穆托航 張美玲 趙 翟

（西安市高陵區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，陜西 西安712200）

肝硬化腹水是一種常見的慢性進行性、彌漫性肝病，是肝硬化失代償期最突出的臨床表現(xiàn)[1]，現(xiàn)代醫(yī)學常采用利尿、抽水、補充白蛋白等方法，但腹水易反復發(fā)作，中醫(yī)學在治療肝硬化腹水方面積累了豐富的經(jīng)驗，伴隨著肝硬化腹水的發(fā)病增多，中醫(yī)藥治療越來越受到重視。肝硬化腹水屬中醫(yī)“鼓脹”范疇[2]，是中醫(yī)風、癆、臌、膈四大難癥之一，屬臨床疑難病癥，其治療頗為棘手。趙翟副主任醫(yī)師是西安市首屆名中醫(yī)，從事中醫(yī)內(nèi)科臨床工作27年，勤求古訓，博采眾長，學驗俱豐，中西匯通，尤其在治療肝硬化腹水方面積累了豐富經(jīng)驗，有幸跟隨老師學習，現(xiàn)將老師經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 病因病機

老師認為，黃疸病久不愈，感染蠱毒、飲食不節(jié)，嗜酒過度，情志刺激均可導致肝硬化腹水。其基本病機為肝脾腎三臟功能受損，水、氣、瘀停于腹中為基本病機?？偛⌒詾楸咎摌藢?。本虛為肝、脾、腎三臟功能失調(diào)，標實為氣滯、血瘀、水濕。黃疸日久不愈，濕熱阻遏肝脾，肝失疏泄，肝氣郁結(jié)，橫克脾土，脾失健運，水濕內(nèi)聚；蠱毒感染，阻塞脈絡，脈絡不通，肝脾受損，氣滯絡瘀，水液運行不暢；嗜酒過度、喜食肥甘厚膩，蘊濕生熱，濕熱阻滯中焦，清濁混雜，氣機阻滯，水谷精微輸布失常，濁毒濕邪內(nèi)聚；怒傷肝，思傷脾，長期情志不遂，肝失疏泄，脾失健運，氣機不暢，肝郁氣滯，氣滯則血瘀，脾氣受阻，水濕內(nèi)停。

2 理法方藥

2.1 注重“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”理論《金匱要略》云“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”，老師認為肝硬化腹水的形成與脾氣虧虛，肝氣郁滯，有密切關系，因脾主運化，脾氣虧虛，運化無力則水濕內(nèi)停。肝氣郁滯，疏泄不利，氣滯水停，亦可致水濕內(nèi)聚，腹水形成后，既可阻滯氣機，使肝氣疏泄不利，又可困阻脾胃，脾失健運而水濕內(nèi)停愈重，形成惡性循環(huán)，故在治療腹水時，注重調(diào)暢氣機，補脾益氣?！秲?nèi)經(jīng)》云：“中央健，四旁無”，脾胃居于中央，屬土，治療上重在健脾，脾土得健，肝木滋養(yǎng)，木旺肝疾自愈。老師常采用自擬白術軟肝湯治療，本方以健脾益氣、軟堅利水為法，由白術、茯苓、澤瀉、桑白皮、大腹皮、防己、制鱉甲、白茅根、車前子組成，方中白術為君藥以補益脾氣，祛濕利水以治本，茯苓、澤瀉、桑白皮、防己、車前子為臣藥兼有健脾之功，亦有逐水之效以治標，制鱉甲、白茅根以清熱兼有軟堅散結(jié)之功效諸藥共奏健脾益氣、軟堅利水之效。

2.2 注重“肝腎同源”理論 肝主藏血，腎主藏精，肝血的旺盛依賴于腎精的化生，腎精的充盈依賴于肝血的滋養(yǎng)，即為“肝腎同源”，肝臟病久必累及腎臟，腎主封藏而肝主疏泄，肝病日久則見子盜母氣，導致腎衰，腎衰無以制水則見水濕內(nèi)停[3]。治療當以溫腎健脾，腎陽充足，三焦疏利，則水濕自除。以溫腎健脾利水為法，方用白術軟肝湯合金匱腎氣丸加減，由附子、干姜、肉桂、白術、茯苓、澤瀉、桑白皮、大腹皮、防己、制鱉甲、白茅根、車前子組成，方中白術為君藥溫補腎陽、補益脾氣，祛濕利水以治本，茯苓、澤瀉、桑白皮、防己、車前子為臣藥兼有健脾之功，亦有逐水之效以治標，佐助以附子、干姜、肉桂溫補腎陽，制鱉甲、白茅根以清熱兼有軟堅散結(jié)之功效諸藥共奏健脾益氣、軟堅利水之效。

2.3 注重化瘀軟肝法 喻昌在《醫(yī)門法律》中指出，“脹病不外水裹、氣結(jié)、血瘀”，明確指明了血瘀與水脹的關系。老師在去宛陳莝理論指導下善用活血化瘀軟肝之品，肝主疏泄，調(diào)暢氣機，若疏泄不利，氣機不暢，氣滯則血瘀，同時水濕為有形的病理產(chǎn)物，常常阻礙氣血運行，導致瘀血產(chǎn)生；另一方面，病久不愈，正氣耗傷，氣血虧虛，氣虛推動無力，血虧脈道不利而成瘀血，治療方面將活血化瘀法貫穿到治療的始終。但在選用藥物時常選用丹參、川芎、白芍、郁金等平和藥物，較少應用莪術、三棱、水蛭等活血破血性猛之品。

3 注重調(diào)護

老師指出，肝硬化腹水患者多正氣虧虛，體質(zhì)較弱，注重調(diào)護以防止腹水加重或再發(fā)。注重調(diào)情志，怒傷肝，肝傷則橫克脾土，脾虛則制水無權。潔飲食，飲食不潔，損傷脾胃，易發(fā)泄瀉，正氣虧虛，脾胃虛弱。低鹽飲食，食鹽不能過多，以避免水鈉潴留，也需避免電解質(zhì)紊亂。適寒溫，避免感冒，防止正氣虧虛，抗邪無力。

4 驗案舉例

患者，女，65 歲，本地人，確診肝硬化腹水2年，一診：B 超示：脾厚4.7 厘米，長15.2 厘米，中大量腹水，腹大如鼓，面色萎黃，雙下肢水腫，乏力，右脅隱痛，納差，大便溏（2～3 次/日），小便少（約200ml/日），舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉細，診斷：鼓脹（脾陽不足，水濕內(nèi)停）。治法：健脾溫陽，活血利水。方用白術軟肝湯化裁；方藥：白術40g，茯苓30g，澤瀉10g，干姜10g，桂枝6g，厚樸10g，金錢草20g，澤蘭20g，桑白皮10g，防己10g，醋鱉甲15g，白芍30g，甘草6g。方中白術為君藥補陽健脾益氣，祛濕利水以治本；茯苓、澤瀉、澤蘭、桑白皮、防己為臣藥兼有健脾之功，亦有逐水之效以治標；厚樸、金錢草理氣健脾以佐助君藥；佐助干姜、桂枝以溫脾陽，制鱉甲、白芍以軟堅散結(jié)之功效，甘草調(diào)和諸藥。諸藥共奏健脾益氣、軟堅利水之效。二診：上藥共服藥十四劑后復診，B 超示：膽汁淤積，脾厚4.5 厘米，長14.3 厘米，中量腹水。癥見：右脅隱痛消失，二便調(diào)。舌質(zhì)淡，苔薄白，脈弦細。證屬肝郁脾虛濕阻。治以疏肝健脾利水。一診方藥加用雞內(nèi)金20g、柴胡10g、郁金10g 以加強疏肝之功效。共服藥十四劑。三診：精神可，二便調(diào)，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈弦。B 超示：脾厚4.2 厘米，長13.6 厘米，腹水未探及。治以健脾軟肝縮脾，以白術軟肝湯化裁：黨參15g，白術60g，茯苓30g，丹參20g，雞內(nèi)金15g，制鱉甲15g，車前草20g，甘草6g。繼續(xù)服藥十四劑。調(diào)護：醫(yī)囑調(diào)情志，低鹽飲食，防止感冒。用藥后隨訪二月，腹水再無復發(fā)。