朱成明 覃文杰 石展英 李兵 胡居正

在人體的所有關(guān)節(jié)中，肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)范圍最廣，因此肩關(guān)節(jié)被認(rèn)為是活動(dòng)范圍最大也是最不穩(wěn)定的關(guān)節(jié)［1］。據(jù)報(bào)道，每10萬(wàn)人口中，每年發(fā)生肩關(guān)節(jié)脫位的有15.3人［2］。最常見的肩關(guān)節(jié)脫位為外傷造成的單側(cè)前脫位，占肩關(guān)節(jié)脫位發(fā)生率的97.2%［3］。雙側(cè)肩關(guān)節(jié)同時(shí)脫位較少見，常發(fā)生在癲發(fā)作及電擊傷后［4?5］，此外，臨床上報(bào)道極度創(chuàng)傷也會(huì)引發(fā)雙側(cè)肩關(guān)節(jié)脫位［6］。本研究對(duì)雙側(cè)肩關(guān)節(jié)脫位的診斷、類型、損傷機(jī)制和治療方法以及并發(fā)癥進(jìn)行分析，提高臨床醫(yī)生對(duì)于此病的認(rèn)識(shí)，避免漏診以及減少并發(fā)癥。

一、文獻(xiàn)檢索策略

本文通過中文檢索詞“雙側(cè)肩關(guān)節(jié)脫位”、“肱骨近端骨折”以及英文檢索詞“bilateral shoulder dislocation”、“proximal humerus fracture”在中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)、PubMed、Web of Science等平臺(tái)進(jìn)行文獻(xiàn)檢索，共檢索到文章3 639 篇。應(yīng)用EndNote 刪除重復(fù)以及無(wú)法獲得全文文獻(xiàn)2 354篇，依據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)最終納入文獻(xiàn)29篇，除2篇中文文獻(xiàn)外其余均為英文文獻(xiàn)（圖1）。文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)：①正式在合法期刊發(fā)表的文獻(xiàn)；②文獻(xiàn)內(nèi)容涉及雙側(cè)肩關(guān)節(jié)脫位；③研究證據(jù)等級(jí)、文章質(zhì)量較高的文獻(xiàn)；④英文或中文文獻(xiàn)。文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn)：①單側(cè)肩關(guān)節(jié)脫位或雙側(cè)脫位不是同時(shí)發(fā)生的文獻(xiàn)；②文獻(xiàn)證據(jù)等級(jí)、文章質(zhì)量較低的文獻(xiàn)；③無(wú)法獲得全文的；④非英文或中文文獻(xiàn)；⑤學(xué)術(shù)論文或會(huì)議文獻(xiàn)摘要等。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

二、診斷和病因概述

有一些其他未知原因。這些病例大多數(shù)都沒能在首診時(shí)診斷出雙側(cè)肩關(guān)節(jié)脫位。由于此病診斷存在一定難度，建議首診醫(yī)生可以在急診科進(jìn)行X 線、CT 或MRI 等檢查后進(jìn)一步明確診斷［12?13］。

三、損傷機(jī)制

最早關(guān)于雙側(cè)肩關(guān)節(jié)脫位的報(bào)道由Mynter 等［14］在1902 年發(fā)表，發(fā)生機(jī)制是樟腦過量引起肌肉強(qiáng)力收縮。這位學(xué)者總結(jié)出雙側(cè)肩關(guān)節(jié)脫位病理因素為“3E 綜合征”（epilepsy or any other convulsive seizure, extreme trauma, and electric shock），即癲或驚厥發(fā)作，極度創(chuàng)傷和電擊傷。另外，也有學(xué)者指出穿脫套頭衣服或舉重動(dòng)作不當(dāng)都可能造成雙側(cè)肩關(guān)節(jié)脫位，滑水、騎摩托車或騎馬損傷等高速運(yùn)動(dòng)也可能造成雙側(cè)肩關(guān)節(jié)脫位［14?16］。雙側(cè)肩關(guān)節(jié)脫位方向有下方和前方，也有不對(duì)稱錯(cuò)位（前-后位錯(cuò)位和前-垂直位錯(cuò)位），也偶爾有雙側(cè)后脫位［8?9，17］。在此要特別提到肩關(guān)節(jié)后脫位比較少見，發(fā)生率為6/1 000 000，損傷機(jī)制為肩關(guān)節(jié)強(qiáng)制性內(nèi)旋、曲屈和肩關(guān)節(jié)內(nèi)收，雙側(cè)肩關(guān)節(jié)后脫位就更罕見，約占所有后脫位的5%～15%。土耳其學(xué)者報(bào)道雙側(cè)肩關(guān)節(jié)后脫位常見原因?yàn)殡姄魝?，因電擊傷造成雙側(cè)肩關(guān)節(jié)后脫位發(fā)生率高達(dá)11.8%～25%［18］。

在常見的雙側(cè)肩關(guān)節(jié)前脫位發(fā)生機(jī)制中，Ballesteros等［11］通過70個(gè)病例的研究發(fā)現(xiàn)常見原因是創(chuàng)傷（50%），其次是肌肉收縮（37%），不同病因的驚厥（33%）和癲13%），還有中毒（13%）、低血糖（6%）或缺氧（1%）以及電擊傷（4%），另外還有非創(chuàng)傷性雙側(cè)脫位（13%），以及未確定的病變機(jī)制。癲發(fā)作時(shí)肩關(guān)節(jié)的典型位置活動(dòng)是內(nèi)收、彎曲和內(nèi)旋。強(qiáng)大的肩胛帶肌肉如岡下肌、小圓肌、大圓肌和背闊肌的收縮使肱骨受力頭部在肩峰上方和后方內(nèi)側(cè)靠近肩胛窩。在癲活動(dòng)結(jié)束時(shí)，肱骨頭嵌在后面肩胛盂邊緣，常有反向Hill?Sachs。此外，驚厥可能導(dǎo)致復(fù)雜的肱骨近端骨折［19］。Balles?teros 等［11］還發(fā)現(xiàn)了一種新型的損傷機(jī)制，即雙臂向后推，持續(xù)發(fā)力，身體未移動(dòng)但雙臂仍然持續(xù)向前，導(dǎo)致雙肩關(guān)節(jié)前脫位。我國(guó)臺(tái)灣學(xué)者報(bào)道過1 例老年女性接受中式按摩后第7天發(fā)現(xiàn)雙側(cè)肩關(guān)節(jié)前脫位的案例［20］。

四、治療方法

（一）閉合復(fù)位

肩關(guān)節(jié)脫位的病人一般在急診科進(jìn)行急診治療，常采用閉合手法復(fù)位盂肱關(guān)節(jié)，減少病人的痛苦，雙側(cè)肩關(guān)節(jié)脫位的首選治療也是如此。國(guó)內(nèi)學(xué)者報(bào)道［21］過1 例29 歲男性因車禍導(dǎo)致雙側(cè)肩關(guān)節(jié)前脫位合并雙側(cè)肱骨大結(jié)節(jié)撕脫性骨折，急診在手術(shù)室丙泊酚靜脈麻醉下應(yīng)用Hippocrates 法復(fù)位，并建議此類雙側(cè)肩關(guān)節(jié)脫位病例在全麻下手法復(fù)位更安全有效。因中式按摩導(dǎo)致雙側(cè)肩關(guān)節(jié)前脫位的76歲老年女性病人采用手法復(fù)位加上社區(qū)功能康復(fù)治療，1年后隨訪雙側(cè)肩關(guān)節(jié)功能良好，僅右側(cè)肩部輕微疼痛，疼痛視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS）評(píng)分為2分［20］。Ketenci等［18］指出，如果早期診斷為雙側(cè)肩關(guān)節(jié)脫位，并且肱骨頭缺損少于25%，閉合復(fù)位以及后期進(jìn)行社區(qū)功能鍛煉，可以達(dá)到良好的治療效果。

（二）開放手術(shù)復(fù)位或同時(shí)骨折內(nèi)固定

雙側(cè)肩關(guān)節(jié)脫位病例因受傷機(jī)制不同，除了單純肩關(guān)節(jié)脫位外往往也合并骨折，例如大結(jié)節(jié)骨折、肱骨近端骨折等等，治療時(shí)遇到復(fù)位困難的病例或卡壓嵌頓的病例需要切開復(fù)位［22?25］。胡聯(lián)英等［26］治療1例外傷導(dǎo)致雙側(cè)肩關(guān)節(jié)脫位合并肱骨大結(jié)節(jié)骨折的女性病人，采用雙側(cè)大結(jié)節(jié)切開復(fù)位空心螺釘內(nèi)固定手術(shù)方式，術(shù)后關(guān)節(jié)功能良好，術(shù)后13個(gè)月取出內(nèi)固定物。Schneider 等［10］治療1 例雙側(cè)肩關(guān)節(jié)脫位合并骨折的病例，一側(cè)進(jìn)行肩關(guān)節(jié)鏡下一次性錨釘固定，另一側(cè)肱骨近端4部分骨折，使用微創(chuàng)小切口下PHILOS鋼板固定。

五、其他并發(fā)癥

雙側(cè)肩關(guān)節(jié)脫位建議在急診科進(jìn)行診斷并積極控制原發(fā)病因，如癲需要使用藥物控制，防止再次發(fā)作，進(jìn)行損傷控制后進(jìn)一步行手術(shù)或非手術(shù)治療［11，19］。關(guān)于并發(fā)癥方面，一項(xiàng)前瞻性的研究中發(fā)現(xiàn)肩關(guān)節(jié)脫位后2 年內(nèi)年輕人再次脫位的發(fā)生率為55.7%［11］。肩關(guān)節(jié)脫位也常常合并肱骨頭骨折或肱骨近端骨折，因此會(huì)發(fā)生肱骨骨折不愈合或肱骨頭塌陷、壞死等并發(fā)癥［27?28］。有學(xué)者研究肩關(guān)節(jié)脫位的MRI發(fā)現(xiàn)，所有人群需關(guān)注肩關(guān)節(jié)脫位是否合并有大結(jié)節(jié)或喙突骨折以及腋窩神經(jīng)損傷，老年病人在發(fā)生肩關(guān)節(jié)脫位時(shí)要關(guān)注急性肩袖撕裂導(dǎo)致肩前方不穩(wěn)定，年輕病人還需要關(guān)注是否合并Hill?Sachs損傷［21］。雙側(cè)肩關(guān)節(jié)脫位還可能發(fā)生短暫的上肢脈搏減弱，但復(fù)位后癥狀消失［29］。

六、小結(jié)

總之，雙側(cè)肩關(guān)節(jié)脫位因病因特殊性，發(fā)生率較低，很少有大宗病例報(bào)道，臨床上較少見，存在隱蔽性，對(duì)于臨床醫(yī)生是一種挑戰(zhàn)，需要仔細(xì)詢問病史和詳細(xì)的體格檢查，注意詢問是否伴有常見的病理因素“3E綜合征”等。對(duì)于雙側(cè)肩關(guān)節(jié)脫位病人應(yīng)盡早診斷并積極控制原發(fā)病因，減少并發(fā)癥發(fā)生，需要臨床醫(yī)生提高對(duì)于此類疾病的認(rèn)知。