李坤 陳志龍 余國(guó)慶 王晶 王航 劉麗 喻鋒

腰椎手術(shù)微創(chuàng)化治療能為術(shù)后康復(fù)及手術(shù)療效提供較大的幫助，一側(cè)椎弓根螺釘技術(shù)結(jié)合對(duì)側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)螺釘固定技術(shù)能在不剝離對(duì)側(cè)軟組織的情況下實(shí)現(xiàn)雙側(cè)固定，對(duì)于無(wú)癥狀側(cè)腰背肌肌群起到良好的保護(hù)作用，同時(shí)可以減少手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量［1?2］。但由于椎板關(guān)節(jié)突螺釘進(jìn)針位置及角度要求嚴(yán)格，“C”型臂X 線機(jī)輔助下的徒手置釘往往誤差較大，不能兼顧正、側(cè)位及斜位等多角度的準(zhǔn)確性，且透視次數(shù)較多，存在手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、輻射劑量大等弊端［3］。而3D導(dǎo)航技術(shù)利用3D立體影像技術(shù)系統(tǒng)，在手術(shù)中為醫(yī)生提供3D 立體影像，為術(shù)者提供最佳的手術(shù)路徑，大大提高置釘精確性，同時(shí)還具有輻射少等優(yōu)勢(shì)，近年來(lái)在脊柱外科手術(shù)中得到廣泛的應(yīng)用。

本文通過(guò)觀察3D 導(dǎo)航技術(shù)輔助椎板關(guān)節(jié)突螺釘置釘?shù)臏?zhǔn)確性，并在手術(shù)指標(biāo)、術(shù)后紅細(xì)胞沉降率（ESR）及C 反應(yīng)蛋白（CRP）波動(dòng)情況、神經(jīng)功能改善情況等方面與徒手置釘?shù)牟∪诉M(jìn)行對(duì)比，分析3D 導(dǎo)航技術(shù)輔助椎板關(guān)節(jié)突螺釘置釘?shù)膬?yōu)點(diǎn)與不足，為腰椎手術(shù)的微創(chuàng)精準(zhǔn)化治療提供相應(yīng)的臨床參考。

資料與方法

一、納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡為45～65 歲；②根據(jù)病史、癥狀、體征及影像學(xué)資料確診為L(zhǎng)4/5節(jié)段單側(cè)癥狀的腰椎間盤(pán)突出或椎管狹窄病人；③愿意參與該研究者；④隨訪時(shí)間＞6個(gè)月。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①?lài)?yán)重骨質(zhì)疏松病人，骨密度T值＜-4.5 SD；②影像學(xué)檢查結(jié)果存在明顯腰椎不穩(wěn)表現(xiàn)者及存在腰椎椎弓峽部斷裂者；③腰痛癥狀為主或雙側(cè)癥狀病人；④患有腫瘤、結(jié)核及解剖變異者；⑤認(rèn)知、精神障礙等無(wú)法配合研究者。

二、一般資料

將2020 年1 月至10 月本院行單節(jié)段腰椎融合手術(shù)治療的30例病人納入研究，按參與研究的奇偶順序分為術(shù)中3D導(dǎo)航組和徒手置釘組。3D導(dǎo)航組15 例，男7 例，女8 例，年齡為（52.54±4.47）歲，身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）為（22.37±2.07）kg/m2；徒手置釘組15 例，男7 例，女8 例，年齡為（53.50±4.38）歲，BMI為（22.29±1.99）kg/m2。兩組病人性別、年齡、BMI、疾病類(lèi)型與病變部位比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

此研究符合《赫爾辛基宣言》，病人及家屬知情同意參與該臨床研究，簽署知情同意書(shū)。

三、手術(shù)方法

術(shù)前根據(jù)CT、MRI 等影像學(xué)資料，測(cè)量好相關(guān)數(shù)據(jù)以指導(dǎo)術(shù)中置釘?shù)臏?zhǔn)確性，并排除解剖結(jié)構(gòu)變異導(dǎo)致的手術(shù)失敗可能。手術(shù)由同一術(shù)者主刀，采用美敦力S7手術(shù)導(dǎo)航系統(tǒng)（圖1 a）。全身麻醉成功后，病人俯臥位，取后正中切口顯露L4/5棘突及單側(cè)椎板、人字嵴等結(jié)構(gòu)。①椎弓根螺釘?shù)闹萌耄喊凑誖oy?Camille 法分別于L4及L5單側(cè)人字嵴的頂點(diǎn)置入適當(dāng)大小椎弓根螺釘，共兩枚。②腰椎單節(jié)段減壓融合：按經(jīng)典的經(jīng)椎間孔入路，切除L4下關(guān)節(jié)突及L5部分上關(guān)節(jié)突，實(shí)施L4/5節(jié)段的單側(cè)減壓，將單側(cè)減壓至徹底通暢，處理椎間盤(pán)后行椎間融合。③椎板關(guān)節(jié)突螺釘?shù)闹萌耄?D導(dǎo)航組在導(dǎo)航的輔助下置入適當(dāng)大小的椎板關(guān)節(jié)突螺釘，如圖1 b所示，導(dǎo)航參考架固定于對(duì)側(cè)髂骨上，患側(cè)切口內(nèi)置放通道系統(tǒng)，圖1 c為術(shù)中置釘過(guò)程中，矢狀面、冠狀面及橫斷面三維實(shí)時(shí)展示螺釘?shù)倪M(jìn)釘方向及深度，圖1 d顯示手術(shù)切口僅4 cm左右，創(chuàng)傷??；徒手置釘組在“C”型臂X線機(jī)透視的輔助下置入適當(dāng)大小的椎板關(guān)節(jié)突螺釘。椎板關(guān)節(jié)突螺釘?shù)闹萌胗梢粋?cè)棘突基底向?qū)?cè)椎板、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)到橫突基底部。④常規(guī)放置負(fù)壓引流一根后，逐層縫合筋膜、皮下，可吸收線縫合皮膚。

圖1 3D 導(dǎo)航系統(tǒng)輔助下行椎板關(guān)節(jié)突螺釘置釘及腰椎減壓融合過(guò)程 a：術(shù)中所用美敦力S7 手術(shù)導(dǎo)航系統(tǒng)；b：導(dǎo)航參考架固定于髂骨上，通道系統(tǒng)位于對(duì)側(cè)；c：術(shù)中進(jìn)釘時(shí)矢狀面、冠狀面及橫斷面實(shí)時(shí)影像；d：術(shù)后切口長(zhǎng)約4 cm

四、觀察指標(biāo)

1. 依據(jù)手術(shù)麻醉記錄單比較兩組術(shù)中透視次數(shù)、術(shù)中失血量、手術(shù)操作時(shí)間及術(shù)后24 h引流量。

2.引流管拔除后，復(fù)查腰椎CT，獲得每個(gè)螺釘整個(gè)長(zhǎng)度的軸向圖像，根據(jù)Kaito 等［4］的Grade 分級(jí)方法評(píng)估椎板關(guān)節(jié)突螺釘?shù)奈恢?，根?jù)螺釘是否穿破皮質(zhì)，將置釘準(zhǔn)確性分為4級(jí)：①0級(jí)，螺釘完全處于釘?shù)纼?nèi)，沒(méi)有穿破骨皮質(zhì)；②1 級(jí)，螺釘穿破皮質(zhì)＜2 mm；③2 級(jí)，螺釘穿破皮質(zhì)≥2 mm，但無(wú)神經(jīng)受壓等癥狀；④3級(jí)，出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥（峽部骨折、突破椎弓根內(nèi)外側(cè)壁出現(xiàn)神經(jīng)癥狀）。其中0級(jí)或1級(jí)為可接受的置釘，2 級(jí)或3 級(jí)為不良置釘，分別統(tǒng)計(jì)兩組間置釘精確性并比較兩組間的差異。

3.術(shù)后第1、3、7 天，分別抽取兩組病人空腹靜脈血樣4 mL，通過(guò)Westergen 法檢測(cè)ESR 水平，采用全自動(dòng)生化分析儀（美國(guó)Array?360）檢測(cè)CRP水平。

4.術(shù)前、末次隨訪（術(shù)后6個(gè)月）時(shí)，予以?xún)山M日本矯形外科協(xié)會(huì)（JOA）評(píng)分［5］評(píng)價(jià)其功能改善情況，總分為29分。JOA評(píng)分改善率=（末次得分-術(shù)前得分）/（29-術(shù)前得分）×100%。

5.于術(shù)后3 d 和術(shù)后3、6 個(gè)月時(shí)復(fù)查腰椎正側(cè)位X 線片，并記錄隨訪期間椎間融合情況，螺釘斷裂、松動(dòng)或者移位等發(fā)生情況。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

本文研究數(shù)據(jù)以SPSS 20.0（IBM 公司，美國(guó)）進(jìn)行處理，［例（%）］用于表示非等級(jí)計(jì)數(shù)資料，檢驗(yàn)方法是卡方檢驗(yàn)；均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）用于表示計(jì)量資料，符合正態(tài)分布時(shí)予以t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布時(shí)則予以秩和檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

兩組手術(shù)均順利完成，均無(wú)輸血、并發(fā)癥出現(xiàn)。根據(jù)表1 所示，3D 導(dǎo)航組術(shù)中透視次數(shù)、手術(shù)操作時(shí)間、術(shù)中失血量及術(shù)后24 h引流量均比徒手置釘組低（P＜0.05）。

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較（x±s）

3D導(dǎo)航組的置釘準(zhǔn)確率（100.00%）優(yōu)于徒手置釘組（73.33%）（χ2=4.615，P=0.032，表2）。

表2 兩組螺釘位置比較［例（%）］

術(shù)后第1、3、7 天時(shí)，導(dǎo)航引導(dǎo)組病人的ESR、CRP水平均比徒手置釘組低（P＜0.05，圖2）。

圖2 術(shù)后第1、3、7天時(shí)，徒手置釘組與3D導(dǎo)航組的ESR及CRP數(shù)值的變化（與徒手置釘組比較，*P＜0.05）

末次隨訪時(shí)，3D 導(dǎo)航組的JOA 評(píng)分為（25.50±1.47）分（24～27分），JOA改善率為75.02%；徒手置釘組的JOA 評(píng)分為（25.00±1.36）分（23～27 分），JOA 改善率為72.41%；兩組的JOA 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.732，P=0.094）。

術(shù)后兩組均隨訪半年，椎間均良好融合，無(wú)椎間融合期移位、螺釘斷裂、松動(dòng)或者移位等情況發(fā)生。

典型病例見(jiàn)圖3。

圖3 病人，男，53歲，術(shù)前及術(shù)后影像學(xué)資料 a、b：術(shù)前正側(cè)位片，正位片上可測(cè)得椎板關(guān)節(jié)突螺釘?shù)南聝A角為45.62°±2.15°；c、d：術(shù)前腰椎屈伸位片未見(jiàn)明顯不穩(wěn)表現(xiàn)；e、f：術(shù)前CT檢查，測(cè)得椎板關(guān)節(jié)突螺釘?shù)耐鈨A角為44.21°±2.33°，椎板的厚度為5 mm左右，其空間結(jié)果足夠椎板關(guān)節(jié)突螺釘?shù)闹萌?；g、h：術(shù)前MRI檢查，可見(jiàn)L4/5節(jié)段椎間盤(pán)向一側(cè)突出，壓迫硬膜囊及同側(cè)神經(jīng)根；i、j：術(shù)后CT三維重建影像，以評(píng)估椎板關(guān)節(jié)突螺釘位置；k～p：分別為術(shù)后3天、3個(gè)月、6個(gè)月的腰椎正側(cè)位片，可見(jiàn)6個(gè)月后椎體間實(shí)現(xiàn)良好融合，內(nèi)固定位置良好

討 論

隨著3D 導(dǎo)航技術(shù)不斷發(fā)展進(jìn)步并逐漸被廣泛應(yīng)用于骨科臨床，可個(gè)體化為病人設(shè)計(jì)手術(shù)入路、置釘方向，進(jìn)一步提升了手術(shù)操作的精準(zhǔn)性、安全性［6?7］，在脊柱外科領(lǐng)域得到越來(lái)越廣泛的應(yīng)用［8?9］。林玉江［10］認(rèn)為3D導(dǎo)航操作比較便捷迅速，尤其適用于經(jīng)皮穿刺操作，能夠安全、準(zhǔn)確、微創(chuàng)地引導(dǎo)經(jīng)皮椎板關(guān)節(jié)突螺釘?shù)闹萌搿?/p>

相較于徒手置釘，3D導(dǎo)航引導(dǎo)置釘可減少透視次數(shù)、術(shù)中失血量、引流量及手術(shù)操作時(shí)間。徒手置釘主要依賴(lài)“C”臂機(jī)透視的正位、側(cè)位及45°斜位片來(lái)參考螺釘進(jìn)釘?shù)奈恢?、深度及傾斜角度，需要反復(fù)確認(rèn)位置，調(diào)整螺釘進(jìn)釘點(diǎn)及傾斜角度，無(wú)法進(jìn)行立體觀察，需要術(shù)者對(duì)于棘突及對(duì)側(cè)椎板、關(guān)節(jié)突的三維解剖結(jié)構(gòu)不斷進(jìn)行構(gòu)想。尤其是在腰椎手術(shù)微創(chuàng)化治療中，由于對(duì)側(cè)肌肉組織不進(jìn)行剝離，對(duì)于解剖結(jié)構(gòu)要求極高，要求術(shù)者不斷對(duì)進(jìn)針?lè)较驅(qū)嵤┱{(diào)整，致使手術(shù)操作時(shí)間延長(zhǎng)，并增大手術(shù)創(chuàng)傷，如存在解剖結(jié)構(gòu)變異情況，置釘難度將會(huì)進(jìn)一步提高，同時(shí)可能發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥［11］。而3D導(dǎo)航技術(shù)在術(shù)前對(duì)病人腰椎進(jìn)行三維個(gè)體化重建，展開(kāi)手術(shù)模擬，對(duì)進(jìn)針?lè)较?、深度?shí)時(shí)進(jìn)行三維展示，置釘全程通過(guò)三維手術(shù)導(dǎo)航系統(tǒng)引導(dǎo)，可準(zhǔn)確對(duì)病人病變部位進(jìn)行判斷，精準(zhǔn)置釘，使置釘反復(fù)嘗試次數(shù)減少，進(jìn)而減輕手術(shù)創(chuàng)傷，并使手術(shù)操作時(shí)間縮短［12］。與此同時(shí)，本次研究還發(fā)現(xiàn)，3D 導(dǎo)航組的置釘準(zhǔn)確性?xún)?yōu)于徒手置釘組（P＜0.05）。徒手置釘操作在一定程度上受術(shù)者經(jīng)驗(yàn)、技術(shù)水平等因素的影響，加之病人置釘周?chē)馄式Y(jié)構(gòu)難以辨認(rèn)，可增加置釘難度，需反復(fù)嘗試，導(dǎo)致釘?shù)浪蓜?dòng)、移位等發(fā)生，進(jìn)而難以達(dá)到理想的螺釘位置。3D導(dǎo)航引導(dǎo)通過(guò)可視化、空間立體導(dǎo)航技術(shù)的應(yīng)用，術(shù)中可對(duì)解剖關(guān)系與手術(shù)操作進(jìn)行動(dòng)態(tài)顯示，于多個(gè)層面對(duì)螺釘置釘點(diǎn)進(jìn)行觀察，精準(zhǔn)將螺釘置入，確保螺釘達(dá)到理想位置［8，13］。

實(shí)施腰椎手術(shù)的病人，術(shù)后ESR、CRP水平均會(huì)出現(xiàn)不同程度升高，其升高程度與手術(shù)創(chuàng)傷大小相關(guān)，并可影響術(shù)后恢復(fù)［14］。本研究中，術(shù)后第1、3、7天時(shí)，3D導(dǎo)航組病人的ESR、CRP水平均比徒手置釘組低（P＜0.05），提示與徒手置釘比較，3D導(dǎo)航引導(dǎo)置釘術(shù)后炎性反應(yīng)更輕。3D 導(dǎo)航引導(dǎo)椎板關(guān)節(jié)突螺釘?shù)闹萌?，能在三維狀態(tài)下動(dòng)態(tài)觀察進(jìn)釘?shù)纳疃燃拔恢?，具有三維立體影像，操作簡(jiǎn)便直觀，能提高置釘?shù)男逝c精確性，避免反復(fù)尋找進(jìn)釘點(diǎn)與進(jìn)釘角度導(dǎo)致的置釘時(shí)間延長(zhǎng)以及出血量增多，從而減少手術(shù)的創(chuàng)傷，術(shù)后恢復(fù)快，炎性反應(yīng)小。除此以外，本次研究還發(fā)現(xiàn)，末次隨訪時(shí)，兩組的JOA 評(píng)分改善率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），提示3D導(dǎo)航引導(dǎo)置釘與徒手置釘均可對(duì)病人JOA評(píng)分進(jìn)行改善，恢復(fù)病人腰椎功能。但3D導(dǎo)航引導(dǎo)創(chuàng)傷相對(duì)較小、置釘位置更為優(yōu)越，具體臨床上可依據(jù)病人實(shí)情，優(yōu)先選擇3D 導(dǎo)航引導(dǎo)進(jìn)行置釘，進(jìn)一步提升手術(shù)效果、安全性。

綜上所述，在椎板關(guān)節(jié)突螺釘置釘方面，3D 導(dǎo)航引導(dǎo)較徒手置釘手術(shù)創(chuàng)傷更小，置釘更為精準(zhǔn)，且術(shù)后炎性反應(yīng)更輕，在引導(dǎo)椎板關(guān)節(jié)突螺釘置釘中有著較大的優(yōu)勢(shì)。然而，本研究仍存在諸多不足，如僅于近1年內(nèi)選取本院接收30例病人為對(duì)象，觀察指標(biāo)較少，存在較高的主觀性，均可能對(duì)研究結(jié)果的精準(zhǔn)性造成影響，使結(jié)論存在片面性、局限性等。因此，后續(xù)需進(jìn)一步展開(kāi)多中心、大規(guī)模的研究，增加樣本數(shù)量、觀察指標(biāo)等，從而客觀上對(duì)3D 導(dǎo)航引導(dǎo)下椎板關(guān)節(jié)突螺釘置釘與徒手椎板關(guān)節(jié)突螺釘置釘展開(kāi)對(duì)比與評(píng)價(jià)研究。