李士傳，盧新剛，劉苗苗，王文昊，安丙辰，連寶領(lǐng)，吳弢

1.復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院傷外科，上海200040；2.復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院推拿科，上海200040；3.復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院康復(fù)科，上海200040

膝骨關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis,KOA）是由于膝關(guān)節(jié)軟骨和軟骨下骨的退行性改變以及繼發(fā)性骨質(zhì)增生，引起的關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、畸形，功能障礙和步態(tài)異常[1]。KOA的發(fā)病與年齡、肥胖、創(chuàng)傷及遺傳有關(guān)[2]。該病為老年人常見病，其發(fā)病率隨增齡而上升，女性更為多見，農(nóng)村地區(qū)患病率高于城市[3]。流行病學(xué)調(diào)查顯示，北京郊區(qū)退休老人KOA 的總體患病率為49%[4]。近年來KOA 的發(fā)病年齡有所提前，發(fā)病率有所上升[5]。老年KOA 患者焦慮比率較高，且與患者癥狀的嚴重程度和活動功能障礙有較大相關(guān)性[6]。KOA 導(dǎo)致患者關(guān)節(jié)功能障礙與畸形，引起步態(tài)異常，而步態(tài)異常又會進一步加重患者的其他癥狀。本文綜述了近年來通過推拿手法治療KOA 的步態(tài)分析評估文獻，明確推拿手法對KOA 的步態(tài)改善作用及治療效果，為臨床推拿手法治療KOA 提供理論依據(jù)。

1 老年KOA 患者的步態(tài)分析

相較于KOA 的傳統(tǒng)評價方式（視覺模擬評分法、西安大略和麥克馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)），步態(tài)分析更為客觀準確，在鑒定患者步態(tài)是否異常以及對治療和康復(fù)效果評定等方面具有重要作用[7-8]。目前KOA 患者的步態(tài)分析常用參數(shù)主要有步態(tài)周期、步速、步頻、步長、步寬、足底壓力、足底沖量、關(guān)節(jié)角度、膝關(guān)節(jié)內(nèi)收力矩和足底壓力等，其中步態(tài)周期又分為支撐期和擺動期[9-10]。

Peixoto 等[11]發(fā)現(xiàn)與健康老年女性相比，老年女性KOA患者的步速減慢（1.6 m/s1.3 m/s），步長縮短（63.2 cm

57.2 cm），步頻降低（120.8 步/min 110.8 步/min），借此來緩沖膝關(guān)節(jié)承受的壓力，減輕疼痛[12]。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，KOA 組較正常對照組步速降低10.7%、股四頭肌等軸扭矩減少34%，已知老年人普遍存在股四頭肌廢用性萎縮，因此步態(tài)改變與股四頭肌的扭矩相關(guān)[13]。余志勇[10]認為老年KOA 患者行走時足底壓力呈較為平緩的曲線趨勢，觸地時、離地時足底壓力較正常人減?。粏蝹?cè)KOA 患者患側(cè)支撐期時間均值少于健側(cè)支撐期時間均值（777.3 ms 894.7 ms，<0.05），提示為減輕患側(cè)下肢疼痛，患者會相應(yīng)減少患側(cè)下肢支撐期時間。

KOA 患者除疼痛外，往往存在生物力線的改變，導(dǎo)致下肢不穩(wěn)、平衡性變差，增加了老年人跌倒的風險[11]。無論是單側(cè)還是雙側(cè)KOA 患者，兩側(cè)下肢外展角均>15°，遠大于正常參考范圍的6.7°～6.8°；單側(cè)KOA 患者患側(cè)平均距下關(guān)節(jié)活動角大于健側(cè)（8.20°5.25°，<0.05）；雙側(cè)KOA 患者距下關(guān)節(jié)活動角左側(cè)平均8.71°、右側(cè)平均8.33°，也均大于單側(cè)KOA 患者健側(cè)（<0.05），可見KOA 患者下肢穩(wěn)定性較差[10]。付海燕等[14]對老年KOA 患者和正常青年人進行測試，雙側(cè)KOA 患者左側(cè)外展角平均14.18°，右側(cè)外展角平均15.55°；右膝患者左側(cè)外展角平均10.44°，右側(cè)外展角平均13.75°；左膝患者左側(cè)外展角平均15.92°，右側(cè)外展角平均18.20°，所有老年KOA 患者雙側(cè)外展角均大于正常青年人。

正常人行走時的步態(tài)受髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)共同影響。KOA 患者為了減輕疼痛，減小了觸地期和離地期的足底壓力，因此觸地時膝關(guān)節(jié)伸展角度縮小，離地時膝關(guān)節(jié)屈曲角度縮小，足底壓力曲線改變，行走過程中髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)活動范圍均有所減小[9,15]。正常人足跟觸地時，足跟壓力會迅速傳導(dǎo)至膝關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)。而KOA 患者膝關(guān)節(jié)伸展角度縮小，為維持下肢穩(wěn)定，足跟壓力傳導(dǎo)過程中中度KOA 患者膝關(guān)節(jié)外側(cè)肌肉收縮增加，股直肌、股外側(cè)肌和股二頭肌平均收縮幅度增加，肌肉收縮時間延長；重度KOA、內(nèi)翻畸形和內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)松弛患者膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)肌肉收縮增加，膝關(guān)節(jié)內(nèi)收力矩增加[1,16]。這些肌肉運動方式的改變雖起到了代償保護的作用，但也往往加重了病情進展，引起關(guān)節(jié)軟骨退變[16-17]。

2 推拿手法治療KOA 的步態(tài)分析

2.1 步態(tài)改變 疼痛是導(dǎo)致患者步態(tài)改變的原因之一。胡炳麟等[18]通過一指禪手法治療KOA 患者，治療后患者視覺模擬評分降低（6.70 分 4.01 分，<0.05），可見推拿手法可以有效緩解疼痛，改善步態(tài)[19]。Qingguang 等[20]以拇指按揉陰陵泉和陽陵泉等穴位治療KOA，治療后患者平均步速優(yōu)于治療前（99cm/s 104cm/s，<0.05）。余志勇[10]采用刮髕、推髕、彈撥刮揉、分筋、鎮(zhèn)定和整理為主的六步手法治療KOA，治療前左側(cè)平均支撐期時間為895.69 ms，右側(cè)平均支撐期時間939.76 ms；治療后左側(cè)平均支撐期時間780.36 ms，右側(cè)平均支撐期時間782.76 ms，兩側(cè)支撐期時間均少于治療前（<0.05），考慮與患者疼痛減輕、步速加快、足底接觸地面時間縮短有關(guān)。手法治療前患者左側(cè)平均外展角15.65°，右側(cè)平均外展角16.51°；治療后左側(cè)平均外展角10.81°，右側(cè)平均外展角10.56°，左右兩側(cè)外展角均小于治療前（<0.05）。

在此基礎(chǔ)之上，結(jié)合其他治療方法可以較單純使用推拿手法治療KOA 取得更好的療效。研究顯示，以膝痛消中藥離子導(dǎo)入配合手法治療KOA，治療后患者平均步速增快（67 cm/s 89 cm/s，<0.05），平均步長增加（36 cm 54 cm，<0.05），療效較單純手法治療更佳[21]。姜淑云等[22]使用理筋手法配合功能訓(xùn)練治療KOA，也對步長和步速有一定療效。以推拿手法結(jié)合運動療法治療KOA，治療1、3 個月后患者步態(tài)明顯改善，平均步速增快、平均步長增加、平均步頻增快[23]。

對于不同癥狀的KOA 患者，推拿手法所起到的效果可能不盡相同。有學(xué)者采用坐位調(diào)膝法治療重度KOA 患者，III/IV級的重度KOA患者在治療后即刻就能有效緩解疼痛，且病情越重，效果越好；對于內(nèi)側(cè)膝關(guān)節(jié)炎和上下樓梯疼痛者，坐位調(diào)膝法在緩解疼痛和改善步行能力方面的療效均優(yōu)于外側(cè)損傷的KOA，治療4 周后患者步速增快，步長增加，步態(tài)改善[24]。

2.2 療效與機制 既往研究顯示，推拿手法治療KOA 后患者疼痛程度降低，膝關(guān)節(jié)活動功能改善。何天翔等[25]使用理筋整骨手法治療KOA，視覺模擬評分降低，日本骨科協(xié)會評分升高，治愈率與顯效率總和為87.79%。蔡成等[26]以中醫(yī)手法結(jié)合臥位收縮鍛煉股四頭肌及小腿肌肉等治療KOA，3 個月后患者血清一氧化氮和轉(zhuǎn)化生長因子升高，提示手法治療可以促進軟骨生長。林木南等[27]認為揉膝推髕點穴法可以改善患者膝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)性病理變化，調(diào)節(jié)下肢運動功能平衡，矯正下肢力線異常，延緩脛骨平臺的不同步下沉。動物模型表明，揉髕手法可以降低兔血清白介素1和基質(zhì)金屬蛋白酶3 的含量，升高血清基質(zhì)金屬蛋白酶抑制劑1，說明減輕炎癥反應(yīng)能夠延緩KOA 進展[28-29]。因此，推拿手法可以緩解膝關(guān)節(jié)周圍組織黏連，促進血液循環(huán)，改善微循環(huán)障礙，加速炎癥因子吸收，減輕膝關(guān)節(jié)炎癥反應(yīng)和疼痛，促進軟骨生長，增強股四頭肌力量，維持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，最終降低膝關(guān)節(jié)壓力，維持膝關(guān)節(jié)運動的動態(tài)平衡，從而改善患者步態(tài)[9,30-31]。

3 小結(jié)

綜上，老年KOA 患者步態(tài)明顯異常，與正常人相比，患者步長變短，步速減慢，步頻降低，支撐期時間縮短，下肢外展角增大，關(guān)節(jié)活動范圍減小，膝關(guān)節(jié)內(nèi)收力矩增大，足底壓力減小。使用步態(tài)分析評估推拿手法治療KOA，治療后患者步速加快，步長增加，步頻增加，外展角減小，可見推拿手法對KOA 患者的步態(tài)有一定的改善作用。相較于傳統(tǒng)的主觀評價方式，步態(tài)分析更為客觀全面。若能將步態(tài)分析與現(xiàn)有常用評價方式相結(jié)合，則更具有臨床意義。經(jīng)過文獻查閱，目前使用步態(tài)分析評估推拿手法治療KOA 療效的研究較少，又多以時空參數(shù)（如步長、步速）等作為結(jié)局指標，缺乏對于治療前后肌肉運動改變的研究。因此，步態(tài)分析在臨床療效評價方面的應(yīng)用還需要進一步的推廣和補充。