吉 強(qiáng) 王蘭敏 梁 慧 徐 靜 張海平

（1.徐州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院血透中心，江蘇 徐州221003；2.徐州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院感染管理科，江蘇徐州221003）

現(xiàn)行的血液透析護(hù)士操作方式是按照《血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（2010 版）》要求執(zhí)行的。

實(shí)行的是基于“一人操作法”（指由一個(gè)護(hù)士負(fù)責(zé)完成完整的上機(jī)或下機(jī)操作過程）基礎(chǔ)之上的操作原則。但是，我們知道。近年來血液透析“感控”理念與以往相比一個(gè)最重要的進(jìn)步就是樹立了“把每一個(gè)病人都當(dāng)成潛在感染源”的思想。如果我們“把每一個(gè)病人都當(dāng)成潛在感染源”對(duì)待。那么，從“無菌操作原則”角度看，病人與機(jī)器之間的關(guān)系就是“污染區(qū)”與“清潔區(qū)”之間的關(guān)系。如果按照“一人操作法”進(jìn)行血液透析操作，這中間顯然存在著一些明顯違反“無菌操作原則”的步驟。具體分析如下。

1 無菌操作原則

1.1 我們假設(shè)每一個(gè)血透病人都是“潛在感染源”。在下機(jī)時(shí)，病人就是“污染區(qū)”，機(jī)器（主要指觸摸屏，旋鈕等等）就是“清潔區(qū)”。

按照《血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（2010 版）》要求，下機(jī)時(shí)步驟是這樣的：準(zhǔn)備鹽水等→調(diào)慢血泵50～10ml/min，關(guān)泵（觸摸機(jī)器）?！鷬A閉動(dòng)脈穿刺針夾子，拔出動(dòng)脈針，按壓穿刺部位。（觸摸病人，手套可能被血液污染）→擰下穿刺針，將動(dòng)脈管路與生理鹽水瓶大針頭連接?！蜷_血泵。（用污染的手套觸摸機(jī)器）→回血→夾閉靜脈管路夾子和靜脈穿刺針處夾子，拔出穿刺針，壓迫穿刺部位。（又觸摸病人）→包扎。 取下濾器和管路，整理雜物并擦拭機(jī)器（更加廣泛地觸摸機(jī)器）。

1.2 而采用“密閉式回血法”也不能完全避免這種“交叉式操作”帶來的“交叉式污染”問題。具體操作如下：

調(diào)慢血泵50～10ml/min?！P(guān)泵，靠重力把動(dòng)脈側(cè)血液回輸病人體內(nèi)?！鷬A閉動(dòng)脈管路夾子和動(dòng)脈穿刺針處夾子→打開血泵?！仂o脈管路血?！鷬A閉靜脈管路夾子和靜脈穿刺針處夾子?！纬鰟?dòng)脈穿刺針和靜脈穿刺針，壓迫穿刺部位，包扎。（觸摸病人）→整理管路和機(jī)器。（觸摸機(jī)器）

1.3 上機(jī)時(shí)，我們?cè)O(shè)定機(jī)器表面已經(jīng)被上一個(gè)下機(jī)病人（潛在感染源）的血液污染。因此，這時(shí)機(jī)器就是“污染區(qū)”，病人就是“清潔區(qū)”。

按照《血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（2010 版）》要求，上機(jī)時(shí)步驟是這樣的：濾器和管路安裝，預(yù)沖，設(shè)置血泵流速50～100ml/min。（觸摸機(jī)器，手套被機(jī)器污染）→連接動(dòng)脈端。（觸摸病人，污染的手套可能污染病人的血液）→打開血泵。引流血液。關(guān)泵。（反復(fù)觸摸機(jī)器，手套再被污染）→連接靜脈端。（又觸摸病人，病人血液再次被污染可能）→開始透析治療。

1.4 通過上面對(duì)護(hù)士上下機(jī)操作步驟的分解分析，我們可以清晰地看到，即便嚴(yán)格遵照《血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（2010 版）》要求操作，由于是“一個(gè)人操作”上下機(jī)整個(gè)過程，中間不可避免地出現(xiàn)：護(hù)士的雙手在機(jī)器與病人之間反復(fù)交叉操作的現(xiàn)象。換句話講也就是，護(hù)士的雙手在“清潔區(qū)”與“污染區(qū)”之間反復(fù)交叉操作。顯然，這種操作嚴(yán)重違背了“無菌操作原則”。

其實(shí)，上面我們已經(jīng)把護(hù)士的操作簡單化了。在真實(shí)的臨床工作中，護(hù)士工作時(shí)在病人與機(jī)器之間的“交叉操作”要比上述描述的情況頻繁和復(fù)雜地多。它所帶來的“交叉污染”風(fēng)險(xiǎn)確實(shí)客觀存在。

怎樣切斷“機(jī)器”與“病人”，或者“病人”與“機(jī)器”之間的交叉污染問題，是一個(gè)急需研究的課題。

我們認(rèn)為可以從兩個(gè)方面著手（1）頻繁的“手衛(wèi)生”或換手套。缺點(diǎn)是，在具體工作中，護(hù)士操作非常緊張和連貫，頻繁的“手衛(wèi)生”或換手套很難具有可行性。（2）改用“雙人操作法”：就是由兩個(gè)護(hù)士完成上機(jī)（或者下機(jī)）的整個(gè)過程，一個(gè)護(hù)士專門負(fù)責(zé)操作機(jī)器，另一個(gè)護(hù)士專門負(fù)責(zé)病人治療（穿刺和接駁管路）。這樣就可以完全避免了在“機(jī)器”和“病人”（污染區(qū)和清潔區(qū)）之間的交叉操作和交叉污染的問題。

2 結(jié)論

隨著血液透析“感控”理念的不斷更新和進(jìn)步。把“每一個(gè)病人都當(dāng)成潛在感染源”的觀念已經(jīng)在學(xué)界達(dá)成普遍共識(shí)。因此，病人與機(jī)器之間的關(guān)系，從“感控觀念”和“無菌操作原則”角度講就是“清潔區(qū)”和“污染區(qū)”之間的關(guān)系。

現(xiàn)行的基于“一人操作法”基礎(chǔ)之上的操作步驟，存在著明顯的“感控”漏洞。而采用“雙人操作法”完全可以避免護(hù)士雙手在“機(jī)器”和“病人”（污染區(qū)和清潔區(qū)）之間的交叉操作和交叉污染的問題。可以最大程度地滿足“無菌操作原則”的要求，從而也減少了各種血源性傳染病在血透室內(nèi)部爆發(fā)式傳播的風(fēng)險(xiǎn)。缺點(diǎn)是增加了人員成本。