張婉萍 黃瓊 何小文

病案首頁(yè)作為原始資料，不僅關(guān)系著疾病分類，而且與醫(yī)院統(tǒng)計(jì)有關(guān)，是病歷核心和關(guān)鍵內(nèi)容的體現(xiàn)。近些年，隨著信息化技術(shù)進(jìn)步，醫(yī)院及相關(guān)部門也越來(lái)越注重病案首頁(yè)數(shù)據(jù)的應(yīng)用，這也對(duì)病案首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)量的要求提高[1]。醫(yī)院統(tǒng)計(jì)部門不僅要求查詢速度快，而且需要對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行深入挖掘，并經(jīng)過(guò)精準(zhǔn)分析得到科學(xué)結(jié)論，這樣才能為醫(yī)院臨床工作服務(wù)。病案首頁(yè)質(zhì)量不僅與醫(yī)院質(zhì)量管理相關(guān)，同時(shí)也關(guān)系著績(jī)效管理、等級(jí)醫(yī)院評(píng)審，另外醫(yī)療付費(fèi)、重點(diǎn)?？粕陥?bào)等也與病案首頁(yè)質(zhì)量相關(guān)[2]。在信息化發(fā)達(dá)的時(shí)代背景下，只有不斷提高病案首頁(yè)質(zhì)量，才能與醫(yī)院發(fā)展的要求相適應(yīng)，滿足上級(jí)各主管部門要求[3]。因此為使病案首頁(yè)質(zhì)量得到提升，醫(yī)院可以與歷史經(jīng)驗(yàn)相結(jié)合，并根據(jù)相關(guān)文件，對(duì)病案首頁(yè)校驗(yàn)規(guī)則體系進(jìn)行完善，基于此研發(fā)病案首頁(yè)監(jiān)測(cè)軟件。同時(shí)利用這一軟件，改變了病案首頁(yè)信息加工流程，使加工效率提高，病案首頁(yè)質(zhì)量得到改善。本次研究?jī)?nèi)容如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

分別從2019年1—10月以及2020年1—10月收集病案首頁(yè)數(shù)據(jù)，并將其導(dǎo)入病案首頁(yè)監(jiān)測(cè)軟件，對(duì)照分析兩個(gè)時(shí)間段病案首頁(yè)差錯(cuò)狀況，對(duì)病案首頁(yè)質(zhì)量提升情況進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.2 方法

利用Python語(yǔ)言開(kāi)發(fā)病案首頁(yè)監(jiān)測(cè)軟件，涉及到3大類內(nèi)容，一是首頁(yè)完整性，二是首頁(yè)規(guī)范性，三是首頁(yè)邏輯性，審核條件共計(jì)108條。在設(shè)定校驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)上，不僅與醫(yī)院病案首頁(yè)質(zhì)量控制實(shí)際情況相結(jié)合，重點(diǎn)關(guān)注常見(jiàn)錯(cuò)誤問(wèn)題，同時(shí)以各項(xiàng)規(guī)范和要求為依據(jù)，如《住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范》《全國(guó)三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核病案首頁(yè)數(shù)據(jù)對(duì)接接口標(biāo)準(zhǔn)》《住院病案首頁(yè)部分項(xiàng)目填寫說(shuō)明》《住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)管理與控制指標(biāo)》[4]。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）兩個(gè)時(shí)間段病案差錯(cuò)率；（2）首頁(yè)完整性錯(cuò)誤率；（3）首頁(yè)規(guī)范性錯(cuò)誤率；（4）首頁(yè)邏輯性錯(cuò)誤率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本次研究所涉及到的數(shù)據(jù)信息均通過(guò)SPSS 17.0（統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件）予以分析，其中包括兩種資料信息，一種是計(jì)量資料，另一種為計(jì)數(shù)資料，前者按照（±s）方式展示，并利用t檢驗(yàn)，后者則按照（n，%）方式展示，檢驗(yàn)方式為χ2檢驗(yàn)，以檢驗(yàn)結(jié)果P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩個(gè)時(shí)間段病案錯(cuò)誤問(wèn)題分析

2019年1—10月收集的50 000份病案中，2 825份存在差錯(cuò)問(wèn)題，差錯(cuò)率為5.65%；2020年1—10月收集的50 000份病案中，1 335份存在差錯(cuò)問(wèn)題，差錯(cuò)率為2.67%；2020年1—10月病案差錯(cuò)率低于2019年1—10月，P＜0.05。

2.2 首頁(yè)完整性錯(cuò)誤分析

從完整性方面來(lái)看，主要涉及到與聯(lián)系人姓名、電話、地址等內(nèi)容，其中2019年1—10月714份病案存在完整性錯(cuò)誤，2020年1—10月265份病案存在完整性錯(cuò)誤，2020年1—10月病案完整性錯(cuò)誤率低于2019年1—10月，P＜0.05。見(jiàn)表1。

表1 首頁(yè)完整性錯(cuò)誤分析 [份（%）]

2.3 首頁(yè)規(guī)范性錯(cuò)誤分析

從規(guī)范性方面來(lái)看，主要涉及到非標(biāo)準(zhǔn)編碼、編碼與名稱不一致，其中2019年1—10月952份病案存在規(guī)范性錯(cuò)誤，2020年1—10月350份病案存在規(guī)范性錯(cuò)誤，2020年1—10月病案規(guī)范性錯(cuò)誤率低于2019年1—10月，P＜0.05。見(jiàn)表2。

表2 首頁(yè)規(guī)范性錯(cuò)誤分析 [份（%）]

表3 首頁(yè)邏輯性錯(cuò)誤分析 [份（%）]

2.4 首頁(yè)邏輯性錯(cuò)誤分析

從邏輯性方面來(lái)看，主要涉及到身份證、其他診療基本信息校驗(yàn)、診斷情況校驗(yàn)等方面，其中2019年1—10月1 159份病案存在邏輯性錯(cuò)誤，2020年1—10月720份病案存在邏輯性錯(cuò)誤，2020年1—10月病案邏輯性錯(cuò)誤率低于2019年1—10月，P＜0.05。見(jiàn)表3。

3 討論

當(dāng)前，病案首頁(yè)質(zhì)量主要受到兩方面因素影響，一是信息化程度不足，二是標(biāo)準(zhǔn)化程度不足。其中信息化指的是醫(yī)院通過(guò)信息化高度集成平臺(tái)，將各個(gè)業(yè)務(wù)系統(tǒng)內(nèi)信息進(jìn)行匯總并整合到病案首頁(yè)中[5]。當(dāng)前，醫(yī)院缺乏完整且統(tǒng)一的數(shù)據(jù)交互平臺(tái)，大部分病案首頁(yè)信息均由人工填寫，病案首頁(yè)錄入率低，差錯(cuò)率也高[6]。標(biāo)準(zhǔn)化程度直接影響病案首頁(yè)質(zhì)量的提升。標(biāo)準(zhǔn)化指的是在各種業(yè)務(wù)系統(tǒng)應(yīng)用過(guò)程中，需要根據(jù)通用數(shù)據(jù)字典對(duì)字段值填寫進(jìn)行限制和規(guī)范。標(biāo)準(zhǔn)化主要涉及到兩個(gè)方面，一是醫(yī)院相關(guān)應(yīng)用系統(tǒng)信息標(biāo)準(zhǔn)化，二是病案首頁(yè)信息標(biāo)準(zhǔn)。信息化是以標(biāo)準(zhǔn)化為基礎(chǔ)，而標(biāo)準(zhǔn)化對(duì)信息化建議有促進(jìn)作用[7]。

本次研究顯示，2020年1—10月病案首頁(yè)總體錯(cuò)誤率明顯低于2019年1—10月，同時(shí)病案首頁(yè)完整性錯(cuò)誤率、規(guī)范性錯(cuò)誤率以及邏輯性錯(cuò)誤率也明顯低于2019年1—10月，由此可見(jiàn)病案首頁(yè)監(jiān)測(cè)軟件的應(yīng)用，可以提高首頁(yè)質(zhì)量。

病案首頁(yè)完整性指的是必填項(xiàng)應(yīng)逐一填寫，不可空缺，若無(wú)內(nèi)容可填則需要用“-”表示[8]。在病案首頁(yè)監(jiān)測(cè)軟件中，涉及到74個(gè)病案首頁(yè)必填項(xiàng)，共計(jì)4大類。而在病案首頁(yè)必填項(xiàng)中聯(lián)系人姓名、電話以及地址方面的錯(cuò)誤比較集中，這主要是因?yàn)獒t(yī)務(wù)人員工作不細(xì)致而導(dǎo)致[9]。在使用病案首頁(yè)監(jiān)測(cè)軟件之后，經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的質(zhì)量控制，醫(yī)師及編碼人員也越來(lái)越注重必填項(xiàng)的遺漏問(wèn)題，在病案首頁(yè)日常填寫過(guò)程中注意查缺補(bǔ)漏，因此可以有效降低完整性錯(cuò)誤。

病案首頁(yè)規(guī)范性是對(duì)病案首頁(yè)編碼是否與國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)編碼庫(kù)要求相符的檢驗(yàn)。病案首頁(yè)監(jiān)測(cè)軟件設(shè)定5個(gè)項(xiàng)目，錯(cuò)誤集中在非標(biāo)準(zhǔn)編碼、編碼與名稱不一致2個(gè)項(xiàng)目中。非標(biāo)準(zhǔn)編碼錯(cuò)誤以錯(cuò)碼或短碼為主，因電子病歷系統(tǒng)與病案首頁(yè)系統(tǒng)所用編碼庫(kù)不同而導(dǎo)致，因此在兩者對(duì)接取數(shù)過(guò)程中，非標(biāo)準(zhǔn)編碼進(jìn)入病案首頁(yè)系統(tǒng)中，這一情況很難經(jīng)過(guò)人工識(shí)別，而且在日常工作中也很難及時(shí)糾正，所以容易出現(xiàn)錯(cuò)誤問(wèn)題[10]。要想使這一問(wèn)題的徹底解決，則需要對(duì)電子病歷編碼庫(kù)進(jìn)行更換。另外編碼與名稱不一致的錯(cuò)誤問(wèn)題主要是因醫(yī)師在病案首頁(yè)診斷填寫過(guò)程中未找到正確編碼而用其他編碼替代，手動(dòng)將中文名稱修改成所需名稱。而編碼員在工作中未對(duì)編碼進(jìn)行仔細(xì)核對(duì)而導(dǎo)致[11]。通過(guò)落實(shí)病案首頁(yè)監(jiān)測(cè)軟件，這一問(wèn)題引起編碼員重視，日常工作中仔細(xì)核對(duì)診斷及操作內(nèi)容，并整理匯總疑難編碼，定期進(jìn)入科室開(kāi)展編碼培訓(xùn)，對(duì)疑難編碼進(jìn)行重點(diǎn)講解，使編碼與名稱不一致問(wèn)題得到妥善處理。

病案首頁(yè)邏輯性通常是在項(xiàng)目間取值矛盾或項(xiàng)目異常值檢驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)填寫錯(cuò)誤。病案首頁(yè)監(jiān)測(cè)軟件設(shè)定審核條件共計(jì)35個(gè)，其中錯(cuò)誤集中在身份證、其他診療基本信息校驗(yàn)、診斷情況校驗(yàn)等方面，并在邏輯審核條件設(shè)定過(guò)程中，以錯(cuò)誤屬性特征為依據(jù)進(jìn)行，設(shè)置了核查項(xiàng)以及必改項(xiàng)，這主要是因?yàn)榭赡艽嬖谔顚戝e(cuò)誤問(wèn)題，也可能存在特殊情況[12-13]。其中核查項(xiàng)主要是以醫(yī)療業(yè)務(wù)規(guī)律為依據(jù)進(jìn)行設(shè)定，開(kāi)展符合性檢查即可。身份證號(hào)碼作為患者識(shí)別的準(zhǔn)確標(biāo)識(shí)，因此信息共享平臺(tái)、信息集中平臺(tái)的建立均需要以患者信息為依據(jù)。在病案首頁(yè)監(jiān)測(cè)軟件落實(shí)之后，降低身份證信息錯(cuò)誤率。除此之外，醫(yī)院還可以通過(guò)信息化方式處理這一問(wèn)題，如交互式醫(yī)院信息平臺(tái)的建立，通過(guò)該平臺(tái)可以在患者入院時(shí)通過(guò)身份證信息獲取其電子病歷內(nèi)容，以此來(lái)避免邏輯性錯(cuò)誤。

綜上所述，通過(guò)病案首頁(yè)監(jiān)測(cè)軟件，可以使病案首頁(yè)質(zhì)量得到提升，提高病案完整性、規(guī)范性以及邏輯性。