鄧文琴

（防城港市第一人民醫(yī)院，廣西 防城港，538021）

重型顱腦損傷主要是指顱內(nèi)血腫、顱骨骨折、腦干損傷及腦挫裂傷等疾病，這類患者通常病情極為危重，且病情變化快，存在不同程度的昏迷及意識(shí)障礙，因此無(wú)法像其他疾病患者一樣進(jìn)行一些日?；顒?dòng)，如吞咽、咳嗽等，受到長(zhǎng)時(shí)間昏迷影響，重型顱腦損傷患者喪失了咳嗽反射及吞咽功能，因此呼吸道內(nèi)產(chǎn)生的分泌物無(wú)法自主排除、存在舌后墜等造成呼吸道梗阻，患者面臨窒息的危險(xiǎn)[1]。氣道切開(kāi)術(shù)可有效解決這一現(xiàn)象，及時(shí)緩解呼吸道梗阻，清除下呼吸道分泌物，避免誤吸并便于臨床進(jìn)行機(jī)械通氣治療，但氣管切開(kāi)術(shù)是一種侵入性操作，切開(kāi)氣管后使氣管與外界連接，上呼吸道屏障消失，損傷氣管黏膜，破壞氣道正常生理防御功能，從而在進(jìn)行日常護(hù)理時(shí)易產(chǎn)生相關(guān)并發(fā)癥，如肺部感染、醫(yī)源性氣道損傷、胃內(nèi)容物反流及呼吸機(jī)性肺炎等[2]。本文現(xiàn)針對(duì)重型顱腦損傷患者氣管切開(kāi)術(shù)后護(hù)理進(jìn)展進(jìn)行綜述，內(nèi)容如下。

1.氣道護(hù)理

1.1 氣道濕化

氣管切開(kāi)術(shù)后患者由于氣道內(nèi)部環(huán)境暴露在空氣中，減少上呼吸道對(duì)空氣的濕化作用，氣體不經(jīng)濕化直接進(jìn)入氣道，因此氣道分泌物變黏稠并附著于氣管內(nèi)壁，影響呼吸道纖毛運(yùn)動(dòng)，下呼吸道分泌物無(wú)法通過(guò)咳嗽等方式排除，造成呼吸道阻塞，而通過(guò)氣道濕化可保護(hù)呼吸道黏膜纖毛，維護(hù)正常腺體功能[3]。臨床相關(guān)研究表明[4]，通過(guò)氣道濕化可有效改善黏膜干燥問(wèn)題，促進(jìn)黏膜纖毛及腺體功能正常發(fā)揮，并有利于稀釋分泌物，促進(jìn)分泌物咳出。

1.1.1 濕化液的選擇

生理鹽水是臨床常見(jiàn)的氣道濕化液，在進(jìn)行氣道濕化時(shí)通常在100ml生理鹽水中加入8萬(wàn)U慶大霉素、5mgɑ-糜蛋白酶及5mg地塞米松。生理鹽水作為等滲濕化液，通過(guò)增加氣道腔內(nèi)水分起到稀釋痰液的作用，并保證沖洗液的高滲性能，起到脫水收斂水腫氣道壁的作用，但當(dāng)其進(jìn)入呼吸道蒸發(fā)水分后，生理鹽水中氯化鈉濃度不斷增高，逐漸形成高滲肉芽，從而導(dǎo)致痰液黏稠形成痰痂，不易排出[5]。對(duì)此臨床學(xué)者進(jìn)行相關(guān)研究后發(fā)現(xiàn)[6]，生理鹽水中的鹽分可在肺泡支氣管內(nèi)沉積，從而形成高滲狀態(tài)引起氣管肺水腫，而0.45%氯化鈉溶液在進(jìn)入氣道后可再次濃縮，接近生理鹽水的同時(shí)對(duì)氣道無(wú)刺激作用。0.45%氯化鈉溶液屬于低滲溶液，進(jìn)入氣道后水分蒸發(fā)，留在呼吸道內(nèi)的滲透壓符合患者生理需要，保護(hù)呼吸道纖毛運(yùn)動(dòng)的同時(shí)不易形成痰痂，且不會(huì)增加痰液粘稠度，充分滿足氣道濕化要求，降低對(duì)氣道及肺組織的損害，是臨床刺激性嗆咳劇烈的氣管切開(kāi)患者首選濕化液[7]。

1.1.2 濕化方法

臨床常見(jiàn)的氣道濕化方法包括以下幾種：①間歇滴注濕化：用注射器抽取適量0.9%氯化鈉溶液定時(shí)向氣管內(nèi)滴注，于患者吸氣末沿導(dǎo)管壁緩慢注入，每隔30～60min滴入3～5ml，在進(jìn)行吸痰操作前滴入1～2ml。②持續(xù)滴注濕化：一次性抽取50ml0.45%氯化鈉溶液經(jīng)微量泵持續(xù)注入，根據(jù)患者情況選擇注入方式，患者攜帶氧氣可將頭皮針刺激氧氣末端6～8cm處，濕化液隨氧氣吹入氣道；未攜帶氧氣的患者可剪去頭皮針，將軟管插入氣管套管內(nèi)3～6cm，緊貼氣管壁固定。③霧化吸入：霧化吸入是目前臨床常見(jiàn)的濕化氣道方式，將面罩式醫(yī)用霧化器導(dǎo)管連接中心供氧氧氣流量，氧流量調(diào)節(jié)為8L/min，根據(jù)醫(yī)囑在霧化杯中加入濕化液及適量促進(jìn)呼吸道內(nèi)粘稠分泌物排出及減少黏液滯留的藥物，如沐舒坦，促進(jìn)排痰，改善呼吸狀況[8]。

1.2 氣管套管消毒

不同的氣管內(nèi)套管具有各自不同的消毒方式，如金屬氣管內(nèi)套管每天煮沸消毒4次后浸泡在溫水中，浸泡后采用套管刷清理被軟化的分泌物，清洗干凈后檢查套管內(nèi)有無(wú)異物，無(wú)異物即可放置在0.5%戊二醇溶液中浸泡30min，無(wú)菌蒸餾水沖洗后放置于氣管套管內(nèi)并關(guān)好活門，防止脫管；硅膠管不可用過(guò)氧化氫或酶清洗劑進(jìn)行情緒，需根據(jù)說(shuō)明書(shū)采取合適的清洗方式[9]。臨床學(xué)者針對(duì)臨床不同消毒液及消毒方式進(jìn)行相關(guān)研究后發(fā)現(xiàn)，KX超強(qiáng)消毒劑浸泡2次消毒法所需時(shí)間短于臨床常規(guī)煮沸消毒法，有效去除痰腥臭味并預(yù)防細(xì)菌病毒傳播；而3%過(guò)氧化氫浸泡法、2%戊二醇浸泡法均具有顯著消毒效果，但由于2%戊二醇不會(huì)腐蝕氣管套管，并具有除臭效果，消毒所需時(shí)間較短，因此臨床應(yīng)用價(jià)值更大。

1.3 呼吸道護(hù)理

每日給予患者2-3次口腔護(hù)理，并根據(jù)患者口腔內(nèi)情況選取合適的溶液，如真菌感染時(shí)涂抹制霉菌素，有潰瘍時(shí)在潰瘍處涂抹10%龍膽紫，口唇干燥涂抹甘油。定時(shí)觀察患者鼻咽部是否存在分泌物，若存在分泌物需及時(shí)清除，保持呼吸道通暢，并密切觀察患者痰液粘稠度、顏色，及時(shí)給予對(duì)癥護(hù)理。

1.4 吸痰護(hù)理

吸痰時(shí)選擇質(zhì)軟、直徑不超過(guò)氣管套管內(nèi)徑1/2的吸痰管，均為一次性用物，吸痰前充分給氧，即吸痰前吸純氧 5min，吸痰結(jié)束后 5min內(nèi)仍給純氧吸入，并調(diào)整患者體位，協(xié)助患者翻身、輕叩患者胸背部，使痰液向中央大氣管聚集，吸痰時(shí)無(wú)負(fù)壓的情況下插管到一定深度后，邊旋轉(zhuǎn)吸痰管邊上提，以免損傷氣道黏膜，整個(gè)過(guò)程不超過(guò)15s；所以在吸痰中需注意觀察患者面容、生命體征，發(fā)現(xiàn)異常立即停止吸痰并通氧，吸痰后聽(tīng)診肺部呼吸音以判斷吸痰效果。

2.小結(jié)

氣管切開(kāi)術(shù)是重型顱腦損傷患者常見(jiàn)的臨床治療措施，可有效改善患者呼吸狀態(tài)，維持其正常呼吸功能，但術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率較高，對(duì)患者預(yù)后造成較為嚴(yán)重的影響，因此為降低相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率，促進(jìn)臨床患者康復(fù)，可通過(guò)相關(guān)針對(duì)性護(hù)理措施改善。為改善黏膜干燥問(wèn)題，可采取氣道濕化，并根據(jù)患者情況選擇合適的濕化液及濕化方法，如臨床刺激性嗆咳劇烈的氣管切開(kāi)患者首選0.45%氯化鈉溶液；同時(shí)通過(guò)對(duì)氣管套管進(jìn)行固定及消毒護(hù)理，避免出現(xiàn)非計(jì)劃性拔管的同時(shí)減少感染率，降低肺部感染發(fā)生率，對(duì)患者康復(fù)具有顯著意義