沙衛(wèi)平 陳國(guó)兆 王黎明

感染是脊柱退變性疾病手術(shù)后的常見并發(fā)癥，由于外源性內(nèi)固定的植入，一旦發(fā)生深部感染，感染不易控制，甚至出現(xiàn)腦脊液感染［1］、顱內(nèi)感染［2］、菌血癥［3］等嚴(yán)重并發(fā)癥。文獻(xiàn)報(bào)道，頸椎手術(shù)術(shù)后傷口感染率約為2.75%［4］，因此，對(duì)于脊柱手術(shù)術(shù)后急性期的感染，早期診斷和治療尤為重要。淋巴細(xì)胞是白細(xì)胞的重要組成部分，是機(jī)體細(xì)胞免疫的重要成員［5］。Takahashi等［6］研究證實(shí)淋巴細(xì)胞在預(yù)防感染中起到關(guān)鍵作用，但目前仍缺乏相關(guān)臨床研究證實(shí)淋巴細(xì)胞總量及其比例變化在脊柱退變性疾病手術(shù)后感染早期診斷中的作用。本文運(yùn)用回顧性分析研究方法，分析2015年1月至2020年12月我院脊柱外科脊柱退變性疾病手術(shù)后發(fā)生傷口感染的20 例病人血液中淋巴細(xì)胞總量及其比例的變化，探討淋巴細(xì)胞在脊柱退變性疾病手術(shù)術(shù)后傷口感染早期診斷中的價(jià)值。

資料與方法

一、納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①病人存在四肢感覺肌力變化等典型退變性脊柱疾病的臨床癥狀；②年齡為30～70歲；③影像學(xué)X 線片、CT、MRI 診斷明確；④均行手術(shù)治療；⑤術(shù)后存在傷口感染且經(jīng)MRI 診斷明確；⑥血液學(xué)檢查指標(biāo)齊全。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①脊柱原發(fā)疾病為感染的病人，如脊柱膿腫、脊柱結(jié)核等；②脊柱外傷病人；③入院前即存在感染的病人；④其他部位引起的感染（如肺部感染、尿路感染、腸道感染等）；⑤合并有血液疾病的病人；⑥嚴(yán)重心、肺、肝、腎、腦、血管疾病病人。

二、一般資料

納入脊柱退變性疾病手術(shù)后發(fā)生傷口感染的病人20 例，其中男14 例，女6 例，年齡為（49.55±7.27）歲；頸椎手術(shù)病人6例，腰椎手術(shù)病人14例；淺表軟組織感染（感染位于深筋膜淺層）9例，深部感染（感染位于深筋膜深層）11例。同時(shí)選取同期采用同樣手術(shù)方式治療的未感染病人20例設(shè)為對(duì)照組，其中男13 例，女7 例，年齡為（48.55±8.15）歲，頸椎手術(shù)病人7例，腰椎手術(shù)病人13例。兩組病人的性別、年齡比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

所有病人術(shù)前均無(wú)感染病灶，術(shù)前1 h及術(shù)后2 d予一代頭孢預(yù)防感染，術(shù)后3 d拔除引流管，常規(guī)復(fù)查血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白（CRP）、紅細(xì)胞沉降率（ESR）。

20例感染病人術(shù)后均行MRI檢查診斷感染；8例細(xì)菌培養(yǎng)呈陽(yáng)性；3 例行二次清創(chuàng)治療。所有病人經(jīng)有效治療后均康復(fù)出院。

三、研究方法

記錄兩組病人術(shù)前及術(shù)后3、7、14 d外周血中白細(xì)胞總數(shù)、中性粒細(xì)胞總數(shù)、淋巴細(xì)胞總數(shù)、淋巴細(xì)胞比例、CRP、ESR等參數(shù)變化。外周血均為清晨空腹采取的外周靜脈血。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件（IBM公司，美國(guó)）行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。外周血中白細(xì)胞總數(shù)、中性粒細(xì)胞總數(shù)、淋巴細(xì)胞總數(shù)、淋巴細(xì)胞比例、CRP、ESR 等計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。兩組病人性別的比較采用卡方檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

感染組術(shù)后3、7、14 d 的CRP、ESR、白細(xì)胞總數(shù)、中性粒細(xì)胞總數(shù)均較術(shù)前顯著提高，且隨著時(shí)間推移逐步下降；術(shù)后任一觀察時(shí)間點(diǎn)，感染組的數(shù)值均明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表1、2）。但感染組的中性粒細(xì)胞總數(shù)和ESR在術(shù)后3 d和7 d的數(shù)值比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 兩組術(shù)前術(shù)后CRP、ESR水平比較（±s）

表1 兩組術(shù)前術(shù)后CRP、ESR水平比較（±s）

注：與術(shù)前比較，*P＜0.05；與術(shù)后3 d比較，#P＜0.05；與術(shù)后7 d比較，&P＜0.05

組別感染組對(duì)照組t值P值例數(shù)20 20 CRP（mg/L）ESR（mm/h）--術(shù)前2.88±1.05 2.93±1.14-0.130 0.897術(shù)后3 d 74.11±14.44*9.32±2.80*19.701＜0.001術(shù)后7 d 27.73±7.43*#5.10±1.25*#13.435＜0.001術(shù)后14 d 12.93±5.17*#&3.23±1.05#&8.228＜0.001術(shù)前4.20±1.36 4.00±0.92 0.545 0.589術(shù)后3 d 45.95±6.47*12.55±2.56*21.467＜0.001術(shù)后7 d 42.10±7.25*7.05±1.47*#21.179＜0.001術(shù)后14 d 30.05±5.82*#&5.60±1.50*#&18.201＜0.001

感染組術(shù)后3、7、14 d的外周血淋巴細(xì)胞總數(shù)及淋巴細(xì)胞比例較術(shù)前明顯下降，且隨著時(shí)間推移逐步上升；感染組術(shù)后3、7 d 的淋巴細(xì)胞總數(shù)和術(shù)后3、7、14 d 的淋巴細(xì)胞比例均顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表3）。對(duì)照組術(shù)前及術(shù)后3、7、14 d的外周血淋巴細(xì)胞總數(shù)及淋巴細(xì)胞比例兩兩比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表3 兩組術(shù)前術(shù)后淋巴細(xì)胞總數(shù)及比例比較（±s）

表3 兩組術(shù)前術(shù)后淋巴細(xì)胞總數(shù)及比例比較（±s）

注：與術(shù)前比較，*P＜0.05；與術(shù)后3 d比較，#P＜0.05；與術(shù)后7 d比較，&P＜0.05

組別感染組對(duì)照組t值P值例數(shù)20 20淋巴細(xì)胞總數(shù)（×109/L）淋巴細(xì)胞比例術(shù)后14 d 0.25±0.04*#&0.35±0.03-8.125＜0.001--術(shù)前2.12±0.28 2.01±0.24 1.368 0.179術(shù)后3 d 1.24±0.30*2.02±0.27-8.650＜0.001術(shù)后7 d 1.56±0.27*#1.99±0.22-5.440＜0.001術(shù)后14 d 1.88±0.31*#&2.00±0.24-1.364 0.181術(shù)前0.36±0.05 0.35±0.03 1.024 0.314術(shù)后3 d 0.12±0.05*0.34±0.03-15.415＜0.001術(shù)后7 d 0.16±0.04*#0.34±0.02-17.774＜0.001

據(jù)圖1 所示，感染組術(shù)后3 d 的淋巴細(xì)胞總數(shù)ROC曲線下面積（AUC）為0.980，約登指數(shù)為0.900，最佳臨界值為1.545×109/L（圖1 a）；感染組術(shù)后3 d的淋巴細(xì)胞比例的AUC為1.000，約登指數(shù)為1.000，最佳臨界值為0.265（圖1 b）；感染組術(shù)后7 d淋巴細(xì)胞總數(shù)的AUC為0.898，約登指數(shù)為0.750，最佳臨界值為1.670×109/L（圖1 c）；感染組術(shù)后7 d 淋巴細(xì)胞比例的AUC為1.000，約登指數(shù)為1.000，最佳臨界值為0.280（圖1 d）。

表2 兩組術(shù)前術(shù)后白細(xì)胞總數(shù)、中性粒細(xì)胞總數(shù)比較（±s）

表2 兩組術(shù)前術(shù)后白細(xì)胞總數(shù)、中性粒細(xì)胞總數(shù)比較（±s）

注：與術(shù)前比較，*P＜0.05；與術(shù)后3 d比較，#P＜0.05；與術(shù)后7 d比較，&P＜0.05

組別感染組對(duì)照組t值P值例數(shù)20 20白細(xì)胞總數(shù)（×109/L）中性粒細(xì)胞總數(shù)（×109/L）--術(shù)前5.39±0.66 5.24±0.74 0.657 0.515術(shù)后3 d 12.33±2.32*7.28±1.15*8.717＜0.001術(shù)后7 d 10.54±0.86*#5.73±0.94#16.905＜0.001術(shù)后14 d 7.92±0.97*#&5.41±0.78#9.001＜0.001術(shù)前3.09±0.54 3.10±0.55-0.075 0.941術(shù)后3 d 9.10±2.11*4.34±0.85*9.308＜0.001術(shù)后7 d 8.54±0.57*3.87±0.40*#29.923＜0.001術(shù)后14 d 4.94±0.94*#&3.39±0.36#&6.868＜0.001

圖1 術(shù)后3 d和7 d淋巴細(xì)胞總數(shù)及淋巴細(xì)胞比例的ROC曲線 a：感染組術(shù)后3 d的淋巴細(xì)胞總數(shù)ROC曲線，曲線下面積（AUC）為0.980，約登指數(shù)為0.900，最佳臨界值為1.545×109/L；b：感染組術(shù)后3 d 的淋巴細(xì)胞比例ROC 曲線，AUC 為1.000，約登指數(shù)為1.000，最佳臨界值為0.265；c：感染組術(shù)后7 d的淋巴細(xì)胞總數(shù)ROC曲線，AUC為0.898，約登指數(shù)為0.750，最佳臨界值為1.670×109/L；d：感染組術(shù)后7 d淋巴細(xì)胞比例ROC曲線，AUC為1.000，約登指數(shù)為1.000，最佳臨界值為0.280

典型病例見圖2。

圖2 典型病例，男，44歲，“四肢無(wú)力伴麻木一年，加重一個(gè)月”入院。入院診斷：脊髓型頸椎病，頸椎管狹窄癥，頸椎后縱韌帶骨化 a、b：影像學(xué)X線正側(cè)位檢查提示生理曲度尚可，后縱韌帶骨化；c、d：頸椎CT提示頸椎椎管狹窄，后縱韌帶骨化；e、f：頸椎MRI檢查見頸椎椎管狹窄，硬膜囊受壓嚴(yán)重；g：病人行頸椎后路單開門減壓融合內(nèi)固定術(shù)后復(fù)查CT見腦脊液漏；h：病人行頸椎后路單開門減壓融合內(nèi)固定術(shù)后復(fù)查MRI見深部感染；i：術(shù)后感染切口；j：CT引導(dǎo)下穿刺引流后切口逐漸好轉(zhuǎn)恢復(fù)；k：感染控制，傷口愈合后切口

討 論

一、淋巴細(xì)胞在感染診斷中的重要性及準(zhǔn)確性

臨床工作中，外科手術(shù)后細(xì)菌感染常見的全身表現(xiàn)為發(fā)熱，局部表現(xiàn)為切口的紅腫熱痛。診斷細(xì)菌感染除了由分泌物中培養(yǎng)到相關(guān)病原微生物外，外周血液學(xué)指標(biāo)變化也至關(guān)重要。長(zhǎng)期以來(lái)，外周血中白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、CRP、ESR 含量常用于臨床感染的診斷［7］，而淋巴細(xì)胞總數(shù)及其比例的變化在急性期感染的診斷中常常被忽略。淋巴細(xì)胞是機(jī)體的免疫細(xì)胞，外周血中淋巴細(xì)胞總數(shù)的減少，預(yù)示著機(jī)體免疫功能的下降。以往研究表明［8］，免疫功能的下降將導(dǎo)致白介素-2分泌減少，機(jī)體免疫功能受到抑制。在此狀態(tài)下，人體本身可能并不會(huì)出現(xiàn)明顯體溫升高、局部紅腫熱痛等表現(xiàn)，甚至相關(guān)炎癥指標(biāo)仍處于正常范圍，但實(shí)際上，機(jī)體抵抗致病菌的能力已顯著下降，導(dǎo)致感染風(fēng)險(xiǎn)明顯升高。本研究發(fā)現(xiàn)，脊柱退變性疾病術(shù)后未感染的病人，術(shù)前和術(shù)后3、7、14 d的淋巴細(xì)胞數(shù)量?jī)蓛杀容^，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；而感染組病人術(shù)后3、7、14 d的淋巴細(xì)胞數(shù)量較術(shù)前明顯減少，且術(shù)后隨時(shí)間推移，感染逐漸被控制，淋巴細(xì)胞數(shù)量逐漸回升，提示淋巴細(xì)胞總數(shù)及其比例的變化在診斷脊柱退變性疾病術(shù)后急性感染方面同樣具有較高的準(zhǔn)確性。

二、淋巴細(xì)胞與傳統(tǒng)臨床感染指標(biāo)相結(jié)合的重要性

Hadjipavlou 等［9］通過(guò)研究證實(shí)，在脊柱手術(shù)后感染的病人中，白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞數(shù)量明顯升高的僅占約50%；Chahoud等［10］發(fā)現(xiàn)，由于ESR極易受病人營(yíng)養(yǎng)情況、抽血化驗(yàn)時(shí)間等因素的影響，臨床醫(yī)生很難通過(guò)短期內(nèi)ESR 的變化對(duì)急性期切口感染進(jìn)行早期診斷。本研究發(fā)現(xiàn)：①感染病人術(shù)后3、7、14 d 的白細(xì)胞總數(shù)、中性粒細(xì)胞總數(shù)、CRP、ESR 水平較術(shù)前顯著提高，表明長(zhǎng)期以來(lái)外周血液學(xué)感染監(jiān)控指標(biāo)具有較高的臨床意義；②感染病人術(shù)后3、7、14 d的CRP、白細(xì)胞總數(shù)之間兩兩比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明CRP、白細(xì)胞總數(shù)在急性期感染指標(biāo)監(jiān)控中的靈敏度較高，臨床意義重大；③感染病人術(shù)后3 d 和術(shù)后7 d 的中性粒細(xì)胞總數(shù)及ESR 水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），提示盡管中性粒細(xì)胞數(shù)、ESR 水平長(zhǎng)期作為炎癥外周血評(píng)價(jià)指標(biāo)，但其術(shù)后3 d和術(shù)后7 d的數(shù)值變化并無(wú)明顯差異，單獨(dú)運(yùn)用，容易對(duì)脊柱手術(shù)術(shù)后的早期感染出現(xiàn)漏診?？山Y(jié)合淋巴細(xì)胞數(shù)量及比例來(lái)綜合判斷感染情況。

盡管感染后病人出現(xiàn)發(fā)熱，體溫＞38.5℃、甚至39℃以上，但近期研究表明［11］，術(shù)后深部感染病人早期出現(xiàn)發(fā)熱的概率并不高，同時(shí)早期發(fā)熱也很難跟術(shù)后感染直接聯(lián)系［12］。分析其原因：手術(shù)是一種對(duì)機(jī)體的創(chuàng)傷打擊，術(shù)后機(jī)體出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)，短時(shí)間內(nèi)相關(guān)炎癥因子被激活，引起機(jī)體發(fā)熱；同時(shí)，術(shù)后貧血、低蛋白血癥、營(yíng)養(yǎng)狀況低下也同樣會(huì)引起機(jī)體發(fā)熱，因而臨床醫(yī)生早期很難通過(guò)發(fā)熱來(lái)判斷脊柱退變術(shù)后急性期感染的存在。

因此，同CRP、白細(xì)胞總數(shù)變化一樣，術(shù)后早期分析外周血中淋巴細(xì)胞總數(shù)及其比例變化有助于早期診斷脊柱手術(shù)術(shù)后傷口感染，為早期針對(duì)性治療提供可靠依據(jù)。

本研究仍存在不足之處：由于脊柱退變性疾病術(shù)后感染病例數(shù)量較少，有待后期進(jìn)一步擴(kuò)大研究樣本量，甚至進(jìn)行多中心研究，從而使研究結(jié)果更具說(shuō)服力。