姚以剛，潘平生（通訊作者）

（1 上海市中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院松江分院放射科 上海 201203）

（2 上海市中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院松江分院腫瘤科 上海 201203）

隨著臨床上抗腫瘤治療的規(guī)范化進展，腫瘤精準治療方案的實施更加依賴于病理學診斷，胸部腫瘤治療已經(jīng)從基于臨床特征、病理分型的傳統(tǒng)治療模式發(fā)展到基于基因病理組織學亞型分類、分子分型、免疫抑制點檢測的精準治療模式。胸部腫瘤經(jīng)皮穿刺活檢（percutaneous transthoracic needle biopsy，PTNB）作為目前獲取病理學診斷的常用方法，可為胸部腫瘤實施精準治療提供病理學依據(jù)。自1976 年Haaga 等[1]首次報道應用CT 引導胸部穿刺活檢以來，隨著多排CT 三維定位導航技術的成熟應用，胸部穿刺活檢的安全性和診斷準確性不斷提升，CT 已成為PTNB 重要的引導方式。

1 PTNB 的適應證與禁忌證

PTNB 是一項有創(chuàng)性檢查操作，建議術前多學科討論患者活檢的必要性與操作可行性，嚴格掌控穿刺活檢的適應證與禁忌證，要充分權衡活檢所帶來的益處和可能存在的風險[2]，并對各種不良反應設有完善的應急處置方案。

1.1 PTNB 的適應證

①需明確性質(zhì)的肺內(nèi)結節(jié)或腫塊；②需明確性質(zhì)的縱隔腫塊或懷疑縱隔惡性淋巴結等；③經(jīng)治療后未消除的胸部軟組織病變；④需經(jīng)病理學檢測診斷決定后續(xù)治療計劃者；⑤不宜手術治療的惡性腫瘤但需明確組織學類型指導放化療者。

1.2 PTNB 的禁忌證

①嚴重的心肺功能不全者；②難以糾正的凝血功能障礙或正在接受抗凝治療者；③嚴重的肺氣腫、肺大泡、肺纖維化或肺心病者；④胸部血管性病變，如動靜脈瘺、動脈瘤；⑤對麻醉藥物過敏者；⑥患者體位選擇受限或無法控制咳嗽者。

2 引導方式的選擇

PTNB 是在影像引導下實施的，目前臨床上常用的引導方式有超聲、常規(guī)CT 及MR 等，不同的引導方式各有優(yōu)勢，也存在不同的應用局限性。

超聲具有良好的軟組織分辨率，超聲引導具有操作靈活及可實時監(jiān)控的優(yōu)勢，但超聲對含氣肺組織的分辨率遠不如CT，成像視野范圍也小于CT，因此超聲引導常應用于鄰近胸壁淺表病灶的活檢。

CT 對含氣肺組織的高分辨顯示優(yōu)于其他成像方式，增強CT 用于輔助穿刺中避開血管和壞死組織，提高診斷準確率和活檢安全性，文獻報道CT 引導下穿刺活檢對肺癌的診斷準確率高于超聲[3]。

MR 引導方式具有無電離輻射、軟組織分辨率高及并發(fā)癥少等優(yōu)勢，是最理想的引導方式，但MR 引導存在操作耗時較長、穿刺設備需磁兼容處理等不足，限制了MR 引導方式的廣泛應用，目前國內(nèi)應用普及率尚不高。

3 術前準備與評估

PTNB 術前必須完善血常規(guī)及凝血功能檢查，對慢性阻塞性肺疾病患者建議做肺功能檢查。術前常規(guī)增強CT 檢查是十分必要的，用于診斷腫瘤的壞死與血供，并除外血管畸形或動脈瘤等不宜活檢病變，根據(jù)增強CT 提供的關于腫瘤大小、深度、壞死及血管等信息，判斷是否存在可行性穿刺路徑。

胸部穿刺活檢是一種侵入性的檢查方式，多數(shù)患者缺乏對活檢手術的了解，難免會在心理上產(chǎn)生焦慮及恐懼，因此術前要對患者進行心理疏導與宣教，讓患者知曉活檢目的、手術方式和簡單的手術過程，爭取患者的理解與信任，術前還要詳細告知患者及其委托人關于手術可能出現(xiàn)的風險，需要征得患者及其委托人知情同意后并在“手術知情同意書”上簽字[2，4]。

穿刺活檢操作由經(jīng)驗豐富的醫(yī)技護人員配合完成，操作者要根據(jù)腫瘤部位選擇適合穿刺的患者體位，還要兼顧保持體位的患者舒適度與穩(wěn)定性。技師要對患者進行呼吸訓練，指導患者在保持平靜呼吸狀態(tài)下屏氣配合手術，呼吸幅度基本保持一致，防止因呼吸混亂而引發(fā)病灶部位變換；建議采用低劑量Biopsy 定位掃描模式，控制輻射劑量。

4 穿刺術操作步驟實施

4.1 穿刺點定位

首先依據(jù)CT 提示的腫瘤位置為患者選擇合適體位，然后在病灶所對應的體表區(qū)域沿長軸放置定位金屬絲，先對病灶進行CT 定位掃描，之后在定位圖像上制定出可避開乳腺、骨骼、血管、腫瘤壞死或空洞的穿刺路徑，選擇距離病灶最近的體表點作為最佳穿刺點[5]；最后測量并記錄穿刺點至胸膜的距離、穿刺點至病灶近側(cè)緣的距離和穿刺進針角度。

4.2 穿刺取材與標本處理

對穿刺標記點皮膚常規(guī)消毒鋪無菌巾，用2%利多卡因5 ml 逐層浸潤麻醉到胸膜；然后囑患者屏住呼吸，將穿刺針按預定的進針角度和深度穿刺至腫塊近緣，再行局部CT 掃描對穿刺針方位加以確認或調(diào)整，待確認進針路徑正確后，則可將穿刺針直接穿刺到病灶內(nèi)，于屏氣狀態(tài)下切割取材，注意取材部位要避開腫瘤內(nèi)缺血壞死區(qū)域，空洞性腫瘤應在洞壁部位取材，可應用同軸技術重復取材2 ～3 次?；顧z組織標本立即放入5 ～10 倍體積的10%福爾馬林溶液固定后送病理檢測，根據(jù)需要進行病理學診斷、組織學分類、靶向治療分子檢測、免疫抑制點檢測或者進行NGS 的基因測序分析等。術畢消毒并敷料封閉穿刺點，患者可采用穿刺點朝下的體位，最后行全胸部CT 掃描觀察有無血氣胸或肺出血等并發(fā)癥[6]。對出現(xiàn)并發(fā)癥者要給予相應處理，無需處理者轉(zhuǎn)運回病房密切觀察，根據(jù)病情變化決定是否需要影像復查。

5 常見并發(fā)癥的預防與處理

穿刺活檢具有較高的安全性，但也會出現(xiàn)氣胸、肺出血、空氣栓塞或針道種植轉(zhuǎn)移等并發(fā)癥，以氣胸和肺出血最常見。文獻報道氣胸和肺出血的發(fā)生率分別為10%～40%和20%～33%，多數(shù)患者可自行緩解；空氣栓塞和針道種植轉(zhuǎn)移比較罕見，嚴重并發(fā)癥死亡率為0.02%～0.15%[7]。

5.1 氣胸

氣胸是胸部穿刺活檢最常見的并發(fā)癥，氣胸的發(fā)生與穿刺取材次數(shù)、操作時間長短及穿刺針口徑呈正相關，也與病灶的大小、深度及進針角度等因素有關。

預防措施：爭取患者配合手術，避免說話和咳嗽；選擇適宜口徑的穿刺針，采用垂直胸膜進針并避開肺大泡和葉間裂，提高一次穿刺成功率，減少穿刺針調(diào)整次數(shù)，均可有效預防氣胸的發(fā)生。

處理原則：氣胸多出現(xiàn)在穿刺后1 小時內(nèi)，如發(fā)生無臨床癥狀的少量氣胸，則無需特殊處理；如氣胸量大于30%或發(fā)生張力性氣胸，則需要穿刺抽氣或行胸腔閉式引流，并對患者生命體征密切觀察，病情如有變化需及時行胸部拍片或CT 復查。

5.2 肺出血和咯血

肺出血或少量咯血較為常見，肺出血的發(fā)生率與腫瘤的深度和大小正相關。腫瘤位置越深則穿刺針經(jīng)過的血管越多，發(fā)生肺血管損傷致出血的概率就越大；腫瘤越小則受呼吸影響定位越難，一次穿刺成功率降低，穿刺調(diào)整致血管損傷出血概率相應增加。肺出血的其它影響因素還包括穿刺針口徑過大、患者凝血功能障礙、操作者技術熟練度等[8]。

預防措施：重視對患者心理疏導與宣教，告知患者術中注意事項，穿刺路徑要避開血管，提高一次穿刺成功率，減少穿刺針調(diào)整次數(shù)，可有效降低肺出血或咯血的發(fā)生率。

處理原則：對于少量肺出血者，不需要特殊處理，建議臨床密切觀察，多可自行吸收。如出現(xiàn)少量咯血時，囑咐患者采用穿刺點向下的側(cè)臥體位，防止出血誤吸；如患者大量咯血時，可給予止血藥物或輸血處理；出現(xiàn)大量血胸時，建議行胸腔置管引流。對于經(jīng)一般治療處理后仍持續(xù)大量出血者，建議及時介入栓塞或外科手術干預。

6 病理結果的隨訪與評估

病理診斷是胸部腫瘤診斷的金標準，PTNB 對腫瘤的病理診斷具有很高的準確性，但常有假陰性結果的出現(xiàn)。王大麗等[9]對1339 例確診的胸部活檢病例研究中，診斷準確性為94.7%，假陰性率為68.4%，其研究認為假陰性結果的出現(xiàn)與病灶部位和大小、腫瘤有無壞死、穿刺次數(shù)以及是否同軸穿刺等有關。假陰性病理結果尚不能除外惡性腫瘤，所以對陰性病理結果的可信度進行評估至關重要，柳騰等[10]研究認為活檢病理為肺組織纖維化、特異度細菌感染、真菌感染或結核等陰性結果是可信的，而慢性炎癥、壞死組織、肺泡上皮不典型增生等非特異度病理結果可能是假陰性，要結合臨床資料重新評估或隨訪。對經(jīng)抗炎治療后隨訪病灶縮小或消失者，或隨訪12 ～18 個月后病灶保持穩(wěn)定者，可認為是真陰性。綜合影像表現(xiàn)、患者癥狀及腫瘤標志物等臨床資料重新評估，仍高度懷疑惡性腫瘤者或隨訪評估為假陰性者，建議再次活檢或手術治療。