高的潛在應用價值。然而，該研究顯示收縮后峰值時間與MACE和血運重建均無顯著相關(guān)性，說明收縮后峰值時間在冠心病中的預后價值有限。有研究［14］對1296例普通群體中的低風險參與者平均隨訪11年，發(fā)現(xiàn)PSI預測MACE和全因死亡價值與GLS比較差異無統(tǒng)計學意義。此外，PSS在ST段抬高型心肌梗死［18］、非ST段抬高型心肌梗死［19］預后評估中也具有重要的價值。

4.機械離散度（MD）：是指心電圖上Q/R波到峰值應變的時間，為量化左室各節(jié)段收縮持續(xù)時間偏差參數(shù)［20］，反映了左室各節(jié)段收縮異質(zhì)性，其異常升高主要見于缺血性心臟病和室性心律失常。Kvisvik等［21］對160例穩(wěn)定性冠心病患者平均隨訪8.4年，比較MD與LVEF、GLS三者預后價值，結(jié)果顯示，死亡病例組MD高于非死亡病例組［54（45，72）ms vs.45（37，53）ms］，不良事件組（全因死亡、心肌梗死、心力衰竭）高于無不良事件組［52（42，64）ms vs.45（36，53）ms］，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）；而LVEF和GLS比較差異均無統(tǒng)計學意義；此外，三者中僅MD與全因死亡和復合終點發(fā)生相關(guān)；MD預測復合終點的價值與超敏肌鈣蛋白I、B型氨基端利鈉肽原相當，預測全因死亡的價值顯著高于GLS和LVEF，僅次于NT-proBNP；多變量調(diào)整GLS、LVEF之后發(fā)現(xiàn)，MD是全因死亡和復合終點的獨立預測因子（H R=1.91、1.68，均P＜0.01）。表明MD評估穩(wěn)定性冠心病患者的預后價值優(yōu)于GLS和LVEF。

5.心肌做功：盡管應變?yōu)檩^好的預后評估指標，且優(yōu)于LVEF，但其有負荷依賴性。Russell等［22］首次提出以GLS代表左室應變，無創(chuàng)肱動脈袖帶壓代替左室后負荷，結(jié)合GLS和袖帶壓得到壓力應變環(huán)（PSL），PSL反映了心動周期內(nèi)左室壓力與應變的變化關(guān)系，其面積定義為心肌做功指數(shù)（GWI），即二尖瓣關(guān)閉至開放期間心肌做功的總和；整體有用功（GCW）為收縮期心肌縮短與等容舒張期心肌伸長所做功之和；整體無用功（GWW）為收縮期心肌伸長與等容舒張期心肌縮短所做功之和；整體做功效率（GWE）為GCW占GCW、GWW之和的百分比［23］。作為STI基礎(chǔ)上新發(fā)展的機械力學參數(shù)指標，心肌做功被證明與侵入性測量心肌做功非常吻合，能夠無創(chuàng)、有效反映心肌代謝和耗氧量［24］。崔存英等［25］對比30例行冠狀動脈搭橋術(shù)患者（病例組）與30例同期健康體檢者（對照組）心肌做功參數(shù)，研究發(fā)現(xiàn)病例組術(shù)前、術(shù)后GWI、GCW、GWE均顯著低于對照組，GWW顯著高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）；與術(shù)前比較，術(shù)后3個月GWI、GWE顯著升高（均P＜0.05），說明心肌做功可作為冠心病患者再血管化治療后心肌功能恢復的有效指標。Meimoun等［26］對93例行經(jīng)皮冠狀動脈介入治療的ST段抬高型急性前壁心肌梗死患者平均隨訪92 d，研究發(fā)現(xiàn)發(fā)生急性并發(fā)癥（死亡、再發(fā)心肌梗死、心力衰竭、心尖部血栓）患者GCW顯著低于無并發(fā)癥患者，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；且術(shù)后24～48 h測量的GCW預測心肌梗死后左室功能恢復的曲線下面積為0.73，顯著高于GWI和GWE（0.70、0.64），差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.01）；表明其可作為心肌梗死預后的有效獨立指標。總之，心肌做功對冠心病患者預后評估具有較高的潛在應用價值。

二、左室三維STI在冠心病預后評估中的研究進展

三維STI是在實時三維超聲心動圖及STI基礎(chǔ)上發(fā)展起來的新技術(shù)，通過全容積成像在三維空間上對心肌固有斑點的運動情況追蹤成像，從而更加全面、客觀地定量評價心室節(jié)段及整體收縮、舒張功能，彌補了二維STI無法在三維空間同一心動周期內(nèi)成像的不足［27］。Shin等［28］對96例急性心肌梗死患者平均隨訪33個月，調(diào)整臨床和二維超聲參數(shù)后，結(jié)果顯示三維-面積應變（3D-AS）可獨立預測死亡和心力衰竭（HR=1.23，P=0.03）；此外，在基于臨床和常規(guī)超聲心動圖參數(shù)的模型上，3D-AS能夠增加其對死亡和心力衰竭的預測價值（P=0.008），說明3D-AS與急性心肌梗死后死亡或心力衰竭的風險增加獨立相關(guān)，其可能是評估急性心肌梗死患者的有效預后指標。Iwahashi等［29］對255例首次行經(jīng)皮冠狀動脈介入治療的ST段抬高型心肌梗死患者隨訪1年，經(jīng)多變量分析顯示3D-GLS是左室重構(gòu)和MACE的顯著預測因子（O R=1.437、1.443，均P＜0.05）；ROC曲線分析顯示，3D-GLS預測左室重塑的曲線下面積高于2D-GLS（0.733 vs.0.677），差異有統(tǒng)計學意義（P=0.04）。

三、左房應變在冠心病預后評估中的研究進展

左房在整個心動周期中發(fā)揮著重要作用：在左室收縮期，作為從肺靜脈回流血液的儲存庫；在快速充盈期和緩慢充盈期，作為血液從肺靜脈進入左室管道；在心房收縮期，增加左室充盈；當左室舒張功能障礙時，左房的輔泵功能能夠幫助心室維持正常射血［30］。研究［31］表明，左房容積和功能參數(shù)可作為預測心血管不良預后的有效指標，通過測量心肌變形能力可以評估左房收縮功能，尤其是縱向應變，對負荷的依賴性較左房容積更小，是評價左房心肌功能的重要指標。Antoni等［32］對320例急性心肌梗死患者平均隨訪27個月，結(jié)果顯示左房峰值縱向應變（PALS）是患者血運重建術(shù)后6個月發(fā)生左室重構(gòu)和不良預后（全因死亡、再發(fā)心肌梗死、因心力衰竭再次住院）的有效獨立預測因子（O R=0.77、0.88，P=0.003、0.04）。Chu等［33］對199例首次行經(jīng)皮冠狀動脈介入治療的ST段抬高型心肌梗死患者平均隨訪6個月后發(fā)現(xiàn)，PALS能夠?qū)ψ笫抑厮芎筒涣际录l(fā)生提供獨立預后價值。由此可見，PALS在心肌梗死患者的危險分層和預后監(jiān)測中具有一定的應用價值。

四、總結(jié)及展望

綜上所述，STI技術(shù)較常規(guī)超聲心動圖更具診斷高效性和臨床實用性，能提供應變、SR、PSS、MD等定量參數(shù)信息。左室三維STI、心肌做功及左房應變作為STI發(fā)展新技術(shù)，有望為冠心病患者預后提供增量信息，具有較高的潛在應用價值。然而，STI技術(shù)要求清晰的二維圖像和較高的幀頻，因此對肺氣腫、肥胖等圖像欠佳患者，可能影響評價準確性。此外，不同儀器測量的應變值可能存在一定的差異。未來需擴大樣本及延長隨訪時間，進行多參數(shù)比較，并與其他超聲技術(shù)如負荷超聲心動圖或心肌聲學造影等結(jié)合，以進一步提高其準確性和敏感性，從而構(gòu)建更加完善的多變量預后評估體系。