孟 琪

（天津市第二醫(yī)院產(chǎn)科，天津 300150）

第二產(chǎn)程（second stage of labor）產(chǎn)婦子宮收縮強(qiáng)，疼痛感較強(qiáng)[1]。既往分娩方式為產(chǎn)婦仰臥位，助產(chǎn)士指導(dǎo)用力分娩。疼痛和緊張容易使產(chǎn)婦產(chǎn)生焦慮、煩躁情緒，加之仰臥位骨盆空間相對固定，骨盆活動(dòng)度小，影響胎兒下降和內(nèi)旋轉(zhuǎn)，使胎頭下降阻力增加，導(dǎo)致第二產(chǎn)程時(shí)間延長[2]。產(chǎn)婦用力分娩，體力消耗較大，使其更疲倦，心輸出量和靜脈回流減少以及動(dòng)脈血氧降低，增加胎兒及新生兒窒息。因此，縮短第二產(chǎn)程，減輕產(chǎn)婦疼痛感，對促進(jìn)胎兒分娩至關(guān)重要。有報(bào)道指出[3]，第二產(chǎn)程進(jìn)展、母嬰并發(fā)癥與分娩體位選擇密切相關(guān)。同時(shí)有報(bào)道顯示[4]，第二產(chǎn)程選擇自由體位分娩，可提高產(chǎn)婦分娩舒適度、提高自然分娩率?，F(xiàn)對對傳統(tǒng)分娩體位和新型分娩體位（站立式體位、臥位、蹲式體位、手膝體位、自由體位）在第二產(chǎn)程中的應(yīng)用進(jìn)行綜述。

1 傳統(tǒng)體位

傳統(tǒng)第二產(chǎn)程采用仰臥膀胱截石位分娩，便于聽胎心音、觀察產(chǎn)程、方便接產(chǎn)和陰道助產(chǎn)，且可充分顯示手術(shù)術(shù)野，但是該分娩體位存在不足。如骨盆空間狹小、胎頭阻力下降阻力增大、骶尾關(guān)節(jié)擴(kuò)張小等，產(chǎn)婦容易產(chǎn)生體力消耗，進(jìn)一步增加宮縮乏力、產(chǎn)后出血等風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)仰臥位會(huì)壓迫下腔靜脈，使產(chǎn)婦血液循環(huán)受阻，血循環(huán)量減小，容易發(fā)生胎盤供血不足，增加胎兒窘迫和新生兒窒息發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[5]。李英的研究顯示[6]，直立位、側(cè)臥位分娩第二產(chǎn)程時(shí)間均短于傳統(tǒng)體位，且會(huì)陰側(cè)切率降低。同時(shí)器械助產(chǎn)應(yīng)用率降低，產(chǎn)婦疼痛明顯減輕，分娩滿意度明顯提高。另有研究顯示[7]，第二產(chǎn)程分娩采用垂直位，Ⅱ度會(huì)陰撕裂率、產(chǎn)后出血發(fā)生率增加。由此可見，新型分娩體位可縮短第二產(chǎn)程時(shí)間，促進(jìn)產(chǎn)程進(jìn)展，并且可減輕產(chǎn)婦疼痛，提高分娩滿意度。但是也會(huì)增加分娩會(huì)陰撕裂率、產(chǎn)后出血風(fēng)險(xiǎn)。

2 新分娩體位

2.1 垂直體位 近年對垂直分娩體位在第二產(chǎn)程中的應(yīng)用報(bào)道較多，指出垂直體位可促進(jìn)抬頭下降，可縮短第二產(chǎn)程時(shí)間，提高產(chǎn)婦舒適度，減輕產(chǎn)婦疼痛[8]。

2.1.1 站立位 站立位是產(chǎn)婦站于床邊，雙手支撐于床欄，雙腿微張開，左右晃動(dòng)臀部。余燕維等[9]研究納入216 例初產(chǎn)婦，結(jié)果顯示站立位產(chǎn)婦第二產(chǎn)程時(shí)間較傳統(tǒng)分娩體位明顯縮短22.98 min，自然分娩率高于傳統(tǒng)分娩體位產(chǎn)婦，產(chǎn)婦疼痛評分低于傳統(tǒng)體位產(chǎn)婦。隨訪站立體位產(chǎn)婦產(chǎn)后無新生兒窒息和出血發(fā)生?？赡芘c站立位骨盆可塑性不受限制，骨盆出口徑線增加，可為胎兒翻轉(zhuǎn)提供較大空間，利于胎位向枕前位方向的旋轉(zhuǎn)有關(guān)。同時(shí)站立體位減輕子宮對腹部動(dòng)脈和下降靜脈的壓迫，胎盤供血量不受影響，預(yù)防新生兒和胎兒窒。但因第二產(chǎn)程時(shí)間相對較長，產(chǎn)婦長時(shí)間站立位，容易產(chǎn)生疲憊、消耗體力。站立位的同時(shí)，配合蹲位、半坐位可能減少產(chǎn)婦體力消耗。另有研究顯示[10]，站立位、半坐位等垂直體位配合應(yīng)用第二產(chǎn)程可增加產(chǎn)后出血量，但尚未達(dá)到產(chǎn)后出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)。目前，關(guān)于產(chǎn)后出血量增多的原因，尚未完全明確，需要臨床進(jìn)一步研究證實(shí)。

2.1.2 蹲位 蹲位分娩是產(chǎn)婦雙腳平放在地板或床術(shù)，同時(shí)有手扶欄桿或同伴，以維持身體平衡。陳淑梅[11]等研究顯示，蹲式分娩產(chǎn)婦第二產(chǎn)程時(shí)間短于半臥位產(chǎn)婦，胎頭下降速度大于半臥體位，表明在第二產(chǎn)程采用蹲位分娩，并給予用力、屏氣指導(dǎo)，可促進(jìn)胎頭下降，縮短第二產(chǎn)程時(shí)間。分析認(rèn)為蹲位在生理結(jié)構(gòu)上更符合產(chǎn)道結(jié)構(gòu)特點(diǎn)。因?yàn)椋a(chǎn)道曲線與胎兒軸、地心引力一致，可增加胎兒向外和向下的中立，進(jìn)一步促進(jìn)胎兒娩出。同時(shí)對于胎位不正胎兒翻轉(zhuǎn)、調(diào)整也具有積極的影響作用。此外，蹲位與產(chǎn)婦日常排便體位一致，容易產(chǎn)生反射性的屏氣用力的動(dòng)作，更容易掌握分娩技巧，以促進(jìn)產(chǎn)程進(jìn)展，縮短第二產(chǎn)程時(shí)間。但趙磊等的研究顯示[12]，蹲位分娩產(chǎn)婦陰撕裂率較高，故側(cè)臥位分娩可一定程度保護(hù)會(huì)陰，降低會(huì)陰撕裂率。周燕[13]等第二產(chǎn)程采用蹲位分娩，同時(shí)采用較低位置座椅輔助，結(jié)果顯示會(huì)陰撕裂率增加。由此可見，第二產(chǎn)程分娩采用蹲位分娩，會(huì)增加會(huì)陰撕裂風(fēng)險(xiǎn)，臨床應(yīng)用該體位應(yīng)加強(qiáng)對會(huì)陰的保護(hù)。

2.1.3 半坐位 半坐位分娩是產(chǎn)婦坐于產(chǎn)床或產(chǎn)凳上，調(diào)整體位以產(chǎn)婦感覺舒適為指導(dǎo)。第二產(chǎn)程半坐位分娩多項(xiàng)研究中[14]，認(rèn)為半坐位分娩與膀胱截石位比較，可縮短第二產(chǎn)程時(shí)間，提高產(chǎn)婦舒適度評分，減少藥物鎮(zhèn)痛用量，降低胎兒窘迫和新生兒窒息發(fā)生率。在張曉麗[15]的研究中，對24 例初產(chǎn)婦第二產(chǎn)程實(shí)施坐位分娩（專業(yè)產(chǎn)凳），通過X 線片檢查，結(jié)果顯示坐位分娩可增加骨棘的間徑、出口前后徑以及骨盆出口面積。由此表明，第二產(chǎn)程半坐位分娩，符合產(chǎn)道生理特點(diǎn)，可增加骨產(chǎn)道空間，更符合分娩翻轉(zhuǎn)生理體位需求，且可充分發(fā)揮胎兒重力作用，促進(jìn)宮縮和產(chǎn)程進(jìn)展，有效縮短第二產(chǎn)程時(shí)間。同時(shí)半坐位利于產(chǎn)婦屏氣，避免第二產(chǎn)程不正確應(yīng)用腹壓造成的體力消耗。在相關(guān)報(bào)道中指出[16]，半坐位會(huì)引起宮縮間歇期宮腔壓力增加，在持續(xù)不斷宮腔壓力作用下，會(huì)使增加宮頸和會(huì)陰水腫發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。所以，第二產(chǎn)程應(yīng)用半坐位分娩，應(yīng)依據(jù)個(gè)體差異，合理控制體位維持時(shí)間，并聯(lián)合其他體位調(diào)節(jié)對宮頸的壓力作用，以預(yù)防宮頸和會(huì)陰水腫的發(fā)生。

2.2 臥位 目前，臨床常見的臥位分娩包括屈腿半臥位、屈腿側(cè)臥位。研究指出，屈腿臥位可使產(chǎn)婦骨盆后三角空隙增寬，充分暴露后三角，降低抬頭下降阻力，對產(chǎn)程進(jìn)展、預(yù)防難產(chǎn)均有積極作用。

2.2.1 屈腿半臥位 屈腿半臥位是指產(chǎn)婦在半臥床上，將床頭抬高50 度左右，產(chǎn)婦雙手抱大腿或膝蓋，在宮縮時(shí)配合用力。屈腿半臥位抬高產(chǎn)婦腿，改變屈腿半臥位胎頭娩出力方向，且可與胎頭在恥骨聯(lián)合枕骨下部為支點(diǎn)不斷仰伸的方向保持一致，促進(jìn)胎頭仰伸娩出，預(yù)防和減少繼發(fā)性宮縮乏力。在李潔[17]的研究中，納入274 例初產(chǎn)婦，第二產(chǎn)程分娩分別取屈腿半臥位和傳統(tǒng)截石位分娩。結(jié)果顯示，屈腿半臥位產(chǎn)婦第二產(chǎn)程時(shí)間短于傳統(tǒng)截石位產(chǎn)婦，且陰道分娩率94.52%高于傳統(tǒng)截石位產(chǎn)婦79.89%（P<0.05）。同時(shí)產(chǎn)后出血率、尿潴留、會(huì)陰水腫、新生兒窒息發(fā)生率均低于傳統(tǒng)截石位分娩產(chǎn)婦。由此可見，屈腿半臥位可促進(jìn)第二產(chǎn)程進(jìn)展，縮短第二產(chǎn)程時(shí)間，提高陰道分娩率，減少產(chǎn)后產(chǎn)婦和新生兒并發(fā)癥發(fā)生率，最大化確保母嬰安全。同時(shí)也有研究表明[18]，應(yīng)用第二產(chǎn)程應(yīng)用屈腿半臥位，雖然臀部抬高，但都存在一定程度對下腔和腹主動(dòng)脈的壓迫，會(huì)造成血流循環(huán)受阻，導(dǎo)致胎兒胎盤供血不足。臨床為了克服該分娩體位的不足和局限，提出采用背部墊軟枕或屈腿側(cè)臥位。所以，臨床在應(yīng)用需要克服對下腔靜脈和腹主動(dòng)脈的壓迫，以期獲得良好的應(yīng)用效果。

2.2.2 屈腿側(cè)臥位 屈腿側(cè)臥位是在屈腿臥位上發(fā)展而來的，在臨床上已有應(yīng)用。該方法是產(chǎn)婦側(cè)臥于產(chǎn)床上，臀部和膝蓋保持放松，雙腿之間墊一枕頭或?qū)⑸蟼?cè)腿放在腿架上。范如珍等[19]對屈腿側(cè)臥位進(jìn)行實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，第二產(chǎn)程分娩應(yīng)用屈腿側(cè)臥位，產(chǎn)婦將將胎背朝向床面，使胎兒為右枕位，且不可旋轉(zhuǎn)左側(cè)躺。由于，右側(cè)胎兒會(huì)在重力作用下，使胎枕和軀體轉(zhuǎn)向右枕前位，可促進(jìn)胎兒娩出。同時(shí)依據(jù)產(chǎn)婦產(chǎn)時(shí)生物力學(xué)特點(diǎn)分析，半臥位和側(cè)臥位產(chǎn)婦舒適度高，胎兒所受重力均在母體中央，可加快產(chǎn)程進(jìn)展。如果產(chǎn)程較快，半側(cè)位和半臥位和對抗重力作用，使產(chǎn)程減慢，易于對會(huì)陰的保護(hù)。由此，屈腿側(cè)臥相對于屈腿半臥位具有一定應(yīng)用優(yōu)勢，可減小子宮對下腔靜脈和腹主動(dòng)脈的壓迫，預(yù)防胎兒窘迫、新生兒窒息以及仰臥位低血壓發(fā)生率。但是該體位不便于操作。

2.3 手膝位 手膝位是指產(chǎn)婦雙膝跪于床上，身體向前傾屈，雙手掌撐在床上或雙拳支撐自己，膝下放置墊子。目前，關(guān)于手膝體位分娩的研究較少，具體的應(yīng)用有效性和安全性尚未完全明確。袁玲等[20]研究證實(shí)，手膝位可增加胎兒在子宮內(nèi)活動(dòng)空間，減輕胎兒對產(chǎn)婦腰骶部壓迫的疼痛感，進(jìn)一步減輕分娩疼痛。同時(shí)該體位利于醫(yī)護(hù)人員的陰道檢查，對枕后位胎兒的旋轉(zhuǎn)，且可提高產(chǎn)婦舒適度，增強(qiáng)分娩耐受性。但該體位的不足是，長時(shí)間應(yīng)用產(chǎn)婦上臂會(huì)酸痛。故，可將上身和頭部放于枕頭、椅子上，這樣也可實(shí)現(xiàn)手膝位分娩效果，但對于產(chǎn)婦疼痛加劇或硬膜外鎮(zhèn)痛產(chǎn)婦均不可應(yīng)用該體位。手膝位可一定程度促進(jìn)產(chǎn)程進(jìn)展，提高產(chǎn)婦舒適度。

2.4 自由體位 自由體位是指在第二產(chǎn)程中，產(chǎn)婦可依據(jù)自己的意愿選擇坐、臥、站、蹲、趴等體位分娩。張喜梅等[21]的隨機(jī)對照研究中，產(chǎn)婦宮口全開進(jìn)入產(chǎn)房，依據(jù)產(chǎn)婦自己意愿和舒適度，選擇蹲位、半坐位、側(cè)臥位等體位，待宮口全開后采用旋轉(zhuǎn)仰臥位分娩。結(jié)果顯示，第二產(chǎn)程采用自由體位分娩可提高產(chǎn)婦自然分娩率，降低剖宮產(chǎn)率，縮短第二產(chǎn)程時(shí)間，提高產(chǎn)婦分娩滿意度，降低產(chǎn)后母嬰并發(fā)癥發(fā)生率。尤麗艷等[22]研究表明，第二產(chǎn)程自由分娩體位可縮短第二產(chǎn)程時(shí)間，降低新生兒窒息率，減少產(chǎn)后出血量，提高分娩質(zhì)量和改善分娩解決。由此提示，在第二產(chǎn)產(chǎn)程中，選擇恰當(dāng)?shù)捏w位不僅可促進(jìn)產(chǎn)程進(jìn)展，還可提高自然分娩率，確保母嬰安全。有研究顯示[23]，自由體位分娩順利實(shí)施的關(guān)鍵是提供支持性分娩緩解，可促進(jìn)產(chǎn)婦自由活動(dòng)，并選擇自己喜歡的體位，一定程度緩解產(chǎn)婦緊張情緒。同時(shí)助產(chǎn)士也鼓勵(lì)產(chǎn)婦嘗試不同體位，可提高產(chǎn)婦對身體自控意識(shí)，使其最大程度感受自我的分娩本能。此外，通過各種體位的變換，可改變胎頭在骨盆內(nèi)的方位，有效地糾正輕微的胎頭位置異常，一定程度增加產(chǎn)婦舒適度，增強(qiáng)順利分娩的自信心，預(yù)防難產(chǎn)，促進(jìn)自然分娩的順利進(jìn)行。此外，自由體位是不同體位的變化，不會(huì)持續(xù)對下腔靜脈和腹主動(dòng)脈進(jìn)行壓迫，可改善胎盤血流，增加胎兒血供，預(yù)防胎兒不利結(jié)局的發(fā)生。由此可見，第二產(chǎn)程自由體位分娩方式，符合以母嬰為主體原則，且遵循產(chǎn)婦意愿，并能促進(jìn)產(chǎn)婦主動(dòng)參與分娩，在第二產(chǎn)程中發(fā)揮重要的影響作用。

3 總結(jié)

分娩第二產(chǎn)程時(shí)間較長，第二產(chǎn)程采取不同分娩體位會(huì)直接影響分娩結(jié)局和分娩質(zhì)量。隨著對傳統(tǒng)分娩體位的不斷優(yōu)化和完善，涌現(xiàn)出多種新型分娩體位，例如站立位、蹲位、半坐位、手膝位、側(cè)臥位、自由體位等。不同分娩體位對產(chǎn)婦內(nèi)在生理因素、促進(jìn)產(chǎn)程進(jìn)展、提高產(chǎn)婦舒適度、自我身體控制意識(shí)以及確保母嬰安全方面發(fā)揮著不同的作用，但也存在自身的局限性。但是，第二產(chǎn)程各種新型分娩體位與傳統(tǒng)體位比較存在明顯優(yōu)勢，尤其是自由體位更顯著。減少各分娩體位不足的同時(shí)，應(yīng)積極探索更人性化、行之有效的分娩服務(wù)方法，以期為促進(jìn)分娩順利進(jìn)行。