劉洋,唐東方,沈曉詠

復旦大學附屬華東醫(yī)院胸外科，上海，200040

肺部惡性腫瘤是全球患病率及死亡率最高的癌癥之一，老年群體更是癌癥的高發(fā)人群，對于現(xiàn)階段肺癌的臨床治療，胸腔鏡手術是主要的治療手段[1]?？焖倏祻屯饪疲╢asttrack surgery,FTS）是根據(jù)循證醫(yī)學證據(jù)，利用一系列治療管理措施，將圍術期間內各種臨床治療措施加以改良，并進行重新組合、優(yōu)化，減輕患者術后應激反應、改善預后并縮短住院時間的一種新的治療理念，而傳統(tǒng)理念是將臨床康復的重點聚集于術后。FTS 具體包括：患者健康教育、微創(chuàng)手術、最佳疼痛控制、早期下床活動和腸道營養(yǎng)等[2]。胸腔鏡手術對老年患者造成的創(chuàng)傷和刺激影響均較其他年齡組大，老年患者更容易出現(xiàn)焦慮抑郁、肺部感染、免疫功能受損等并發(fā)癥[3]。因此，F(xiàn)TS 對老年肺癌患者胸腔鏡術后恢復尤其具有臨床價值。

1 術后胸腔引流管應用的相關優(yōu)化

肺癌胸腔鏡根治術后放置胸腔引流管是常規(guī)流程[4]，F(xiàn)TS 改變了這點。Bjerregaard 等[5]認為胸腔鏡術后放置的引流管是患者術后疼痛的主要原因，也是刺激胸膜炎性分泌增加和患者對胸腔引流管恐懼心理的原因，它使老年患者術后早期活動受限，肺炎、褥瘡、下肢靜脈血栓等術后并發(fā)癥易出現(xiàn)。

不少學者發(fā)現(xiàn)應用優(yōu)化胸腔引流管有利于術后患者的快速恢復。他們提出老年微創(chuàng)肺癌術后患者術后拔管指征不必嚴苛于引流量＜100mL/d。如果沒有漏氣，300mL/d 即可拔除[6]。

更有學者提出肺癌微創(chuàng)患者術后不留置胸腔引流管或放置管徑較細的引流管（例如艾貝爾管），且術后24 h 拔除。但是患者需滿足以下條件：（1）周圍型肺癌，病灶直徑<4 cm；（2）未發(fā)現(xiàn)縱嗝淋巴結明顯腫大；（3）未發(fā)現(xiàn)胸膜粘連或鈣化；（4）主刀醫(yī)師胸腔鏡相關手術技術嫻熟，患者受創(chuàng)較?。唬?）術中多應用一次性肺切割縫合器，做到術中細致止血，確保肺殘緣未見漏氣，手術所費時間較短；關胸時注意勿跨肋縫線，保護肋間血管未受破壞[7,8]；（6）麻醉師手術期間多采取低潮氣量通氣。

由于臨床上單孔胸腔鏡肺葉切除術后患者易出現(xiàn)胸腔積液等并發(fā)癥，所以是否放置胸腔引流管還需仔細斟酌。未留置胸腔引流管患者術后尤其需要進外科監(jiān)護室，由?？漆t(yī)護人員密切觀察[8]。

2 降低術后相關并發(fā)癥

評估FTS 對老年肺癌患者臨床價值的重點在于其能否降低患者的術后并發(fā)癥風險[9]。

2.1 FTS 有助于減少心肺系統(tǒng)相關術后并發(fā)癥 Kehlet 等發(fā)現(xiàn)實施FTS 不僅未增加術后并發(fā)癥的風險，還可能有減少的作用。具體措施包括：

（1）圍術期保溫：加強保溫措施，使患者圍術期體溫保持在36℃上下，可有助于減少體溫復溫時出現(xiàn)由于應激反應而造成的損傷，并且可有效降低術后心血管并發(fā)癥出現(xiàn)的概率（<0.05）。

（2）圍術期補液管理控制術中、后補液量在1000mL～1 500 mL 也是重點，有利于避免肺間質發(fā)生水腫，預防術后患者出現(xiàn)肺部感染。

（3）術后鎮(zhèn)痛可以通過術中肋間神經(jīng)阻滯或應用術后自控式硬膜外鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛術（PCEA），利于減少因疼痛產(chǎn)生的應激反應，對患者早期下床活動和自主咳嗽咳痰有重要意義，進一步預防肺部感染和肺不張的發(fā)生。

（4）早期下床活動目前，臨床醫(yī)師多囑咐家屬或陪護在老年患者術后，麻醉清醒的情況下幫助其進行初步康復鍛煉。例如：于床上坐起或于半臥位活動四肢。習慣上，術后第1 天或拔除胸管后才允許患者下床活動，但Kaneda 等[11]認為老年患者行胸腔鏡下肺葉切除術后4 h 即可下床活動，這有利于減少患者血栓形成、預防肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)生。

我國學者相關研究報道[12]，予以FTS 理念治療護理的老年患者下床活動時間顯著縮短，肺部感染率下降，血清中 CRP（48.26±3.82 pg/mL 66.39±5.97 pg/mL）、IL-6（78.35±6.29pg/mL 99.76±6.38pg/mL）、TNF-a（100.46±8.53 pg/mL134.08±11.26 pg/mL）等炎性因子水平顯著降低（<0.05）。Zhou 等[13]通過隨機對照實驗，發(fā)現(xiàn)FTS 能有效減輕手術患者的應激反應，迅速降低患者血漿白細胞數(shù)量，降低CRP 水平（12.5±6.1mg/L 16.6±8.5 mg/L，<0.05），減少D-二聚體形成（1.0±0.8mg/L 1.2±0.9 mg/L，<0.05），使患者發(fā)生肺部感染、心衰、肺不張等并發(fā)癥較少，縮短了住院時間（7.1±1.4d11.0±1.6 d，<0.01）。

2.2 FTS 在病理生理水平的相關研究 Rahbari[14]在病理生理水平解釋了術中保持限制性補液對預防患者術后出現(xiàn)肺部感染所具有的積極意義：有助于改善機體氧合彌散的過程、降低出現(xiàn)胸腔積液的發(fā)生率，間接縮短了胸腔引流的放置時間。原因是術中、術后為維持理想血壓常需以大量輸液，機體因此大量分泌抗利尿激素，致使水鈉潴留，心血管負擔加重；阻止術后胃腸道功能早期恢復并一定程度上增加了腸麻痹時間；抑制了兒茶酚胺、糖皮質等激素的分泌，并可能加重肺間質水腫，老年患者尤其容易引起嚴重肺部感染。

預防性鎮(zhèn)痛也是FTS 關注點之一，Younes[15]提示術后疼痛是引起患者強烈應激反應的重要因素之一。機體的疼痛興奮交感神經(jīng)、促使機體分泌胰高血糖素、腎上腺素等激素，導致血糖升高和負氮平衡，使患者術后出現(xiàn)血壓升高、心動過速、心率失常等癥，也對呼吸運動產(chǎn)生強烈限制作用，減少了通氣量，增加了CO2潴留。術后疼痛對心肺功能的影響對老年患者的危害尤其嚴重。

2.3 FTS 在早期康復鍛煉的應用 早期康復鍛煉是FTS 中極為重要的一部分，強調了其可以增加術后老年病患者的肺活量，提高了抵抗力，加快機體恢復，減少術后肺部感染的發(fā)生[16]。如今FTS 理念下的早期康復鍛煉，包括術前積極康復鍛煉及術后早期的下床活動和康復訓練，Richardson[17]發(fā)現(xiàn)在FTS 介入下的早期康復鍛煉可以使接受胸腔鏡肺葉切除術的患者肺部并發(fā)癥的發(fā)生率從13.6%降低至12.8%。

綜上所述,國內外學者已經(jīng)從病理生理和臨床兩個層面發(fā)現(xiàn)FTS 有助于老年肺癌患者術后早日康復，在減少術后并發(fā)癥，縮短住院時間，改善臨床預后方面有積極意義，這也是FTS 臨床價值所在。

FTS 概念首次于2001年由丹麥醫(yī)生Kehlet[18]提出，并已經(jīng)在胃、結腸癌及甲狀腺等手術患者中證明具有臨床可行性和優(yōu)越性。國內FTS 理念主要應用于普外科相關手術，并取得了一定的臨床效果?；诶夏昊颊咦陨愍氂械奶匦?，老年胸腔鏡肺癌術后FTS 理念的應用尚在實踐中，但正逐步被胸外科醫(yī)師所推薦。

胸外科醫(yī)師對此提出如下要求：嚴格注意把握手術適應證，適當選擇單、雙及三孔胸腔鏡等手術方式，如術前已明確診斷浸潤性肺癌者，行肺葉切除+系統(tǒng)性淋巴結清掃術；若術前尚無明確診斷，則按照腫塊分布先行肺部楔形切除或肺葉切除術，并行快速病理診斷。如果病理結果為肺癌，需加行肺葉切除及淋巴結清掃術[19]。術后應更關注老年患者個體條件，對難以進行自發(fā)性咳痰的患者給予排痰機或人工輔助拍背，并且鼻導管甚至面罩吸氧，配合普米克令舒聯(lián)用氨溴索霧化吸入，每天3 次，并輔以氨溴索60mg 靜脈使用，每天3 次，以利于稀釋痰液[20]。

有學者通過meta 分析指出FTS 在老年肺癌患者中使用也應有其適應證。如果腫瘤侵犯周圍器官，或者患者心肺功能嚴重不全，有嚴重的心腦血管疾病者應為禁忌證，F(xiàn)TS不能使該類患者受益[21]。對于肺癌III、IV 期或手術耐受性差的患者也應慎重實施FTS，要注意權衡各方利益，以患者安全為第一要素[22]。

應用FTS 是否成功取決于患者良好的依從性、多學科協(xié)同治療、醫(yī)護及其家屬的密切配合，其優(yōu)勢顯而易見。對患者而言，減輕應激產(chǎn)生的機體損傷，預防術后并發(fā)癥，改善預后及縮短住院時間；對家屬而言，盡早回復到健康的生活狀態(tài)；對醫(yī)療機構而言，增加床位周轉率，提升衛(wèi)生資源利用率。

希望業(yè)界同仁，尤其是胸外科醫(yī)師推廣實踐FTS 理念，充分體現(xiàn)其臨床價值，早日完成指南共識[23]。