孫澤宇 李波 簡月奎 羅旭

青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸（adolescent idiopathic scoliosis，AIS）是指青少年時期發(fā)生的原因不明的脊柱三維畸形，包括整體平衡異常和區(qū)域平衡異常，其中軀干外觀的矯正嚴重影響AIS病人的術(shù)后滿意度［1?2］。手術(shù)治療可以矯正脊柱三維畸形、恢復(fù)脊柱正常序列及重建軀干穩(wěn)定性，是目前治療AIS 的主要手段［3］。對于矯形手術(shù)，以往僅僅對角度的糾正已不能滿足病人的需求，術(shù)后軀干平衡尤其是雙肩平衡的矯正和維持越來越受到臨床醫(yī)生的關(guān)注。近年來國內(nèi)外學者不斷探索肩平衡的影響因素以期指導(dǎo)手術(shù)方案的制定和實施，目前對于術(shù)前影像學指標與術(shù)后肩平衡相關(guān)性的研究尚未達成共識，該領(lǐng)域仍存在爭議［4］。本文回顧性分析2015 年1 月至2017 年12 月于我院手術(shù)治療的術(shù)前為右肩高的Lenke 1型AIS病人的臨床資料，探討術(shù)后肩平衡的相關(guān)影響因素，為臨床手術(shù)方案制定提供理論依據(jù)。

資料與方法

一、納入標準與排除標準

納入標準：①術(shù)前明確診斷為右肩高的Lenke 1 型AIS病人；②行單純后路椎弓根螺釘內(nèi)固定矯形手術(shù)；③年齡為12～18 歲；④主胸彎Cobb 角＜90°；⑤術(shù)前為凸側(cè)肩高的病人；⑥術(shù)前全脊柱正側(cè)位X線片、左右Bending位X線片完善者。

排除標準：①行Ⅱ級以上截骨矯形者；②影像隨訪資料不全或失訪的病人；③其他類型的脊柱側(cè)凸病人。

二、一般資料

本研究共納入41例病人，按照術(shù)后肩部平衡狀態(tài)［5］分為兩組。雙肩平衡組32 例，其中男6 例，女26例；年齡為（15.72±1.35）歲；胸椎前凸角為43.42°±1.32°，胸椎后凸角為28.41°±4.24°。雙肩失衡組9例，其中男1例，女8例；年齡為（15.93±2.19）歲；胸椎前凸角為43.50°±1.91°，胸椎后凸角為26.51°±2.73°。兩組病人年齡、性別、術(shù)前各影像學指標等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

三、手術(shù)方法

所有手術(shù)由同一位醫(yī)生主刀完成。病人俯臥位，全麻消毒鋪巾后行后入路切口，逐層切開分離皮膚、皮下組織和椎旁肌肉，顯露雙側(cè)椎板、上下關(guān)節(jié)突。根據(jù)前期研究，本研究中的近端固定椎選擇上端椎或上端椎的上一個椎體［6］，遠端固定椎選擇參照Ishikawa 等［7］提出的固定方法。所有病人均采用徒手置入椎弓根螺釘固定技術(shù)［8］，選擇合適大小的螺釘置入，“C”型臂X線機證實置釘位置良好，然后按胸椎生理后凸預(yù)彎的鈦棒置入側(cè)彎凹側(cè)，利用平移矯正力將主胸彎頂椎區(qū)的脊柱往中線方向推壓，同時糾正側(cè)凸和恢復(fù)矢狀面形態(tài)，再于凸側(cè)置入維持棒，對融合節(jié)段內(nèi)的各個椎體進行撐開或加壓，再次行“C”型臂X 線機透視見畸形在冠狀面、矢狀面矯正均滿意。術(shù)區(qū)沖洗、徹底止血、兩側(cè)椎板去皮質(zhì)化、植入自體碎骨、留置引流管2 根，并逐層嚴密關(guān)閉切口。手術(shù)全程監(jiān)測神經(jīng)電生理，術(shù)畢行喚醒試驗。

四、觀察指標

所有指標均由3 位脊柱外科醫(yī)生獨立測量獲得，取均值。術(shù)前、術(shù)后3個月及術(shù)后2年隨訪攝脊柱全長正側(cè)位X線片，測量并記錄下列影像學指標：①側(cè)彎的Cobb角［9］，分別平行于側(cè)彎上端椎的上終板和下端椎的下終板畫直線，這2 條直線的垂線之夾角即為Cobb 角；②鎖骨角［10］，連接雙側(cè)鎖骨最高點的連線與水平線之間的夾角；③影像學肩關(guān)節(jié)高度差（radiographic shoulder height，RSH）［10］，雙側(cè)肩鎖關(guān)節(jié)上方軟組織影的垂直高度差；④T1傾斜角［11］，T1椎體上終板與水平線所成的夾角，左側(cè)高為正值、右側(cè)高為負值；⑤鎖骨胸廓角度差（clavicle chest cage angle difference，CCAD）［12］，站立位脊柱全長X線片上T1椎體中點與T12椎體中點之連線的垂線與雙側(cè)鎖骨中點連線的角度差（圖1）。

圖1 鎖骨胸廓角度差（CCAD）的測量方法示意圖，站立位脊柱全長X 線片上T1椎體中點與T12椎體中點之連線的垂線與雙側(cè)鎖骨中點連線的角度差

術(shù)后矯正指標包括主胸彎矯正率和上胸彎矯正率，計算公式為：（術(shù)前Cobb角-術(shù)后末次隨訪Cobb角）/術(shù)前Cobb角×100%。術(shù)前柔韌度包括主胸彎柔韌度和上胸彎柔韌度，計算公式為：（術(shù)前Cobb 角-術(shù)前Bending位Cobb角）/術(shù)前Cobb角×100%。

五、統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0軟件（SPSS公司，美國）對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，數(shù)據(jù)保留小數(shù)點后兩位，組內(nèi)術(shù)前術(shù)后各影像學指標的對比采用配對樣本t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗。采用Pearson相關(guān)分析研究術(shù)前各影像學指標與雙肩失衡組末次隨訪時RSH 的相關(guān)性，以及胸彎相關(guān)指標變化與RSH 變化的相關(guān)性。Logistic回歸分析術(shù)后肩失衡的危險因素。P＜0.05為差異存在統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

一、矯形效果

41例病人術(shù)后上胸彎Cobb角和主胸彎Cobb角均得到了一定程度的矯正，與術(shù)前相比，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，表1）。9 例肩關(guān)節(jié)失衡病人均為左肩高，術(shù)后肩失衡發(fā)生率為24.32%，其中8例輕度肩失衡，1 例中度肩失衡。隨訪期間均無嚴重并發(fā)癥發(fā)生，如嚴重神經(jīng)損害，內(nèi)固定物松動、斷裂。

表1 41例病人的術(shù)后矯形效果（±s）

表1 41例病人的術(shù)后矯形效果（±s）

注：與術(shù)前相比，*P＜0.05

指標上胸彎Cobb角（°）主胸彎Cobb角（°）RSH（mm）術(shù)前28.65±5.75 57.81±5.76-19.28±4.69術(shù)后3個月18.03±3.70*22.28±5.23*6.58±7.19*術(shù)后2年15.14±3.06*20.78±1.93*5.81±5.98*

二、兩組病人術(shù)前上胸彎柔韌度、主胸彎柔韌度的比較

雙肩失衡組術(shù)前的上胸彎柔韌度為（25.93±5.32）%，顯著低于雙肩平衡組的（38.17±8.97）%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；但兩組術(shù)前主胸彎柔韌度比較［（45.21±8.24）%vs.（46.09±5.07）%］，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

三、兩組病人術(shù)前術(shù)后各影像學指標的比較

術(shù)后3 個月及術(shù)后2 年，兩組的RSH、上胸彎Cobb角、主胸彎Cobb角、鎖骨角和CCAD比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），術(shù)前兩組的鎖骨角、CCAD 比較，差異存在統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。T1傾斜角在術(shù)前和術(shù)后各時間點的組間比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。術(shù)前RSH、上胸彎Cobb 角和主胸彎Cobb 角比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。術(shù)后各時間點的RSH、上胸彎Cobb 角、主胸彎Cobb角、鎖骨角、T1傾斜角與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；但手術(shù)前后的CCAD 比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。詳見表2。

表2 兩組病人術(shù)前術(shù)后各影像學指標的比較（±s）

表2 兩組病人術(shù)前術(shù)后各影像學指標的比較（±s）

注：與術(shù)前比較，*P＜0.05

指標術(shù)前RSH（mm）上胸彎Cobb角（°）主胸彎Cobb角（°）鎖骨角（°）CCAD（°）T1傾斜角（°）術(shù)后3個月RSH（mm）上胸彎Cobb角（°）主胸彎Cobb角（°）鎖骨角（°）CCAD（°）T1傾斜角（°）術(shù)后2年RSH（mm）上胸彎Cobb角（°）主胸彎Cobb角（°）鎖骨角（°）CCAD（°）T1傾斜角（°）雙肩平衡組（32例）雙肩失衡組（9例）P值-19.11±4.47 29.15±5.65 58.59±5.55-2.01±0.42 2.72±1.24-5.91±2.05-19.88±5.67 27.12±2.20 55.02±5.96-2.57±0.44 8.65±2.55-5.01±0.99 0.671 0.110 0.101 0.001＜0.001 0.111 3.08±2.54*19.22±3.18*24.81±2.03*0.16±0.50*2.65±1.47 5.28±1.49*16.12±3.78*12.65±0.89*13.30±2.14*1.48±0.24*8.07±2.03 4.39±1.45*＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001 0.115 3.05±2.76*19.05±3.56*23.75±2.07*0.55±0.53*2.68±1.26 5.23±1.66*15.61±3.30*12.07±0.84*11.88±0.93*1.41±0.28*7.55±1.67 4.49±1.31*＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001 0.221

四、影響術(shù)后RSH及其變化的相關(guān)因素

雙肩失衡組病人的術(shù)前鎖骨角和CCAD與術(shù)后RSH 呈正相關(guān)（P＜0.05，r＞0），而上胸彎柔韌度與術(shù)后RSH呈負相關(guān)（P＜0.05，r＜0），詳見表3。

表3 術(shù)后RSH與術(shù)前各影像學指標的相關(guān)性分析

雙肩失衡組病人鎖骨角變化、上胸彎矯正率、主胸彎矯正率和主胸彎角度變化與RSH 變化呈正相關(guān)（P＜0.05，r＞0，表4），同時主胸彎矯正率、主胸彎角度變化同鎖骨角變化呈正相關(guān)（P＜0.05，r＞0，表5）。Logistic回歸分析結(jié)果顯示鎖骨角（P=0.996）、CCAD（P=0.992）和上胸彎柔韌度（P=0.994）都不是術(shù)后肩失衡的獨立危險因素。

表4 RSH變化與各影像學指標變化的相關(guān)性分析

表5 鎖骨角變化與各影像學指標變化的相關(guān)性分析

典型病例見圖2、3。

圖2 病人，男，16歲，Lenke 1型AIS，由于上胸彎僵硬伴主胸彎過度矯正，導(dǎo)致術(shù)后肩失衡 a：術(shù)前全脊柱正位片示主胸彎Cobb角為54.87°（T6～L1），上胸彎Cobb 角為32.61°（T1～T5），RSH 為-12.28 mm；b：術(shù)前上胸彎柔韌度為28.21%；c：術(shù)后3 個月隨訪時病人主胸彎Cobb 角為11.49°，上胸彎Cobb 角為10.24°，RSH 為15.21 mm；d：術(shù)后2 年時病人主胸彎Cobb 角為11.83°，主胸彎矯正率為78.33%，上胸彎Cobb 角為10.76°，RSH為14.16 mm

討 論

隨著人們對AIS 矯形手術(shù)認識的不斷深入，軀干平衡的重塑與側(cè)彎角度的糾正變得同等重要，而肩部平衡的矯正與維持更是其中的重點之一［13］。Lenke 1型AIS是Lenke分型中以結(jié)構(gòu)性主胸彎為特點的單胸彎類型，也是發(fā)病率最高的類型，手術(shù)關(guān)鍵在于側(cè)彎矯形和軀體平衡的矯正與維持，其中結(jié)構(gòu)性主胸彎的矯正是毋庸置疑的重點，也是保證術(shù)后療效的關(guān)鍵和前提。但過度的主胸彎矯正反而會造成術(shù)后肩失平衡，對于此，本研究與以往研究結(jié)果相同［14?15］，本研究術(shù)后雙肩失衡組病人的肩關(guān)節(jié)抬高方向均為術(shù)前右肩高向術(shù)后左肩高改變，作者認為在主胸彎凸側(cè)方向與右肩高一致時，對主彎的矯正勢必帶來左肩抬高，最終過度的矯正造成術(shù)后肩失衡。同時進一步分析數(shù)據(jù)后發(fā)現(xiàn)術(shù)后雙肩失衡組的主胸彎矯正率均高于75%，作者認為這一數(shù)值可能是界定Lenke 1 型AIS 主胸彎是否過度矯正的標準。

圖3 病人，女，14 歲，Lenke 1 型AIS，上胸彎柔韌且主胸彎矯正率適當，術(shù)后隨訪過程中肩平衡保持良好 a：術(shù)前全脊柱正位片示主胸彎Cobb角為44.37°（T6～L2），上胸彎Cobb角為13.74°（T1～T5），RSH為－18.91 mm；b：術(shù)前上胸彎柔韌度為77.07%；c：術(shù)后3個月隨訪時病人主胸彎Cobb角為12.93°，上胸彎Cobb角為4.95°，RSH為6.76 mm；d：術(shù)后2年時病人主胸彎Cobb角為14.76°，主胸彎矯正率為70.86%，上胸彎Cobb角為6.57°，RSH為5.24 mm，達到雙肩平衡

上胸椎通過胸鎖關(guān)節(jié)、肩鎖關(guān)節(jié)和周圍肌肉等結(jié)構(gòu)與肩關(guān)節(jié)在解剖上關(guān)系密切，同時近年來臨床工作中也發(fā)現(xiàn)術(shù)后肩平衡與上胸彎的處理密切相關(guān)。對于上胸彎的矯形策略一直存在爭議，Lenke等［13］將AIS 進行分型并定義結(jié)構(gòu)性上胸彎為：上胸彎在凸側(cè)Bending 像上Cobb 角≥25°或T2～T5的矢狀面后凸≥20°時為結(jié)構(gòu)性彎曲，此時上胸彎需要融合固定。而Kuklo 等［5］認為術(shù)前右肩高的病人，無論上胸彎是否為結(jié)構(gòu)性側(cè)彎都不需要對其進行固定融合。同時，國內(nèi)外學者大多認為柔韌度良好的非結(jié)構(gòu)性上胸彎且術(shù)前右肩高的病人，上胸彎也不需要特殊加強固定［16?18］。本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后雙肩失衡組病人術(shù)前的上胸彎柔韌度均明顯較雙肩平衡組差，作者認為傳統(tǒng)的Lenke 1 型AIS 的非結(jié)構(gòu)性上胸彎也存在一類相對僵硬的情況，此類病人術(shù)后更易出現(xiàn)肩失衡現(xiàn)象，需要重點關(guān)注。同時我們觀察到隨訪過程中雙肩失衡組病人肩關(guān)節(jié)高度有一定程度的自發(fā)性矯正，但未見統(tǒng)計學意義，分析這也是由于上胸彎較僵硬導(dǎo)致其自發(fā)性矯正能力不足，最終出現(xiàn)術(shù)后肩失衡殘留。對于Lenke 1型AIS，近端固定椎的選擇是影響矯形效果尤其是肩平衡的重要因素，本研究的前期研究已表明近端固定椎選擇在主胸彎的上端椎或上端椎的上一個椎體對術(shù)后肩平衡無明顯影響［6］，故本研究對近端固定椎的選擇方案同前期研究，以減少試驗偏倚。

為了制定更精準的手術(shù)方案，研究者們開始探索術(shù)前影像學指標對術(shù)后肩平衡的影響。Kuklo等［5］認為術(shù)前鎖骨角是術(shù)后雙肩失平衡的最佳預(yù)測因素。此后鎖骨角一直被許多學者認為與AIS病人術(shù)后RSH 相關(guān)［17，19］。本研究結(jié)果提示鎖骨角變化與RSH 變化呈正相關(guān)，作者認為鎖骨角雖是反映上胸彎的指標，但由于Lenke 1型AIS主胸彎角度遠遠大于上胸彎，鎖骨角變化可以間接反映主胸彎矯正情況。同時，臨床工作中時常發(fā)現(xiàn)T1傾斜并不能代表術(shù)前肩關(guān)節(jié)傾斜方向，且T1傾斜角與術(shù)后RSH無明顯相關(guān)性已成為學術(shù)界較為認可的觀點，本研究與以往研究結(jié)果相同［20?22］。而CCAD 是目前較新的AIS 觀察指標，Han 等［23］認為Lenke 1 型AIS 病人的RSH和外觀均與CCAD密切相關(guān)。但上述研究的肩失衡定義為RSH大于2 cm，可能會納入比實際情況少的肩失衡病例數(shù)量，造成研究結(jié)果的不確定性；本研究采用Kuklo等［5］提出的分組標準，增加病例數(shù)和試驗可信度，并得到了相同結(jié)論，因而作者也認為CCAD可以很好反映肩平衡的狀態(tài)。

綜上所述，我們認為對于術(shù)前右肩高Lenke 1型AIS 病人，術(shù)前鎖骨角、CCAD 及上胸彎柔韌度是術(shù)后RSH的預(yù)測因素，主胸彎過度矯正是術(shù)后雙肩失平衡的危險因素。同時，本研究未發(fā)現(xiàn)術(shù)前影像學指標中對于術(shù)后肩失衡的獨立危險因素，作者認為目前術(shù)后肩平衡問題仍是一個復(fù)雜的多維問題。但本研究仍存在一定不足，首先是納入病例數(shù)量仍較少，后期需要增加樣本或多中心聯(lián)合研究提高研究結(jié)果可信度。其次，未對術(shù)后RSH與美觀指標的相關(guān)性進行研究，日后可增加這一方面的研究。

術(shù)前右肩高的Lenke 1型AIS病人，應(yīng)充分關(guān)注術(shù)前鎖骨角、CCAD 和上胸彎柔韌度并制定合理矯形方案，同時避免術(shù)中對主胸彎的過度矯正。