李學(xué)敏， 王 皓， 王俊杰

北京大學(xué)第三醫(yī)院 腫瘤放療科， 北京 100191

結(jié)直腸癌是最常見的惡性腫瘤之一[1]。近年來，得益于多學(xué)科綜合治療理念的廣泛推廣、外科手術(shù)技巧的改進(jìn)、圍手術(shù)期護(hù)理的改進(jìn)、轉(zhuǎn)移灶放療的精準(zhǔn)化、更加有效的全身治療及免疫治療，轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌的總生存時(shí)間顯著提高，5年生存率(overall survival, OS)達(dá)到14%[2]。肝臟是最常見的轉(zhuǎn)移部位，15%～25%患者在診斷結(jié)直腸癌時(shí)就伴有同時(shí)性肝轉(zhuǎn)移，而18%～25%的患者在初次診斷結(jié)直腸癌后5年內(nèi)發(fā)生異時(shí)性肝轉(zhuǎn)移[3-4]；同時(shí)，肝轉(zhuǎn)移是結(jié)直腸癌患者最主要的死亡原因。因此，結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移(colorectal cancer liver metastasis, CRLM)的有效治療，尤其是低風(fēng)險(xiǎn)CRLM的有效治療對(duì)轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌生存改善的貢獻(xiàn)最大[5]；若通過系統(tǒng)性治療和局部治療，肝轉(zhuǎn)移灶能夠達(dá)到無疾病證據(jù)狀態(tài)(no evidence of disease, NED)，患者有可能獲得長(zhǎng)期生存。在CRLM多學(xué)科綜合治療中，針對(duì)轉(zhuǎn)移灶的局部治療，包括手術(shù)、消融、肝動(dòng)脈化療栓塞和放射治療，都是非常重要的局部治療手段。Hellman等[6]于1995年首次提出寡轉(zhuǎn)移的概念，定義為局限期和廣泛期之間的中間狀態(tài)，寡轉(zhuǎn)移的患者僅出現(xiàn)有限數(shù)目的轉(zhuǎn)移灶，原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶均可能被治愈。但是目前尚無轉(zhuǎn)移灶數(shù)目的明確定義，臨床研究和共識(shí)中常見的病灶范圍為1～3或1～5個(gè)。

1 立體定向體部消融的概念及其在CRLM中的應(yīng)用

CRLM常見的治療方式包括手術(shù)、射頻消融、微波消融、肝動(dòng)脈化療栓塞、放射治療等。手術(shù)一直是CRLM的一線治療方式，10年生存率達(dá)24%，治愈率為20%[7]。然而臨床上只有約25%的患者能夠進(jìn)行肝轉(zhuǎn)移灶切除[5]。

消融治療是指將物理或化學(xué)作用直接作用于腫瘤，達(dá)到消除或毀損腫瘤病灶的目的[8]，包括物理消融，如射頻消融、微波消融、冷凍消融、超聲聚焦消融、激光消融，以及化學(xué)消融，如無水酒精和醋酸消融等。消融治療的特點(diǎn)是直接作用、精確度高、損傷范圍小，對(duì)傳統(tǒng)外科存在禁忌或無法切除的CRLM，消融治療能夠達(dá)到根除或減瘤的目的。立體定向放射治療是一種特殊的外照射技術(shù)，其特征是高精確性、高適形性、單次高劑量(5～34 Gy)及較少的分割次數(shù)(1～5次)，能夠達(dá)到類似外科切除的療效。Loo等[9]于2010年提出了立體定向消融放療(stereotactic ablative radiotherapy，SABR)的概念，將立體定向放射治療納入了消融治療的范疇。臨床實(shí)踐顯示了SABR消融式的療效。

放射誘導(dǎo)的細(xì)胞死亡主要是引起DNA雙鏈斷裂。輻射以劑量依賴性方式破壞核酸、脂質(zhì)和蛋白質(zhì)，導(dǎo)致DNA損傷反應(yīng)和未折疊的蛋白質(zhì)反應(yīng)。當(dāng)細(xì)胞無法修復(fù)輻射引起的損傷時(shí)，它們會(huì)進(jìn)入壞死、細(xì)胞衰老或受調(diào)節(jié)的細(xì)胞死亡過程[10]。相比常規(guī)的外照射技術(shù)，SABR能夠更好地激發(fā)人體放射生物學(xué)效應(yīng)。除了直接殺死腫瘤細(xì)胞外，SABR能夠通過血管損傷、抗腫瘤免疫、腫瘤微環(huán)境惡化導(dǎo)致間接的腫瘤細(xì)胞死亡[11-13]。此外，生物等效劑量(biological equivalent dose, BED)與腫瘤控制率正相關(guān)，分割次數(shù)越少，生物等效劑量越高[14]；與常規(guī)外照射相比，SABR能夠在較短的時(shí)間內(nèi)達(dá)到更高的BED，有助于消滅乏氧細(xì)胞等放射抵抗的細(xì)胞[15]。

SABR治療肝臟寡轉(zhuǎn)移灶有多項(xiàng)前瞻性臨床研究，證實(shí)了SABR具有較好的局部控制效果。Hoyer等[16]報(bào)道64例肝臟病灶立體定向放療的患者，其中44例CRLM，處方劑量45 Gy/3f，2年局部控制率(local control，LC)為79%，2年OS為38%。Méndez等[17]報(bào)道25例肝臟病灶立體定向放療的患者，其中14例CRLM，處方劑量30～37.5 Gy/3f，2年LC為86%，2年OS為62%。Lee等[18]報(bào)道68例肝臟病灶立體定向放療的患者，其中40例CRLM，處方劑量27.7～60 Gy/6f，1年LC為71%,18個(gè)月OS為47%。Rusthoven等[19]報(bào)道47例肝臟病灶立體定向放療的患者，其中15例CRLM，處方劑量36～60 Gy/3f，1年LC為95%,中位生存期20.5個(gè)月。Scorsetti等[20]報(bào)道42例CRLM，處方劑量75 Gy/3f，2年LC為91%,2年OS為65%。

處方劑量是影響SABR治療效果最關(guān)鍵的因素，一般而言，處方劑量與局部控制呈正相關(guān)。Chang等[21]通過匯總研究發(fā)現(xiàn)，如果1年LC要達(dá)到90%以上，BED需達(dá)到117 Gy以上，若轉(zhuǎn)換為3次分割的方案，總劑量應(yīng)為46～52 Gy。Joo等[22]報(bào)道了70例CRLM患者共103個(gè)病灶，給予45～60Gy/3～4分割的方案，2年OS和無進(jìn)展生存率(PFS)分別為75%和35%。BED≤80 Gy、100～112 Gy和≥132 Gy組的2年LC分別為52%、83%和89%。Cox分析顯示，BED更高的組可能有更好的局部控制。因此，若危及器官允許，CRLM的SABR處方應(yīng)相對(duì)激進(jìn)。

腫瘤體積是影響SABR療效的另一個(gè)關(guān)鍵因素。腫瘤體積越小，LC越高，直徑不超過3 cm的病灶2年LC甚至有報(bào)道能夠達(dá)到100%[18-19,23-24]。此外，隨著病灶體積的增加，放射毒性增加，肝衰竭的風(fēng)險(xiǎn)逐漸升高[21]。還有一些其他因素影響SABR治療CRLM的預(yù)后，如腫瘤的位置，從發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移到SABR治療的時(shí)間，性別、肝外病灶進(jìn)展以及SABR前曾應(yīng)用全身治療等[21,23,25]。

SABR具有較高的安全性。多數(shù)研究沒有報(bào)告超過3級(jí)的嚴(yán)重早期或晚期放射損傷，甚至有多個(gè)Ⅰ期臨床研究尚未到達(dá)危及器官如肝膽、胃腸道等的最大耐受劑量[18,26]。常見的毒性反應(yīng)包括肝功能異常、胃腸道反應(yīng)等。除了劑量和體積外，常見的預(yù)測(cè)肝和胃腸道毒性的因素包括治療前Child-Pugh評(píng)分、胃腸道疾病史、全身治療和腫瘤位置[22]。

2 立體定向體部消融聯(lián)合免疫治療在CRML中的應(yīng)用

SABR為CRLM提供了一種有效的局部治療，但是大部分的寡轉(zhuǎn)移最終將發(fā)展為廣泛轉(zhuǎn)移。SABR治療的野內(nèi)復(fù)發(fā)率為5.3%～29%，但是野外復(fù)發(fā)率高達(dá)59%，因此，全身治療如化療、靶向治療和免疫治療等，對(duì)CRLM患者的預(yù)后至關(guān)重要[27-29]。盡快啟動(dòng)全身治療、減少全身治療的中斷時(shí)間是重要的。常規(guī)外照射療程較長(zhǎng)，且臨床上常出于毒性的考慮，慎重使用同步化療；有時(shí)甚至因此推遲全身治療的時(shí)間或降低全身治療的強(qiáng)度[18]。SARB療程短，毒副作用輕，能夠在化療間期進(jìn)行，盡可能減少全身治療中斷時(shí)間。但是關(guān)于SABR與全身治療的順序、或聯(lián)合方案的報(bào)道較少。

“遠(yuǎn)隔效應(yīng)”是指對(duì)一個(gè)腫瘤病灶進(jìn)行放射治療可能會(huì)導(dǎo)致照射范圍外未接受照射的病灶消退[30]。一般認(rèn)為遠(yuǎn)隔效應(yīng)是由放射誘導(dǎo)的局部抗腫瘤免疫引起細(xì)胞因子及應(yīng)激信號(hào)的遠(yuǎn)處釋放引起的[30-31]。這種現(xiàn)象并不多見，從1969年—2014年，僅有46例遠(yuǎn)隔效應(yīng)的相關(guān)報(bào)道[32]。隨著放射治療和免疫治療在寡轉(zhuǎn)移病灶治療中的興起，放療的免疫調(diào)節(jié)作用越來越得到關(guān)注，許多研究顯示免疫檢查點(diǎn)抑制劑可能增強(qiáng)放療誘導(dǎo)的局部及全身免疫反應(yīng)，從而改善患者預(yù)后[33]。值得注意的是，2012年—2018年共有47例接受放療聯(lián)合免疫治療后出現(xiàn)遠(yuǎn)隔效應(yīng)的報(bào)道[34]。

遠(yuǎn)隔效應(yīng)的機(jī)制尚未明確。應(yīng)激或受損的腫瘤細(xì)胞可能釋放新抗原，稱為腫瘤相關(guān)抗原(TAA)，以刺激腫瘤特異性免疫反應(yīng)。被抗原呈遞細(xì)胞(APC)吞噬的TAA將被呈遞到淋巴結(jié)中的原始CD8+T淋巴細(xì)胞，原始CD8+T淋巴細(xì)胞成熟后可以識(shí)別并攻擊受照射的腫瘤以及未照射的轉(zhuǎn)移性病變。被照射的腫瘤細(xì)胞還可能釋放細(xì)胞損傷相關(guān)的分子模式(damage associated molecular patterns，DAMP)和細(xì)胞因子，從而增強(qiáng)免疫細(xì)胞的募集，促進(jìn)CD8+T淋巴細(xì)胞消除腫瘤。遠(yuǎn)隔效應(yīng)的罕見性說明抗腫瘤的CD8+T淋巴細(xì)胞很難抵抗抑制性的腫瘤微環(huán)境，包括Treg細(xì)胞、骨髓來源的抑制性細(xì)胞、M2巨噬細(xì)胞，腫瘤釋放的細(xì)胞因子(如TGFβ)和在T淋巴細(xì)胞上表達(dá)的表面受體(如CTLA4)等[35-36]。針對(duì)CTLA4和PD1/ PD-L1的抗體可以調(diào)節(jié)T淋巴細(xì)胞的活性[37-38]。

研究[32]顯示，與單純放療或免疫治療相比，放療聯(lián)合免疫治療可以顯著提高多種腫瘤的絕對(duì)反應(yīng)率。一般而言，與免疫治療相結(jié)合時(shí)，SABR往往比常規(guī)外照射治療更加有效，然而單次劑量并非越高越好，每次8 Gy的方案似乎可以產(chǎn)生最佳的抗腫瘤免疫反應(yīng)[39]。目前報(bào)道的可預(yù)測(cè)抗腫瘤遠(yuǎn)隔效應(yīng)的潛在生物標(biāo)志物包括p53、放療前淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、PD-L1和鈣網(wǎng)蛋白的表達(dá)水平以及腫瘤突變負(fù)荷(TMB)等[40]。然而，大多數(shù)臨床試驗(yàn)招募的對(duì)象為混合性實(shí)體瘤患者。迄今為止，尚不清楚CRLM中的協(xié)同作用，最佳劑量處方以及放射治療和免疫治療的順序。目前有多個(gè)相關(guān)的臨床試驗(yàn)正在進(jìn)行，期待CRLM放免聯(lián)合治療更多的臨床證據(jù)。

臨床上需要重點(diǎn)考慮的另一個(gè)問題是安全性。肝臟是劑量限制器官，有可能出現(xiàn)放射誘發(fā)的肝損傷(radiation induced liver disease, RILD)。為了預(yù)防RILD，臨床上將根據(jù)處方劑量和患者的肝功能，限制肝臟的受照劑量和體積。自身免疫性肝炎是免疫治療中最常見的免疫相關(guān)不良事件之一。有報(bào)道[41]顯示，較高的免疫相關(guān)不良事件發(fā)生率與較高的響應(yīng)率有關(guān)，尤其是遠(yuǎn)隔效應(yīng)的發(fā)生概率。SABR和免疫療法均可導(dǎo)致與肝毒性相關(guān)的促炎性腫瘤微環(huán)境，放免聯(lián)合治療可能導(dǎo)致其他全身性炎癥，包括皮膚反應(yīng)、胃腸道反應(yīng)和肺炎。因此獲益與風(fēng)險(xiǎn)需要謹(jǐn)慎評(píng)估。

3 立體定向近距離消融(stereotactic ablation brachytherapy, SABT)的概念及其在CRLM中的應(yīng)用

放射治療包括外照射和近距離治療。近距離治療已有100余年的歷史，歐美國(guó)家主要應(yīng)用于前列腺癌、宮頸癌等，具有良好的局部治療效果。高劑量率后裝治療和低劑量率組織間永久插植治療是臨床常見的近距離治療模式，其中，放射性粒子植入是應(yīng)用最廣泛的低劑量率組織間永久插植治療形式之一 。2001年王俊杰教授團(tuán)隊(duì)完成國(guó)內(nèi)首例經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)計(jì)算機(jī)輔助放射性粒子治療前列腺癌，開啟了我國(guó)低劑量率近距離治療的新里程；2002年王俊杰教授團(tuán)隊(duì)將超聲和CT引導(dǎo)技術(shù)全面引入低劑量率近距離治療，擴(kuò)展了低劑量率近距離治療的臨床應(yīng)用范疇，在各部位復(fù)發(fā)腫瘤[42]中取得了良好的療效。2015年王俊杰教授團(tuán)隊(duì)將3D打印個(gè)體化坐標(biāo)模板應(yīng)用于放射性粒子植入領(lǐng)域，進(jìn)一步提高了低劑量率近距離治療的精確度，使治療過程成為可計(jì)劃、可優(yōu)化、可評(píng)估的標(biāo)準(zhǔn)化技術(shù)，極大地促進(jìn)了低劑量率近距離治療技術(shù)的引用和推廣[43-44]。

經(jīng)過中國(guó)學(xué)者近20年的努力，近距離治療已經(jīng)形成獨(dú)立的完善的治療體系，在此理論和實(shí)踐基礎(chǔ)上，SABT的概念于2019年被提出，該概念將近距離治療納入消融治療領(lǐng)域，豐富了消融治療的內(nèi)涵；同時(shí)，王俊杰教授將SABT分為兩類：H-SABT和L-SABT[45]。H-SABT是指高劑量率后裝近距離消融，L-SABT是指低劑量率近距離消融，放射性粒子植入術(shù)是L-SABT的常用形式。SABT具有局部劑量高、短療程，療效確切，器官功能保留的特點(diǎn)[45]。(1)局部劑量高、短療程：SABT通常通過1次或較少次數(shù)給予腫瘤局部高劑量，應(yīng)用較短的療程即可達(dá)到消融滅活腫瘤細(xì)胞的目的；(2)療效確切：通過影像引導(dǎo)、模板輔助、術(shù)中優(yōu)化，放射源能夠精準(zhǔn)達(dá)到目標(biāo)區(qū)域，達(dá)到術(shù)前計(jì)劃要求，實(shí)現(xiàn)腫瘤的精準(zhǔn)毀損、定點(diǎn)清除；(3)器官功能保留：SABT劑量梯度陡，周圍劑量跌落快，在殺傷腫瘤細(xì)胞的同時(shí)，能夠最大程度減少對(duì)周圍正常組織和器官的損傷，這一治療理念與介入消融完全吻合。

L-SABT在CRLM中取得了肯定的療效。Martinez-Monge等[46]報(bào)道了放射性粒子植入治療56例CRLM患者，1、3、5年LC分別為41%、23%和23%，1、3、5年OS分別為71%、25%和8%，中位生存期20個(gè)月。Nag等[47]報(bào)道了64例放射性粒子植入治療肝臟病灶，1、3、5年LC分別為44%、22%和22%，1、3、5年OS分別為73%、23%和5%，中位生存期20個(gè)月，轉(zhuǎn)移灶數(shù)目、體積、是否聯(lián)合手術(shù)是預(yù)后影響因素。

4 結(jié)語(yǔ)與展望

SABR是CRLM患者安全且有效的局部控制手段，聯(lián)合免疫治療可能增加SABR的臨床獲益，除了直接作用于受照射的病灶，還可能觸發(fā)遠(yuǎn)隔效應(yīng)。但是仍有很多問題需要進(jìn)一步研究，如SABR的最佳劑量及危及器官劑量限值，免疫治療的選擇及時(shí)機(jī)等。SABT與SABR兩種消融放療，具有精確性高、損傷小、療程短、療效確切等特點(diǎn)。SABT在影像引導(dǎo)的基礎(chǔ)上融合了外科微創(chuàng)操作，是全新的技術(shù)領(lǐng)域，臨床及基礎(chǔ)研究還有許多工作需要完善，如最佳劑量、消融范圍、如何與全身治療相配合、是否能引起免疫效應(yīng)等。目前已有多項(xiàng)臨床研究著力解決SABR和SABT在CRLM應(yīng)用中的問題，期待著更多證據(jù)的支持和指導(dǎo)。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明：李學(xué)敏負(fù)責(zé)調(diào)研整理文獻(xiàn)，起草論文；王皓負(fù)責(zé)提出研究選題，修訂論文；王俊杰負(fù)責(zé)終審論文，獲取研究經(jīng)費(fèi)及指導(dǎo)性支持。