高思敏，何海艷

性功能障礙是一個重要的公共衛(wèi)生問題，任何情緒問題都可能會導致這些問題的出現(xiàn)［1］。惡性腫瘤患者在治療結束后可能會出現(xiàn)性功能紊亂，對性生活造成不同程度的影響［2-4］。更深入地研究腫瘤患者群體特殊狀況，制定相應的干預措施，特別對年輕患者的抑郁和焦慮進行針對性、個性化和專業(yè)化干預才是解決問題的關鍵［5，6］。然而，性健康狀態(tài)作為評估腫瘤病人健康相關生活質量（HRQoL）的一項重要指標，目前缺乏應有的關注度，乳腺癌患者的性健康需求經常得不到滿足［4］。

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤之一，在女性惡性腫瘤相關致死原因中排第二位［7］。隨著乳腺癌篩查技術的發(fā)展及治療手段的進步，乳腺癌患者生存期得到了顯著的改善，因此，她們的治療需求及心理需求應當日益受到重視。在確診乳腺癌后，患者們首先關注的問題常常是生存，在成功治療后便會開始慢慢關注生活方式的改變及追求生活質量，如性生活狀態(tài)的改變［8］。目前針對乳腺癌性生活狀況的研究有以下幾個特點：①全世界越來越多未絕經女性罹患乳腺癌，絕經前患者占總發(fā)病人數的25%；②相對老年患者，未絕經女性更關注身體形態(tài)且有高度的性意識；③乳腺癌及其相關治療手段會導致提前絕經及不孕，且常常伴隨性功能異常；④對于年輕女性患者，她們不得不在對抗疾病治療的同時與發(fā)展社會關系及個人職業(yè)生涯，形成個人獨立及經濟獨立做斗爭［9-13］。更具體的說，約有9%～43%的成年女性有性相關的問題［14，15］，其中最為突出的問題是性欲低下，占39%（其中10%～14%的女性因此感到痛苦），性興奮喚醒閾值高占26%（其中5%的女性因此感到痛苦），性高潮困難占21%（其中5%的女性因此感到痛苦）［15］，性交痛及陰道痙攣者占16%［16，17］。

目前關于乳腺癌女性性健康問題的研究樣本量普遍較小，并存在樣本數據偏倚，且多數是回顧性或缺乏對照組的研究，即便如此，這些研究仍反映了乳腺癌治療過程會對女性性健康造成損害［2，14］。因此，本文就目前乳腺癌治療方式對女性性生活造成的影響及采取干預的現(xiàn)狀進行綜述。

1 乳腺癌治療過程對女性性健康影響

1.1 手術治療對女性性健康影響

外科手術治療是乳腺癌治療的主要方法之一。在中國，乳腺癌改良根治術仍占有較大的比例，術后對患者的身體形態(tài)造成不同程度的改變，而身體形態(tài)與性欲望、性興趣等正相關。Mock和Shimozuma的研究發(fā)現(xiàn)，乳腺癌改良根治術后傷口及肌肉疼痛導致力量下降，淋巴水腫，局部器官缺失和術后傷口疤痕，使得患者對自身身體形象不滿，進而導致吸引力下降［18，19］。對于需要進行乳腺手術治療的患者而言，乳房及腋窩這兩個部位的術后變化會給他們生理及心理造成長時間的困擾。最近一項針對女性患者早期乳腺癌的回顧性研究顯示，術后性功能評分顯著低于術前評分，其主要原因為即使在乳房重建術后，患者仍然難以喚醒性興奮，而對于乳房切除術后的患者，則表現(xiàn)為毫無性欲，無法達到性興奮及性高潮。這項研究在根據年齡匹配出健康對照組后得出結論，同年齡段的乳房切除術后患者表現(xiàn)出更多與性功能相關的問題［20］。

在一項規(guī)律隨訪5年且包含1000名乳腺癌術后患者的研究中也得出相似的結論，該研究認為，女性的日常生活在經歷乳房切除術后受到嚴重的影響，尤其在體形，社會角色及性生活方面。值得注意的是，許多術后日常生活的困擾因素都隨著時間的推移得到了改善，但是性功能方面的困擾始終無法改善［21］。

關于乳房重建是否能改善患者性健康狀態(tài)，目前尚無統(tǒng)一的研究結論，部分研究認為，乳房重建手術可以提高性生活水平，仍然有一些研究還是不贊成這一觀點［2，22］。Atisha等人對173名乳房重建手術的患者進行為期2年的跟蹤隨訪（其中116名根治術后即刻重建，57名為術后延遲重建），結果顯示，在身體形態(tài)及心理健康兩個方面，重建手術后的評分都高于術前，提示女性患者不管術前是否知曉要行乳房重建手術，均在乳房重建后獲益［22］。然而，另一項研究對經歷乳房重建手術的患者和沒有乳房重建的患者進行為期1年的調查，認為兩組病人在生活質量、性功能、癌癥相關壓力、身體形態(tài)、焦慮和抑郁方面均無差別［23］。

1.2 放療對女性性健康影響

對于大部分行保乳手術、乳房切除術后高復發(fā)風險及接受新輔助化療的患者，放療是治療方案中的一項重要組成部分。放射可以通過合適的放射劑量，精準的定位，消除同側乳房的殘存病灶，治療照射范圍包括患側乳房或胸壁，淋巴引流區(qū)照射范圍為患側鎖骨上、下淋巴引流區(qū)和或內乳淋巴引流區(qū)。放療是保乳治療的基礎，是保乳手術后的關鍵點。術后有無采取放療，10年后局部復發(fā)率分別為19.3%和35%［24］。但是，放療會導致許多局部問題，包括持續(xù)的乳房疼痛、手臂肩膀不適及靈活度降低、淋巴水腫等，任何一項上述的不適都會影響患者的性生活體驗。接受乳腺癌放療的婦女也面臨著皮膚變化的風險，包括急性紅斑、變色和皮膚破裂、色素沉著過度、乳房水腫和乳房纖維化，所有這些都會對身體形象產生負面影響［25］。最近一項包含600名乳房重建患者（其中219名患者曾經接受過放療）的調查顯示，接受過放療的患者對性生活的滿意度、乳房形態(tài)滿意度及健康相關生活質量明顯差于未接受過放療的患者［26］。盡管這個結論忽視了放療對患者生存的貢獻并可能夸大其對性生活的影響，畢竟放療只作為多學科綜合治療的一部分，其影響可能還來自于手術及藥物治療，但是這項研究提示我們需要在為乳腺癌患者提供治療的同時關注其性健康問題。

1.3 化療對女性性健康影響

醫(yī)療技術的快速發(fā)展帶來了個體化藥物治療的新模式，比如靶向藥物、精準治療等，根據患者的個體特點針對性的治療，大大降低的不良反應的發(fā)生率及提高治療有效率。目前大部分乳腺癌患者仍然需要接受輔助性化療。化療對未絕經患者的性功能會造成毀滅性的打擊，因為藥物的毒性作用直接造成患者卵巢衰竭，并誘導提前絕經?；熕幬飳е碌母弊饔?，包括組織癥狀如疲勞，虛弱等；胃腸道毒性如惡心，嘔吐等會影響女性的性興趣或降低吸引伴侶的魅力。對于年輕女性來說，化療也是閉經和早期絕經的主要誘因，藥物造成的生理改變如陰道干燥和激素變化，直接影響性生活［27］。化療也對身體形象也有直接的影響，特別是與脫發(fā)相關的藥物，不僅引起頭部脫發(fā)，而且還會引起私處陰毛的脫落［28］。此外，諸如蒽環(huán)類及紫杉烷類藥物會對整個人體的正常生理功能造成嚴重破壞，這些生理功能的影響也包含性興趣的降低、性欲減退及無法性興奮。據Itri發(fā)現(xiàn)，引起性腺功能障礙的抗癌藥物包括環(huán)磷酰胺、苯丁酸氮芥、長春新堿、氨甲喋呤和阿糖胞苷等。這些藥物會顯著影響病人的性欲、性功能及生育功能，其中，環(huán)磷酰胺造成的排卵不足率可高達60%［29］。化療還可能會對陰道和骨盆造成直接毒性，例如Krychman等人報道了與脂質體多柔比星相關的陰道紅斑陰道炎病例［30］。

雖然在化療療程結束后，大部分相關的不適癥狀會消失，仍然有少數的癥狀可能會一直持續(xù)下去。最近一項為期1年的研究調查了35名女性乳腺癌患者在手術后、化療后及經歷至少6個月的內分泌治療后的生活質量。結果顯示化療后的患者在性功能、性欲、性興奮及性伴侶滿意度方面均低于基線水平，且不滿意度維持了整整1年。值得注意的是，這些不滿意度并不與身體形態(tài)改變相關，提示化療藥物本身就足以對性生活造成嚴重影響［31］。另外一項包含534名女性患者（69%接受了化療）的橫斷面研究結果顯示，化療與抑郁、性需求無法滿足相關。這些研究不僅報道了化療近期（治療結束后1年內）對性生活的影響，還反映出化療對性生活長久的影響（化療結束后3年后）［32］。

1.4 內分泌治療對女性性健康影響

對絕經后婦女伴雌激素受體陽性的乳腺癌患者，內分泌治療的選擇包括服用5年芳香酶抑制劑（AI）或者在服用他莫昔芬5年后繼續(xù)服用AI。對于絕經前的婦女而言，AI并不符合適應癥，但是選擇性卵巢抑制劑聯(lián)合AI目前被作為他莫昔芬的有效替代療法。針對這類未絕經的女性患者，內分泌治療對她們的性健康影響巨大。根據不完全統(tǒng)計，大約有30%～40%接受他莫昔芬治療的女性患者有關于性生活方面的主訴，約有50%接受AI治療的患者反映性生活相關的問題。這類藥物除了影響性生活，藥物的劑量還與月經來潮及閉經相關［33］。

Morales等［25］人調查了180名女性乳腺癌患者發(fā)現(xiàn)，AI和他莫昔芬均增加了潮熱的發(fā)生率和嚴重程度。芳香酶抑制劑類藥物增加了性交痛的風險，而他莫昔芬顯著降低了患者的性興趣。這項結果提示，兩類內分泌治療藥物對女性患者的性健康帶來了消極的影響。此外，他們還發(fā)現(xiàn)，越年輕的女性患者越容易對這類藥物產生毒性反應。

Baumgart團隊［34］還發(fā)現(xiàn)，芳香酶抑制劑類藥物帶來更多性活動相關的和直接作用于陰道的不良反應。他們的研究結果認為，對于那些沒有患癌癥的患者，接受雌激素治療（54人）或者不接受雌激素治療（48人）與接受他莫昔芬治療（聯(lián)合或不聯(lián)合雌激素治療，47人）或接受芳香酶抑制劑藥物治療（聯(lián)合或不聯(lián)合雌激素治療，35人）沒有差別。在平衡性生活頻率后，服用AI的患者性興趣明顯比服用雌激素（40% vs.60%，P：0.05～0.001）或不服用任何藥物的患者（40% vs.68%，P：0.05～0.01）低。接受AI治療的患者在性功能相關的其他方面也比不接受AI治療的患者表現(xiàn)差，包括潤滑度不夠（74%）、性交痛（57%）及對總體性生活不滿意（47%）。對于接受他莫昔芬治療的患者上述發(fā)生率分別是40%，31%，18%。此外，接受AI或他莫昔芬治療與接受雌激素治療或不接受任何內分泌治療的患者在無法達到性高潮這項指標中差別無意義。

Schover在調查了129名接受AI治療后2年的女性患者后也得出了相似的結論。這批研究對象中，絕大部分出現(xiàn)與藥物有關的性生活異常，其中93%的患者性功能紊亂符合FSFI的標準，但是只有75%表達對此感到難以忍受。值得引起重視的是，這批患者中，25%的患者在治療初期仍有規(guī)律的性生活，但是隨著治療的進行，不得不終止性生活［35］。內分泌治療是否會對患者產生持續(xù)的影響目前仍然不確定，因為大部分研究都是在治療期間完成的。目前仍需要大量相關研究闡明內分泌治療是否對患者性生活帶來長遠的影響，尤其是針對未絕經的女性患者。

2 針對乳腺癌患者性生活問題可采取的干預措施

隨著乳腺癌患者生存期的延長，身心全面康復開始成為下一個治療目標。乳腺癌治療過程對女性性健康的影響逐步受到關注。針對治療過程帶來的影響，目前主要圍繞緩解生理癥狀、提高認知改善心理健康及延續(xù)護理進行干預［36］。

2.1 生理干預

緩解生理癥狀的干預措施主要包括治療泌尿生殖器更年期癥狀（GSM）及提高性生活樂趣兩個方面［37］。治療泌尿生殖器更年期癥狀首選非激素類藥物的方式，如使用陰道保濕劑。研究表明，對于有性交困難及陰道干澀的患者，使用陰道保濕劑相比安慰劑可有效降低性交困難的癥狀［38，39］。此外，采用脫氫表雄酮可以增加血清睪酮及雌二醇濃度，緩解GSM，從而改善患者性健康狀態(tài)［40］。對于那些使用陰道保濕劑后仍有持續(xù)GSM的患者，在陰道局部使用激素制劑可以有效改善癥狀，且不會增加乳腺癌復發(fā)風險［41］。對于出現(xiàn)性交困難，性交疼痛的患者，可以局部外用4%的利多卡因溶液或通過擴陰器及潤滑液緩解癥狀［42］。而潮熱癥狀則可以通過藥物（加巴噴丁、可樂定）或控制體重、瑜伽鍛煉、針灸等方式改善［43］。保乳手術可以提高患者性生活質量，但并適用于所有乳腺癌患者。對于無法保留乳房的患者，可通過假體植入、自體組織重建及脂肪移植的方式實施乳房重建，達到維持患者身體形態(tài)的效果，減輕心理負擔，進而獲得較高的性生活質量［36］。

2.2 心理干預

目前研究認為，除了治療期間藥物給患者帶來的生理影響，形體改變造成的心理打擊和錯誤的認知是影響患者性健康的主要因素。心理干預不僅可以改善患者性生活質量，還能部分緩解治療過程導致的生理問題。

心理干預主要通過認知干預、運動、放松訓練和建立支持體系實現(xiàn)。認知干預通常以夫妻干預或個體心理治療等形式給予專業(yè)的性生活指導，糾正錯誤的傳統(tǒng)觀念及調節(jié)情緒［44］。一項隨機對照研究采用一門包含性的生理與解剖、腫瘤治療與性生活、適應治療效果、溝通技巧等內容的性心理咨詢課程，通過6周課程學習顯著改善乳腺癌患者的性功能和性生活質量［45］。運動及放松訓練包括腹式呼吸放松、盆底肌放松是一項有意義的緩解心理障礙的嘗試，盆底肌放松訓練可以強化陰道柔韌性及增加會陰收縮力，豐富盆底肌血流量，有助于改善陰道收縮，緩解陰道前庭疼痛［46］。建立健全的支持體系包括患者自我、家庭、朋友、工作學習及信念有助于患者自我調整，其中配偶及家庭的理解支持顯得尤為總要。

2.3 延續(xù)性護理

延續(xù)性護理是指通過一系列護理措施確?；颊咴诓煌瑘鏊皶r受到適當的協(xié)作性與連續(xù)性照護［47］。作為改善乳腺癌患者性生活質量的干預措施，延續(xù)性護理可以確保病人整個治療過程都能得到及時有效的性生活指導，且不受時間及空間限制。通過網絡搭建的線上干預，還可以醫(yī)患雙方面對面談論性話題時的不適感，增加患者尋求性問題的援助的積極性［48］。

3 性健康調查存在的問題

性健康問題具有多層面性質，涉及身體、心理、社會和文化層面，一定程度增加研究偏移風險，導致研究證據等級低。提高性健康調查研究的質量可以獲得更有價值的研究結果，有助于改善乳腺癌治療對女性性健康的影響。目前性健康調查主要存在以下幾點問題：①國內外無權威的乳腺癌患者性健康評估工具，無法全面、準確、統(tǒng)一的測量乳腺癌患者性生活狀況。②性健康調查受醫(yī)患雙方的社會和文化背景影響。一方面，在某些社會和文化背景下，性和性行為被認為是一個禁忌的話題，使得病人拒絕配合調查，造成研究結果產生志愿者偏倚。另一方面，缺乏相關知識培訓的醫(yī)護由于在解決性問題方面經驗有限，可能擔心自己在提出某個性健康相關的問題后，沒有知識或技能應對患者的疑問，使得調查過程具有誘導性。③乳腺癌治療會改變身體形象，引起焦慮，損害自尊，使患者失去自信，難以主動尋求性健康問題的援助。④性生活涉及男女雙方，在對患者進行性健康調查時，不應忽視伴侶性健康狀況。

4 總結

本文簡要的概述了目前乳腺癌治療策略對女性患者性生活帶來的影響及采取干預措施的現(xiàn)狀。乳腺癌治療快速發(fā)展顯著延長患者生存時間，使得治療期間的生活質量問題日益凸顯，性生活質量便是其中之一。對于中國乳腺癌女性患者，其性生活經歷本身受傳統(tǒng)文化特征影響，如性觀念較為保守，性知識掌握程度低，沒有合適的途徑去了解正確的相關知識，面對與性生活相關的生活問題無從解決；而治療過程還會從生理及心理方面進一步惡化其性生活體驗。因此，作為最直接接觸到患者的醫(yī)護人員有責任解決這些問題。針對目前治療模式表現(xiàn)出來的問題，醫(yī)療工作人員及科研人員需要進一步開發(fā)新型治療藥物、建立和發(fā)展新的治療策略，從生理上改善患者性生活質量；同時也需要醫(yī)護人員通過制定規(guī)范化，個體化的性健康知識宣教，提高患者認知度，從心理上擺脫治療對性健康帶來的影響，達到幫助患者盡快回歸家庭、回歸生活、回歸社會，提高生活質量的目的。