谷莉莉 張淑燕 金 楓 王 雪 李 曼

自2019年12月武漢市首次報告新型冠狀病毒肺炎（以下簡稱新冠肺炎）以來，全球疫情不斷加速蔓延，已經(jīng)構(gòu)成全球大流行［1］成為席卷全球的公共衛(wèi)生事件。目前，全國疫情形勢日趨向好，公立醫(yī)院所面臨的環(huán)境特點和重點任務(wù)隨之發(fā)生了相關(guān)變化［2］醫(yī)療工作的重心逐步開始邁入正軌。然而，北京作為國際交往中心可能較長時期處于疫情防控的狀態(tài)，公立醫(yī)院需要在強化醫(yī)療質(zhì)量和精細化管理的基礎(chǔ)上，拓展醫(yī)療服務(wù)方式，提升服務(wù)品質(zhì)［3］，所以康復(fù)醫(yī)學科若恢復(fù)正常診療服務(wù)，必須一手抓實疫情防控，一手抓好醫(yī)療服務(wù)，既要保證疫情防控各項工作落到實處，又要全力保證醫(yī)療工作平穩(wěn)有序開展，保障醫(yī)療質(zhì)量與安全。消除和減輕人的功能障礙，彌補和重建人的功能缺失是康復(fù)醫(yī)學的主要目標，因此作為非傳染病醫(yī)院其服務(wù)對象主要為非新冠病毒感染功能障礙者和新冠肺炎治愈后恢復(fù)期的患者［4］。本文依據(jù)國家衛(wèi)生健康委員會頒發(fā)的相關(guān)規(guī)范要求，參照《新型冠狀病毒肺炎疫情期間康復(fù)診療工作綜合指導意見（第二版）》［5］、《廣東省新型冠狀病毒肺炎疫情防控特殊時期加強康復(fù)醫(yī)療防護和質(zhì)控工作的指導意見（第一版）》［6］，通過查閱文獻資料，結(jié)合本院康復(fù)醫(yī)療實踐經(jīng)驗，探析了新冠肺炎防控常態(tài)化期間康復(fù)醫(yī)學科的管理及防控措施，旨在規(guī)避感染風險，保障醫(yī)療安全，提高診療效率，為康復(fù)醫(yī)療的開展提供意見和參考。

1 建立完善防疫體系，做好康復(fù)服務(wù)

1.1 加強組織領(lǐng)導

建立組織機構(gòu)，確保應(yīng)急響應(yīng)執(zhí)行力［7］，加強統(tǒng)一領(lǐng)導和統(tǒng)一行動，明確分工、落實責任。及時召開專題會議，精準部署防控工作，將各項防控舉措抓早抓小，落實落細，確保重要事項快速決策、關(guān)鍵信息流轉(zhuǎn)暢通，構(gòu)建高效協(xié)同、上下貫通、整體聯(lián)動、快速響應(yīng)的工作格局。

1.2 健全落實疫情防控制度-流程

堅持“科學防治、精準防治”原則，制定疫情防控各種管理制度、流程及應(yīng)急預(yù)案。在恢復(fù)正常醫(yī)療秩序過程中發(fā)現(xiàn)疑似病例，應(yīng)立即啟動疫情防控應(yīng)急預(yù)案，及時報告相關(guān)部門并轉(zhuǎn)介發(fā)熱門診［8］，以達到“及時發(fā)現(xiàn)、快速處置、精準管控、有效救治”?？祻?fù)醫(yī)學科根據(jù)醫(yī)院疫情防控工作制度-流程細化科室防控措施，制定科級應(yīng)急響應(yīng)預(yù)案。做好病區(qū)和門診患者分時段分區(qū)域管理，強化防控意識，嚴格落實三級預(yù)檢分診、診療區(qū)域劃分管控、環(huán)境衛(wèi)生消毒等管理措施［9］。

1.3 積極開展互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療服務(wù)

規(guī)范互聯(lián)網(wǎng)診療咨詢服務(wù)，充分發(fā)揮遠程醫(yī)療平臺作用，緩解線下診療壓力、降低就診交叉感染風險、保障患者就診需求［10］。①做好全面線上預(yù)約工作，康復(fù)門診實行網(wǎng)絡(luò)、電話預(yù)約掛號；②掌握患者就診前信息，當日就診量，康復(fù)訓練內(nèi)容，建立就診趨勢預(yù)測［9］；③探索醫(yī)療服務(wù)新模式，利用公眾號、網(wǎng)絡(luò)或電話等方式為患者提供問診咨詢服務(wù)，開展線上報告查閱，增加線上知名專家數(shù)量；④采取遠程醫(yī)療模式開展康復(fù)診療指導、康復(fù)心理咨詢、康復(fù)教學等工作，擴大優(yōu)質(zhì)康復(fù)服務(wù)供給范圍。

2 合理規(guī)劃區(qū)域管理

2.1 嚴格實施康復(fù)門診預(yù)檢篩查

設(shè)立預(yù)檢篩查點，優(yōu)化進出口路徑，所有進入康復(fù)門診區(qū)域的人員就診前必須完成健康掃碼、體溫檢測、流行病學史調(diào)查。首次就診患者進行就診人員信息登記，陪護人員必須無疫區(qū)及相關(guān)流行病學接觸史，復(fù)診患者出示“治療卡”，陪護人員出示“陪護證”。如有發(fā)熱和（或）呼吸道癥狀和（或）來自疫區(qū)者，立即啟動應(yīng)急預(yù)案，做好人員防護，由專人按照規(guī)定路徑引導至發(fā)熱門診篩查，院感科負責做好路徑消毒工作。合理安排候診區(qū)域，接診執(zhí)行“一醫(yī)一患一診室”，避免候診患者集中，減少交叉感染可能。

2.2 加強住院管理避免院內(nèi)感染

準備入住康復(fù)醫(yī)學科病房的患者及其陪護，均需接受體溫檢測，按疫情防控要求和醫(yī)院流程篩查后方可辦理住院手續(xù)。有條件者可設(shè)置院級或科級單間隔離過渡病房，經(jīng)進一步排除新冠肺炎后轉(zhuǎn)入普通病房開始相應(yīng)的康復(fù)治療，必要時減少科室床位，增加床間距［4］。醫(yī)院各病區(qū)避免穿行，關(guān)閉非必要的病區(qū)進出通道［11］，制定嚴格的探視制度，限制探訪人次，探訪家屬要相對固定，禁止不必要出入人員進入，除必要檢查、治療外不得隨意離開病房。加強患者家屬的體溫和呼吸道癥狀監(jiān)測與登記，所有患者家屬進入康復(fù)病區(qū)時均應(yīng)測量體溫、全程佩戴口罩，探視期間盡量避免多次進出康復(fù)病區(qū)，所有患者及家屬均需按醫(yī)院要求做好個人防護。

2.3 做好康復(fù)治療區(qū)域科學管理

住院患者與門診患者劃分區(qū)域開展康復(fù)訓練，對門診患者與住院患者分時段管理。門診患者訓練區(qū)域和住院患者訓練區(qū)域做到物理空間隔絕，應(yīng)拉開空間距離或加大患者之間的時間間隔形成緩沖時間，科室可以利用緩沖時間對康復(fù)設(shè)備、相關(guān)物品及周圍環(huán)境進行及時的消毒處理。科室根據(jù)患者的訓練項目和時間建立患者電子化康復(fù)訓練信息臺賬，分時段有序開展康復(fù)訓練，合理規(guī)劃出入路線，減少不必要的患者聚集。

2.4 嚴格落實環(huán)境消毒措施

成立科室感控小組，科主任、護士長為科室院感防控第一責任人，設(shè)置科室醫(yī)院感染防控監(jiān)督崗，強化環(huán)境衛(wèi)生消毒意識，嚴格落實環(huán)境清潔消毒工作，做到“一醫(yī)一患一消毒”，避免在診療過程中發(fā)生院內(nèi)感染和交叉感染，保障安全的就診和工作環(huán)境，從而確保患者和醫(yī)務(wù)人員安全?？祻?fù)治療盡量使用一次性用品，減少交叉感染，客觀條件不能使用物品阻斷接觸時，應(yīng)在每人/次使用后及時酒精棉球進行消毒或其他適合的消毒方法［6］。加強診療區(qū)域開窗通風，加強空氣流通，自然通風，每日≥2次，每次60分鐘［5］，或每2～4 h開窗通風1次，每次20～30 min，有條件者可持續(xù)開窗，通風時注意醫(yī)務(wù)人員和患者采取保暖措施。房間密閉的無人狀態(tài)采用紫外線消毒，每日2次，每次≥30 min，有人狀態(tài)可選擇循環(huán)風空氣消毒機進行空氣消毒。物體表面及地面用500 mg/L含氯消毒劑擦拭，每日≥2次，如遇污染隨時消毒，視情況增加消毒頻次與濃度，可使用消毒濕巾隨時擦拭高頻接觸物表，避免消毒不到位和消毒過度［12］。

3 全面建立疫情期間人員管理措施

3.1 患者及其陪護人員管理

3.1.1 嚴格執(zhí)行“一患一護”原則 為了預(yù)防和減少院內(nèi)交叉感染，限制診療區(qū)域人流量，減少陪護人員，因病情確需陪護的，固定1名陪護人員，非特殊情況不可隨意變換。由護工作為陪護人員進入康復(fù)區(qū)域時，護工必須穿護工公司發(fā)放的工作服，護理部、護工公司按照醫(yī)院疫情防控要求統(tǒng)一培訓和管理。由家屬作為陪護進出康復(fù)區(qū)域時，其必須經(jīng)醫(yī)護人員綜合評估后，取得所在科室向其發(fā)放醫(yī)院統(tǒng)一制作的“陪護證”，方可憑證進入。

3.1.2 加強安全管理 患者和陪護人員的管理對疫情的控制有著重大積極作用［13］，門診和治療區(qū)域患者及其陪護人員必須正確、科學佩戴口罩，在指定區(qū)域活動，等候區(qū)間隔就坐，保持安全距離，禁止逗留、與他人近距離接觸、聊天。住院患者及其陪護必須佩戴口罩并配合護士做好每日疫情防控監(jiān)測和篩查工作，禁止與其他患者及陪護人員之間相互串門。

3.1.3 開展形式多樣的健康宣教 減輕新冠肺炎對精神健康的影響是國際公共衛(wèi)生的重點［14］，醫(yī)護人員對患者和陪護人員的健康教育和人文關(guān)懷尤為重要［15］。采用病區(qū)廣播、宣傳手冊、電視顯示屏、口頭宣教等多種方式［16］積極開展新冠肺炎防治相關(guān)知識和康復(fù)科普宣教工作，如提供正確選擇和佩戴口罩的方法、指導患者和陪護人員“七步洗手法”、教授咳嗽禮儀、指導患者居家康復(fù)。加強患者心理健康指數(shù)、心理自適常識教育［17］，疏導疫情產(chǎn)生的焦慮心理緩解心理壓力。做好與患者的溝通、解釋、安撫、鼓勵等，通過積極介入改善對疫情的認知［18］，深化醫(yī)患共同抗“疫”理念，減輕疫情所致的心理傷害，最大限度獲得患者的配合。

3.2 醫(yī)務(wù)人員管理

3.2.1 做好分層分級防護 根據(jù)不同暴露風險，采取適宜的個人防護。①醫(yī)務(wù)人員必須堅持遵守標準防護原則，穿工作服、規(guī)范佩戴一次性外科口罩、一次性工作帽、嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生，每人次診療前后必須洗手或用速干手消毒液消毒。②采集呼吸道標本、氣管插管、無創(chuàng)通氣、吸痰等可能產(chǎn)生氣溶膠的操作，或進行吞咽治療、言語訓練、音樂治療、呼吸訓練，防護標準為工作服、帽子、醫(yī)用防護口罩、防護面屏/護目鏡、一次性防滲透隔離衣、乳膠手套。③操作應(yīng)當在通風良好的房間內(nèi)進行，房間內(nèi)人數(shù)限制在患者所需護理和支持的最低數(shù)量。④嚴格按照區(qū)域劃分和穿脫流程正確穿脫個人防護裝備，避免造成各區(qū)域的交叉污染。

3.2.2 嚴防康復(fù)治療引起交叉感染 臨床科室患者需康復(fù)治療，應(yīng)經(jīng)康復(fù)醫(yī)師會診確定實施的必要性，制定對患者有效并且感染風險低的康復(fù)訓練計劃，設(shè)計符合防控要求、患者機體狀態(tài)的康復(fù)方案與干預(yù)流程［19］，優(yōu)選床邊康復(fù)訓練［20］和主動性康復(fù)訓練項目［4］。對攜帶到各病區(qū)進行床邊康復(fù)治療的設(shè)備和理療儀器，嚴格根據(jù)相關(guān)規(guī)定消毒，做到每人次使用后及時消毒。對于床邊康復(fù)訓練不能滿足其康復(fù)需求的住院患者，康復(fù)醫(yī)學科劃分住院患者治療區(qū)域并指定康復(fù)治療師進行康復(fù)訓練?？祻?fù)醫(yī)療相關(guān)人員盡量減少在不同科室、不同病區(qū)之間流動，負責住院患者康復(fù)診療人員不得參與門診患者康復(fù)診療工作。

3.2.3 加強查房和帶教管理 改變傳統(tǒng)查房模式，應(yīng)用網(wǎng)絡(luò)會議模式開展線上三級醫(yī)師查房和護理查房，減少床邊查房人數(shù)，采用科主任/組長-主管醫(yī)師、護士長/組長-主管護士查房模式。按照學?；蜥t(yī)療機構(gòu)相關(guān)規(guī)定，分批、分期安排實習生/進修人員有序返崗、報到。符合返校/進修/返崗條件者持新冠病毒核酸檢測陰性結(jié)果，在規(guī)定時間內(nèi)報到，負責帶教工作的科室具體做好實習生、進修生的管理工作，安排專人負責實習生/進修人員體溫及健康狀況監(jiān)測，嚴格執(zhí)行日報告制度。創(chuàng)新教學方式，除現(xiàn)場指導外開展以技術(shù)和模擬為基礎(chǔ)的在線講座、病例模擬或者視頻教學等模式進行授課［21］，盡可能減少人員集中。

3.2.4 加強防控培訓建立動態(tài)培訓檔案 醫(yī)護人員的防護意識和防護能力對職業(yè)暴露影響較大，樹立正確防護意識，提升個人防護能力是預(yù)防醫(yī)護人員職業(yè)暴露的關(guān)鍵性舉措［22］。科主任作為第一責任人負責落實對科室全體醫(yī)務(wù)人員的培訓工作，重點強化理論和技能培訓，內(nèi)容覆蓋防控流程、消毒隔離、個人防護、醫(yī)療廢物管理等。制定科級培訓考核計劃，指定專人負責，及時更新培訓內(nèi)容，以院級培訓帶動科室培訓，采取線上線下并行，理論實操相結(jié)合的方式，開展針對性、系統(tǒng)性、連續(xù)性感控相關(guān)基礎(chǔ)知識［23］，建立動態(tài)培訓檔案，確保培訓工作的常態(tài)化和時效性。實現(xiàn)培訓對象全覆蓋［24］，持續(xù)開展應(yīng)急演練與考核、培訓率合格率100%，達到人人知曉，不留死角的培訓目的。

4 確保長效監(jiān)督機制

由院領(lǐng)導帶隊，醫(yī)務(wù)處、護理部、院感科三部門組織經(jīng)驗豐富的專家成立聯(lián)防聯(lián)控工作小組，構(gòu)建定期檢查與不定期抽查的長效監(jiān)督機制。現(xiàn)場查看各項防控工作的落實情況，隨機提問醫(yī)療工作人員院內(nèi)疫情防控制度、流程、方案等的掌握情況，針對防控不到位的情況，及時發(fā)現(xiàn)問題指出問題，進行現(xiàn)場指導，責令科室即刻整改，形成院感防控的長效工作機制，實現(xiàn)防控關(guān)口有效前移。聯(lián)合督導內(nèi)容包括：①門診、治療區(qū)域：現(xiàn)場查看預(yù)檢分診管理、應(yīng)急響應(yīng)制度、活動范圍管理、流量限制與人員疏導、康復(fù)訓練分區(qū)域等落實情況。②康復(fù)病區(qū)：新入院患者全部落實新冠肺炎“1+3”檢查，落實患者及陪護人員管理；合理設(shè)置位置固定、標識清晰的院級或科級隔離過渡病房，過渡病房醫(yī)護人員相對固定。③人員管理：密切監(jiān)測科室所有人員有無發(fā)熱、呼吸道癥狀等并登記，熟練掌握發(fā)熱應(yīng)急處理流程，嚴格執(zhí)行行為隔離管理，對患者及陪護人員健康宣教、醫(yī)務(wù)人員防控培訓開展情況。④院感防控措施：嚴格進行風險分級，落實分級防護措施，在科學防控措施下進行康復(fù)治療和操作［25］；合理布點正確使用快速手消毒劑，嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生；嚴格衛(wèi)生環(huán)境消毒和醫(yī)療廢物管理，及時準確記錄工作臺賬。

5 討論

習近平總書記明確指出“生命重于泰山，疫情就是命令，防控就是責任”，新冠肺炎疫情防控常態(tài)化對各級醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員都是一個新的挑戰(zhàn)，尤其是非傳染病醫(yī)院［11］。面對新的考驗，必須堅持“預(yù)防為主”的原則，建立完善防疫體系，合理規(guī)劃區(qū)域管理，切實做好衛(wèi)生環(huán)境消毒，全面規(guī)范人員管理，落實個人防護措施，深化“人人都是感控實踐者”的思想理念［26］，為疫情防控工作的落實和康復(fù)醫(yī)療健康有序開展提供必要條件。同時，應(yīng)建立長效監(jiān)督機制，落實精細化防控，把院感防控工作常態(tài)化、基礎(chǔ)化，為康復(fù)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全提供有力保障。

通過采取科學有效的防控措施，我院康復(fù)醫(yī)療取得了積極健康的發(fā)展，但在監(jiān)管中發(fā)現(xiàn)存在防控措施落實不到位、防控意識松懈、醫(yī)務(wù)人員心理變化等問題。新冠肺炎感染范圍廣、防控難度大［27］。為確保院內(nèi)規(guī)章制度的落實，建議成立科級疫情防控工作小組，組長由康復(fù)醫(yī)學科主任擔任，切實履行第一責任人職責，成員包括康復(fù)醫(yī)師、護士、治療師，定期召開防控小組會議，檢查、落實各項防控措施執(zhí)行情況［6］。針對個人防護不到位的情況，壓實主體責任，進一步加強全院疫情防控培訓及考核，探索有針對性的能夠滿足特定群體興趣的方式和內(nèi)容［28］，從而進一步提升學習效果。疫情形勢在不斷變化，各地疫情風險等級也在發(fā)生變化，結(jié)合新冠疫情發(fā)展趨勢及時更新完善流行病學史、新冠肺炎診療指南、技術(shù)規(guī)范、防控指引等。切實把“防松勁、防漏洞、防反彈”的要求落實到科室管理的全過程、全要素和每一名工作人員，確?？祻?fù)醫(yī)學科迅速、有序、高效開展。與一般人群相比，一線醫(yī)務(wù)人員更容易遭受心理困擾［29］，醫(yī)院要時刻關(guān)注醫(yī)務(wù)人員尤其是一線醫(yī)務(wù)工作者的心理健康狀況，提供適宜的心理危機干預(yù)和情感支持服務(wù)［30］，合理排班，安排適宜的放松和休息時間，保證充分的睡眠與健康飲食［31］，及時進行疏導不良情緒，預(yù)防性消除醫(yī)務(wù)人員心理健康問題。