王淑紅

（臨汾先平婦產(chǎn)醫(yī)院超聲科 山西 臨汾 041000）

對于先天性心臟病來說，屬于最常見的一種先天性畸形，在各種先天畸形中占比28%左右，其是指胚胎發(fā)育期因心臟和大血管形成出現(xiàn)障礙亦或發(fā)育異常而導(dǎo)致解剖結(jié)構(gòu)異常，亦或出生后應(yīng)該自動關(guān)閉通道沒有閉合（胎兒使其屬于正常）情形[1]。先天性心臟病譜系很廣，有上百種具體的分型，部分患兒可同時并發(fā)多種畸形，患兒癥狀千差萬別，輕者可終身沒有癥狀，而重者在出生后即有嚴(yán)重癥狀出現(xiàn)，比如缺氧、休克、夭折等。因此，在產(chǎn)前篩查出先天性心臟病的意義就十分明顯，可改善胎兒的預(yù)后。目前，臨床主要用過胎兒超聲心動圖進(jìn)行胎兒大血管異常的產(chǎn)前篩查，常規(guī)切面主要是心臟四腔心切面、腹橫切面、左右心室流出道切面、肺動脈分叉切面、三血管氣管切面、主動脈弓長軸切面以及肺靜脈角切面等，其中心臟四腔心切面、三血管氣管切面的應(yīng)用最廣[2]。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

對我院2018 年1 月—2020 年1 月的60 例胎兒大血管及分支異常孕婦做研究，孕周17 ～32 周，平均（23.91±1.25）周。年齡20 ～42 歲，平均（29.36±1.52）歲。12 例是高中及以下學(xué)歷、28 例是大專學(xué)歷、20 例是本科及以上學(xué)歷。

1.2 方法

胎兒均做無名靜脈至三血管切面連續(xù)掃查：先采用適合胎兒心臟、胎兒超聲檢查條件做常規(guī)檢查，依次檢查胎兒、羊水和胎盤等。常規(guī)掃查后，選擇胎兒四腔心當(dāng)做基礎(chǔ)切面，以側(cè)動探頭對胎兒的上胸部做連續(xù)橫切面掃查，超聲探頭稍向胎兒頭側(cè)偏移到支氣管水平，顯示三血管切面；之后移到氣管水平，而顯示三血管氣管切面；之后探頭向胎兒頭側(cè)微微側(cè)動，而顯示左無名靜脈切面；之后探頭向胎兒足側(cè)側(cè)動到肺門水平，而顯示三血管肺動脈分支切面。如有異常線索出現(xiàn)時，就進(jìn)一步得到動脈導(dǎo)管弓、主動脈弓長軸、上下腔靜脈長軸等切面進(jìn)行檢查驗證。確診是胎兒大血管和分支異常后，如果孕婦和家屬終止妊娠且同意尸檢，就對胎兒尸體進(jìn)行解剖，明確先天心臟血管的畸形情況，同超聲檢查比較。如果孕婦和家屬繼續(xù)妊娠，就定期（4 ～6 周）給予孕婦復(fù)查超聲直到分娩，按孕婦實(shí)際情況做遺傳學(xué)檢查，孕婦分娩后對新生兒做多次超聲復(fù)查，復(fù)查結(jié)果和產(chǎn)前超聲比較。

2 結(jié)果

在本課題的60 例胎兒中，27 例胎兒是血管環(huán)，其占比是45.0%，2 例胎兒是肺動脈吊帶，5 例胎兒是主動脈雙弓，20 例胎兒是迷走鎖骨下動脈，其中6 例胎兒是右位主動脈弓伴迷走左鎖骨下動脈，14 例胎兒是左位主動脈弓伴右迷走左鎖骨下動脈；15 例胎兒是靜脈異常，其占比是25.0%，其中，3 例胎兒是右上腔靜脈缺如伴永存左上腔靜脈，4 例是下腔靜脈離斷，8 例是主動脈弓下左無名靜脈；16 例胎兒是主動脈弓內(nèi)徑異常，其占比是26.67%，其中6 例胎兒是主動脈弓離斷，10 例胎兒是主動脈縮窄；2 例胎兒是其他異常，其占比是3.33%，其中，1 例胎兒是右肺動脈異常起源于主動脈，1 例胎兒是主肺動脈窗。

3 討論

胎兒心血管和分支異常屬于臨床較為常見的一種先天性疾病，是先天性心臟病主要的一個原因，可導(dǎo)致胎兒死亡或者新生兒死亡[3]。在遺傳因素、環(huán)境因素等影響下，胎兒大血管和分支異常發(fā)生率在逐漸上升，畸形兒出生會對家庭、社會等產(chǎn)生沉重負(fù)擔(dān)[4]。所以，為避免出生缺陷，優(yōu)生優(yōu)育，提高胎兒生存質(zhì)量，盡早篩查、診斷、干預(yù)就顯得很重要。

在胎兒心血管疾病診斷中影像學(xué)檢查是主要的檢查手段，胎兒心血管磁共振成像存在可多參數(shù)、多方位成像，視野大，無輻射，軟組織分辨率較高，同時不受胎位、孕周以及羊水等影響，對疾病診斷和鑒別存在很高的價值[5]。而且，可避免過失引產(chǎn)、過度引產(chǎn)以及過晚引產(chǎn)，對于降低畸形兒出生率、優(yōu)生優(yōu)育、提高人口質(zhì)量存在重要的意義。但胎兒心血管磁共振成像存在一定的局限性，比如胎動即成像中不可抗因素，可導(dǎo)致運(yùn)動偽影出現(xiàn)，而降低圖像質(zhì)量，而且因胎兒的心率較快、心臟體積小，心臟解剖結(jié)構(gòu)常模糊，限制了該技術(shù)的應(yīng)用[6]。胎兒心血管超聲檢查是常用的產(chǎn)前心血管疾病主要的篩查手段，可進(jìn)行多切面檢查，常用的是四腔心切面和三血管切面，其中，四腔心切面彩超檢查，能夠清晰觀察三尖瓣、心房和心室（左、右）、二尖瓣、房室間隔等，醫(yī)師能快速評估上述結(jié)構(gòu)異常與否。因胎兒心臟大血管異常同心臟左室流出道、主動脈干長軸切面等有關(guān)，所以四腔心切面彩超可將探頭向頭側(cè)、脊柱傾斜，判斷左室流出道、主動脈長軸切面異常與否。經(jīng)四腔心切面能夠快速發(fā)現(xiàn)疑似的心臟畸形，對可疑胎兒經(jīng)其他切面做進(jìn)一步的判斷，確保及時檢出大血管以及分支異常[7]。不過，四腔心切面不能直接提供給醫(yī)師清晰的大血管以及分支異常的診斷依據(jù)。而三血管切面可提供給醫(yī)師直觀的、清晰的心臟大血管以及分支圖像，清晰顯示心臟大血管以及分支狀況、血管間關(guān)系、血管內(nèi)徑、空間排序等，同時還可提供給醫(yī)師清晰心臟血流狀況[8]。

本課題是通過無名靜脈至三血管切面連續(xù)掃查對胎兒大血管和分支異常進(jìn)行診斷，該檢查方法的基礎(chǔ)是三血管切面和三血管氣管切面，由兩個切面為醫(yī)生提供胎兒心臟大血管的方位、內(nèi)徑、數(shù)量、三根血管從左到右依次排成一條直線等解剖信息，仔細(xì)觀察升主動脈、降主動脈是否存在異常分支，可有助于明確迷走的鎖骨下動脈、左右肺動脈是否存在；觀察主動脈、肺動脈間交通存在與否，可排查胎兒的主肺動脈窗；三血管肺動脈分支切面可提供左右肺動脈走行方向、內(nèi)徑、缺失與否等解剖信息；三血管切面上，右支氣管外緣能夠顯示奇靜脈從后向前的引入到上腔靜脈，為下腔靜脈離斷診斷提供重要線索；左無名靜脈切面能夠左無名靜脈缺失與否或者是否發(fā)育不良，對永存左上腔靜脈、心上型肺靜脈異位引流的鑒別診斷提供重要的參考依據(jù)[9-11]。進(jìn)行無名靜脈至三血管切面連續(xù)掃查，使各切面優(yōu)勢充分發(fā)揮，豐富胎兒大血管解剖信息，確保更全面觀察、評價大血管以及分支是否存在異常[12]。本課題結(jié)果是：60例胎兒中，27 例胎兒是血管環(huán)，2 例胎兒是肺動脈吊帶，5 例胎兒是主動脈雙弓，20 例胎兒是迷走鎖骨下動脈（6例胎兒是右位主動脈弓伴迷走左鎖骨下動脈，14 例胎兒是左位主動脈弓伴右迷走左鎖骨下動脈）；15 例胎兒是靜脈異常，3 例胎兒是右上腔靜脈缺如伴永存左上腔靜脈，4 例是下腔靜脈離斷，8 例是主動脈弓下左無名靜脈；16 例胎兒是主動脈弓內(nèi)徑異常，其中6 例胎兒是主動脈弓離斷，10 例胎兒是主動脈縮窄；2 例胎兒是其他異常，1 例胎兒是右肺動脈異常起源于主動脈，1 例胎兒是主肺動脈窗。

總之，通過無名靜脈至三血管切面連續(xù)掃查，可助于胎兒大血管和分支異常的產(chǎn)前診斷。