馮百鈞 朱巧雅

（廣西昭平縣人民醫(yī)院急診科，廣西 賀州546800）

急診科包括院前急救，院前轉(zhuǎn)運(yùn)，院內(nèi)急救及急診留觀病房四個(gè)工作內(nèi)容，能夠接觸到較多危急重的患者，稍有不慎就會(huì)引發(fā)醫(yī)療紛紛。原因是多方面的，其中包括社會(huì)環(huán)境、醫(yī)療工作者、患者及新聞媒體多方因素。社會(huì)大環(huán)境，新聞媒體及患者因素我們不能改變，但我們可以從自身的修養(yǎng)來(lái)減少醫(yī)患糾紛的出現(xiàn)。美國(guó)特魯多醫(yī)生的墓志銘簡(jiǎn)潔而富有哲理：“有時(shí)，去治愈；常常，去幫助；總是，去安慰”。從這個(gè)墓志銘中我們得到啟示，要善于與病人溝通、協(xié)調(diào)，體現(xiàn)人文關(guān)懷，因?yàn)楹芏嗟募膊〖凹m紛通過(guò)語(yǔ)言溝通、心理疏導(dǎo)就能夠化解，有效溝通是可以減少醫(yī)患矛盾的[1]。

1 當(dāng)前我國(guó)急診科醫(yī)患關(guān)系現(xiàn)狀

急診醫(yī)學(xué)是在有限的時(shí)間內(nèi)對(duì)急危重癥患者做出及時(shí)評(píng)估，判斷，并做出針對(duì)性的干預(yù)措施，讓患者渡過(guò)危險(xiǎn)期，為進(jìn)一步的?？浦委煚?zhēng)取寶貴的時(shí)間，共公衛(wèi)生事件及災(zāi)害的醫(yī)學(xué)救援也是急診醫(yī)學(xué)工作范疇。從1979年開(kāi)始，急診醫(yī)學(xué)科被公認(rèn)為醫(yī)學(xué)科學(xué)領(lǐng)域中第二十三門獨(dú)立學(xué)科，至今有近40年歷史，還是一門較為“年輕的”學(xué)科。針對(duì)急危重癥及災(zāi)害、突發(fā)公共衛(wèi)生事件有不可預(yù)見(jiàn)性、突發(fā)性的特點(diǎn)，對(duì)這些急危重癥患者及突發(fā)事件進(jìn)行早期干預(yù)，必須由專業(yè)醫(yī)師隊(duì)伍完成，在這樣的醫(yī)療背景下，應(yīng)運(yùn)而生了急診醫(yī)學(xué)專業(yè)。相對(duì)各臨床?？贫裕痹\科有著自己的特點(diǎn)：患者發(fā)病急、時(shí)間短、變化快及疾病多樣復(fù)雜，具有先保命后治病的逆向思維；急診醫(yī)師醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)高，工作強(qiáng)度大；對(duì)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的要求就更高，專業(yè)敏感性較突出。隨著人民生活水平的不斷提高、社會(huì)濟(jì)經(jīng)的發(fā)展，患者的法律及權(quán)益意識(shí)在增強(qiáng)，對(duì)醫(yī)院的管理水平及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提出了更高的要求，然而醫(yī)療體制的改革及相關(guān)法律制度的完善需要一定的時(shí)間，從而引發(fā)了患者及家屬對(duì)我們的醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)不滿，醫(yī)療糾紛的增多成為必然，有的甚至升級(jí)為暴力傷醫(yī)事件。醫(yī)患糾紛的增加，正常的醫(yī)療秩序受到嚴(yán)重干擾，加重了醫(yī)院的管理成本，醫(yī)務(wù)人員的心理壓力驟升，醫(yī)院及醫(yī)務(wù)人員的形象受到損害。有研究指出，目前醫(yī)院的管理層較之臨床一線醫(yī)務(wù)人員更能意識(shí)到醫(yī)患溝通的重要性，以及提高醫(yī)患溝通能力的緊迫性[2]。

2 急診科醫(yī)患糾紛因素

2.1 社會(huì)因素 目前醫(yī)患關(guān)系緊張與醫(yī)療資源配置不均有一定關(guān)系，主要有以下三個(gè)方面表現(xiàn)。（1）醫(yī)療資源配置不均衡。在我國(guó)的醫(yī)療資源配置是城市明顯高于農(nóng)村，東部高西部低。大量患者涌向醫(yī)療資源豐富的東部大城市，一些他們認(rèn)為是最好的醫(yī)院。如此大量的醫(yī)療需求一定會(huì)導(dǎo)致這些醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)供給緊張，甚至出現(xiàn)延誤，推諉及拒收病人的現(xiàn)象，這樣極易催生患者不良情緒的產(chǎn)生，自然診療失誤也在增加。（2）醫(yī)院要解決醫(yī)療需求與醫(yī)療供給之間的矛盾，就必在人才引進(jìn)、基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)及更新大型醫(yī)療設(shè)備方面加大投入，由于國(guó)家對(duì)醫(yī)療財(cái)政投入只占國(guó)民生產(chǎn)總值的2%，要增加以上投入，醫(yī)療機(jī)構(gòu)只有通過(guò)藥品及醫(yī)療器械加成以提高醫(yī)院收入，自然這筆費(fèi)用就轉(zhuǎn)嫁到患者身上，醫(yī)院的趨利性就這樣發(fā)生了。（3）急診科其中三個(gè)工作內(nèi)容，院前急救，院前轉(zhuǎn)運(yùn)及院內(nèi)搶救所產(chǎn)生的高額的醫(yī)療費(fèi)用絕大部分需要自費(fèi)，患者及家屬難免會(huì)不理解，為什么住院費(fèi)用可醫(yī)保，但急診費(fèi)用不能報(bào)銷，遂將“看病貴”歸咎于就診醫(yī)院及醫(yī)務(wù)人員，因此引發(fā)醫(yī)療糾紛。（4）醫(yī)療資源的配比不均衡。我國(guó)人口占世界總?cè)丝跀?shù)的22%，而且每千人口中執(zhí)業(yè)醫(yī)師為1．80 人，注冊(cè)護(hù)士1．50 人。2019年我國(guó)全科醫(yī)生占比為8.1%，而同期加拿大為47.2%，法國(guó)為46.7%，澳大利亞為45.0%，我國(guó)醫(yī)療資源的稀缺性由上可看出，醫(yī)患的供需緊張導(dǎo)致了醫(yī)患關(guān)系的不和諧[3]。

2.2 醫(yī)務(wù)人員因素 醫(yī)務(wù)人員是醫(yī)院提供醫(yī)療服務(wù)的主體，醫(yī)務(wù)人員自身的修養(yǎng)很大程度上影響著患者的情緒，它們包括溝通能力、情緒控制力及人文關(guān)懷意識(shí)。有以下主要表現(xiàn)。（1）醫(yī)務(wù)人員自已的情緒管理能力不足：急診科醫(yī)務(wù)人員長(zhǎng)期處于應(yīng)急或待命的工作狀態(tài)，對(duì)未來(lái)要面對(duì)的緊急處置具有不可預(yù)見(jiàn)性，心理壓力大，隨之而來(lái)的焦慮、倦怠、急躁及麻痹情緒油然而生。（2）有效溝通能力有待加強(qiáng)。有一項(xiàng)廣東中山大學(xué)急診醫(yī)學(xué)部的調(diào)查，顯示該院81%的醫(yī)療糾紛或醫(yī)患之間的不信任都與醫(yī)患之間溝通不暢或溝通不足有關(guān)，這就要求醫(yī)務(wù)人員特別是急診科的醫(yī)務(wù)工作者要有較高的溝通能力與技巧。（3）醫(yī)務(wù)人員缺乏人文關(guān)懷意識(shí)。急診科二十四小時(shí)不間斷開(kāi)放，人員擁擠及流動(dòng)性大，環(huán)境氣氛嘈雜、緊張，工作流程及思路時(shí)常被打斷，醫(yī)務(wù)人員難免會(huì)出現(xiàn)說(shuō)話生硬、態(tài)度冷淡，漠視患者及家屬的感受，對(duì)患者及家屬呼來(lái)喚去，使患者多科室奔波或長(zhǎng)時(shí)間等待，一旦診療效果達(dá)不到預(yù)期或惡化，由于患者及家屬的不滿，出現(xiàn)言語(yǔ)及行為過(guò)激，在這一刻醫(yī)患矛盾就這樣暴發(fā)了[4]。

2.3 患方因素 患方作為醫(yī)療服務(wù)的主要主體，患方的內(nèi)在因素也是醫(yī)患糾紛發(fā)生的主要原因。有以下三個(gè)方面表現(xiàn)。（1）患者維權(quán)意識(shí)增強(qiáng)。經(jīng)濟(jì)在發(fā)展，社會(huì)在進(jìn)步，國(guó)民的素質(zhì)在提高，患方的維權(quán)意識(shí)也在增強(qiáng)。患者在就診過(guò)程中有權(quán)利也有義務(wù)，但患方過(guò)于強(qiáng)調(diào)自已的權(quán)利，較少履行自身應(yīng)盡的義務(wù)，患方認(rèn)為自已為弱勢(shì)群體，與醫(yī)務(wù)人員地位不對(duì)等，從而引發(fā)醫(yī)患矛盾。（2）醫(yī)療服務(wù)行業(yè)專業(yè)性強(qiáng)，患方在醫(yī)療信息獲取及認(rèn)知方面是不專業(yè)的，所以在醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中處于被動(dòng)接受狀態(tài)，不理解對(duì)疾病的發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸，缺乏對(duì)醫(yī)療服務(wù)消費(fèi)的正確認(rèn)識(shí)。（3）急診科患方來(lái)源復(fù)雜，來(lái)自于社會(huì)各個(gè)階層，有高素質(zhì)的人員及吸毒，有打架斗毆，酗酒等醫(yī)患不配合的人員。患方普遍對(duì)疾病人治療效果有過(guò)高的期望值，甚至認(rèn)為患者來(lái)到醫(yī)院以后就不會(huì)有生命危險(xiǎn)，一旦在規(guī)范的診療過(guò)程中出現(xiàn)并發(fā)癥或病情進(jìn)展惡化，患方并沒(méi)有必要的心理準(zhǔn)備，對(duì)正常的疾病轉(zhuǎn)歸不理解，認(rèn)為是醫(yī)院處置不當(dāng)或沒(méi)有盡力所致，醫(yī)患矛盾一觸擊發(fā)[5]。

2.4 網(wǎng)絡(luò)及新聞媒體的因素 目前網(wǎng)絡(luò)及新聞媒體比較發(fā)達(dá)，信息傳播瞬間傳達(dá)。醫(yī)患關(guān)系及醫(yī)患糾紛是當(dāng)前社會(huì)輿論的熱點(diǎn)，網(wǎng)絡(luò)及新聞媒體普遍認(rèn)為患方為弱勢(shì)群體。在醫(yī)患糾紛的新聞中，對(duì)醫(yī)者與患方之間的對(duì)錯(cuò)或有明確結(jié)論的報(bào)道少之又少，專業(yè)性有待商榷，常以駭人聽(tīng)聞的標(biāo)題來(lái)吸引人們的眼球?yàn)橹饕康?，目前?duì)這種失真的、主觀的報(bào)道往往缺乏有效的法律監(jiān)督，或者說(shuō)對(duì)這種信息的傳播者應(yīng)當(dāng)付出的法律代價(jià)過(guò)低，導(dǎo)致民眾對(duì)醫(yī)方產(chǎn)生更多的偏見(jiàn)，這也是醫(yī)患關(guān)系緊張的因素之一。

3 急診醫(yī)患糾紛的對(duì)策

社會(huì)因素、患方因素及網(wǎng)絡(luò)新聞媒體等因素在短時(shí)間內(nèi)我們是無(wú)法改變的，但對(duì)急診科醫(yī)務(wù)人員因素的改進(jìn)是可以做到的。有研究表明在臨床工作中，因技術(shù)原因?qū)е碌尼t(yī)療糾紛不到15%，源于服務(wù)態(tài)度、語(yǔ)言溝通和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)等問(wèn)題的占比為85%，77.78%患者希望每天至少與醫(yī)務(wù)人員溝通一次。我國(guó)的醫(yī)學(xué)教育在醫(yī)患溝通，人文關(guān)懷方面的課程是薄弱的，導(dǎo)致低年資醫(yī)師缺乏良好的溝通技巧，需要在臨床工作進(jìn)行磨練提升總結(jié)，但這也是導(dǎo)致醫(yī)患矛盾發(fā)生的根源。所以提高醫(yī)患溝通技巧成為當(dāng)務(wù)之急，是每一個(gè)醫(yī)師必須掌握的基本技能，值得慶幸的是目前醫(yī)患溝通能力的培訓(xùn)已經(jīng)成為醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的核心內(nèi)容，下面我們簡(jiǎn)單介紹幾種急診臨床醫(yī)患溝通常用的技巧及需注意的原則[6]。

3.1 培養(yǎng)有效的急診人性化溝通 在急診科的臨床實(shí)踐中，除了要詳細(xì)詢問(wèn)患者病史以外，還要對(duì)患者疾病體驗(yàn)感同身受，努力減輕患者恐懼及擔(dān)憂心理，充分尊重患者人格及隱私、尊重生命。如45 歲男性因突發(fā)右腎區(qū)脹痛伴嘔吐來(lái)院，根據(jù)現(xiàn)病史及臨床檢查，初步診為：腎結(jié)石并腎絞痛，面對(duì)心急如焚的家屬，醫(yī)務(wù)人員及時(shí)安慰患者的同時(shí)立即對(duì)癥處理，并告知腎絞痛癥狀應(yīng)用藥物后會(huì)很快緩解，醫(yī)生會(huì)盡一切努力救治患者，經(jīng)過(guò)治療后患者疼痛癥狀很快緩解，經(jīng)行泌尿系B 超后明確以上診斷，并告知家屬此病的發(fā)病機(jī)制、風(fēng)險(xiǎn)及診治原則患者病情穩(wěn)定，醫(yī)務(wù)人員得到患者及家屬的一致認(rèn)可，避免了醫(yī)患糾紛。我科一個(gè)月前遇到這樣一位20 歲女性患者，因“自割右腕伴疼痛，搏動(dòng)性流血1小時(shí)”來(lái)就診，患者男友焦躁萬(wàn)分，醫(yī)生詳細(xì)詢問(wèn)病史，仔細(xì)傾聽(tīng)患者家屬敘述，了解到患者飽受抑郁癥折磨及既往就診的病史，尊重患者隱私同時(shí)，言語(yǔ)及眉目間流露出對(duì)患者及家屬的同情，并盡快給予患者緊急處置及精神?？聘深A(yù)，患者病情趨于穩(wěn)定，家屬對(duì)醫(yī)務(wù)人員充滿感激之情[7]。

3.2 服務(wù)態(tài)度，這里的態(tài)度包括面對(duì)家屬時(shí)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鲬B(tài)度和端正的服務(wù)態(tài)度。醫(yī)務(wù)人員端正的態(tài)度是構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系和有效醫(yī)患溝通的基石。面對(duì)患者認(rèn)真、負(fù)責(zé)，不推卸責(zé)任、不推諉患者。對(duì)患者病情客觀、公正的評(píng)價(jià)，不夸大、縮小病情。急診患者多為急危重癥，疾病事發(fā)突然，患方缺乏心理準(zhǔn)備。如果這時(shí)醫(yī)務(wù)人員態(tài)度冷淡、說(shuō)話生硬，對(duì)家屬呼來(lái)喚去，極易激發(fā)患方的反感心理，甚至引發(fā)糾紛。一位72歲老年女性患者因“突發(fā)中上腹痛1小時(shí)”來(lái)院，接診的醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者漠不關(guān)心，按“急性胃腸炎”診斷草草了事，未按常規(guī)行床旁心電圖處理，甚至在辦公室上網(wǎng)聊天，1小時(shí)后患者突發(fā)大汗淋漓伴瀕死感，家屬急躁萬(wàn)分，急查心電圖提示：急性前壁ST 段抬高心肌梗塞，最終患者因突發(fā)室顫搶救無(wú)效死亡，家屬?gòu)?qiáng)烈不滿，指責(zé)接診醫(yī)務(wù)人員沒(méi)有嚴(yán)密關(guān)注患者病情變化并及時(shí)對(duì)癥處理，引發(fā)醫(yī)患糾紛，慘痛的教訓(xùn)值得深思借鑒。

3.3 尊重患者權(quán)利 患者在醫(yī)療活動(dòng)中有義務(wù)也有權(quán)利，享受的權(quán)利包括道德及法律上的權(quán)利。急診科醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者的隱私權(quán)、知情權(quán)、選擇權(quán)要有充分尊重。特別是對(duì)女性患者、精神，智力及肢體殘疾患者、性病患者和生理缺陷患者，要對(duì)患者隱私進(jìn)行保護(hù)，不在診療活動(dòng)外向第三方談?wù)摶颊卟∏?。一名老年男性因“肺部感染”住院治療，檢查出患有“梅毒”，主管醫(yī)師在與患者家屬溝通時(shí)透露了該病信息，患者知曉后指責(zé)主管醫(yī)師不尊重自己隱私權(quán)，讓自己無(wú)以面對(duì)親人，要醫(yī)院給個(gè)說(shuō)法。這個(gè)案例較為典型，引以為戒。

3.4 嚴(yán)格執(zhí)行診療規(guī)范制度 急診科患者病情發(fā)病急、病情危重，診療過(guò)程是否規(guī)范是患方最關(guān)注的環(huán)節(jié)，稍有不慎就會(huì)造成患者不可逆的醫(yī)療差錯(cuò)事故，嚴(yán)格遵守規(guī)章制度，診療規(guī)范是保障醫(yī)療質(zhì)量安全的法寶。住院醫(yī)師臨床經(jīng)驗(yàn)相對(duì)較少，在按診療規(guī)范，規(guī)章制度執(zhí)行的同時(shí)，診療過(guò)程遇到困難時(shí)要及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)，以求最大限度減少醫(yī)療差錯(cuò)的發(fā)生，這與個(gè)人醫(yī)療水平及面子無(wú)關(guān)。嚴(yán)格落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，嚴(yán)格執(zhí)行三查七對(duì)，認(rèn)真核實(shí)患者身份信息如姓名、年齡、性別、病歷號(hào)、血型等。只要正確按照規(guī)章制度及診療規(guī)范進(jìn)行診療活動(dòng)，即使出現(xiàn)醫(yī)療意外，在法律層面上是無(wú)過(guò)錯(cuò)的，患方也能理解。

綜上所述，急診科醫(yī)患糾紛頻發(fā)，究其根源與社會(huì)、醫(yī)務(wù)工作者及患者有關(guān)，但以醫(yī)方的服務(wù)態(tài)度、語(yǔ)言溝通和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)因素為主導(dǎo)地位，可以通過(guò)改變醫(yī)務(wù)工作者方面因素來(lái)減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。所以我們急診科醫(yī)務(wù)人員在努力專研各種臨床急救技能的同時(shí)，更要認(rèn)識(shí)到醫(yī)學(xué)人文素養(yǎng)的重要性。與患方及時(shí)進(jìn)行有效的溝通，化解潛在的醫(yī)患矛盾，在開(kāi)展高效的急診急救工作的同時(shí)，也是提高患者及社會(huì)滿意度的主要體現(xiàn)，構(gòu)建良好的醫(yī)患關(guān)系離不開(kāi)社會(huì)、醫(yī)方及患方的共同努力[8]。