趙玲玲 裴炬盛 韋榮泉 梁 鳳 陳 英

隨著社會老齡化的加速，癌癥已成為我國的一個主要健康問題。據(jù)中華醫(yī)學(xué)會2018年的統(tǒng)計報告，我國新增癌癥病例和癌癥死亡人數(shù)分別占全球每年新增癌癥病例的22%和全球癌癥死亡總?cè)藬?shù)的27%[1]。癌癥的高發(fā)病率與致死率給家庭帶來了沉重的心理及經(jīng)濟負擔(dān)。由于危機應(yīng)急的心理反應(yīng)和醫(yī)療的風(fēng)險性及不確定性，癌癥患者做出相對合理的臨床決策舉步維艱。醫(yī)療風(fēng)險指在醫(yī)療服務(wù)過程中，因診斷、治療、護理導(dǎo)致的一系列不安全事件的風(fēng)險。有研究顯示，由醫(yī)療帶來的不安全感比例僅次于食品和交通[2]?；颊哚t(yī)療風(fēng)險感知會影響其情緒、臨床決策及對治療的依從性進而影響治療效果、加劇醫(yī)患矛盾[3]。因此，了解癌癥患者的醫(yī)療風(fēng)險感知是促進其做出利于健康的臨床決策和改善醫(yī)患關(guān)系的有效方式。本文從癌癥患者醫(yī)療風(fēng)險感知的概念、評估工具、影響因素、干預(yù)策略方面進行綜述，以期為優(yōu)化癌癥患者行為結(jié)果的干預(yù)研究提供參考。

1 醫(yī)療風(fēng)險感知的概念

風(fēng)險感知是人們對風(fēng)險事物和風(fēng)險特征的感受、認識和理解[4]，而非實際風(fēng)險。1960年，哈佛大學(xué)Bauer[5]從心理學(xué)中引申出風(fēng)險感知的概念，用以研究消費相關(guān)行為。英國皇家學(xué)會定義風(fēng)險感知為人們對威脅和收益的信念、態(tài)度、判斷和情緒，及廣義上的文化、社會傾向。如今，這一概念被用于醫(yī)療領(lǐng)域，即醫(yī)療風(fēng)險感知。醫(yī)療領(lǐng)域的風(fēng)險無處不在，患者的醫(yī)療風(fēng)險感知是對其認識和感受的主觀構(gòu)建，其建立在醫(yī)療風(fēng)險的客觀存在之上[6]。楊平等[7]認為醫(yī)療風(fēng)險感知是個體對整個醫(yī)療活動過程的風(fēng)險進行的評價。醫(yī)療風(fēng)險感知就是對醫(yī)療導(dǎo)致的患者死亡、傷殘及軀體組織、生理功能、心理健康受損、經(jīng)濟損失等危險的感知。

2 癌癥患者醫(yī)療風(fēng)險感知評估工具

國內(nèi)外學(xué)者已經(jīng)研制出測量患者醫(yī)療風(fēng)險感知的評估問卷，但目前仍缺乏公認有效的測量工具。在醫(yī)療風(fēng)險感知的相關(guān)研究中，其內(nèi)容大致包括經(jīng)濟風(fēng)險：醫(yī)療服務(wù)所支付的費用超過預(yù)期，生活負擔(dān)加重；時間風(fēng)險：接受醫(yī)療服務(wù)時，可能發(fā)生的時間的不確定損失；身體風(fēng)險: 醫(yī)療服務(wù)可能會對身體或健康造成傷害；功能風(fēng)險：醫(yī)療服務(wù)可能達不到所預(yù)期的效果；社會心理風(fēng)險：所選擇的醫(yī)療服務(wù)不能被他人認同，產(chǎn)生焦慮、緊張、不安等心理感受；診療風(fēng)險：醫(yī)療服務(wù)操作過程中，出現(xiàn)嚴重的不良后果，甚至威脅生命等。

Park等[8]開發(fā)了10條目的風(fēng)險感知測量問卷用以研究肺癌患者的風(fēng)險感知，并指出醫(yī)療風(fēng)險感知會改善健康相關(guān)行為。對癌癥的風(fēng)險感知可促進相關(guān)預(yù)防行為的產(chǎn)生，Morales-Sánchez等[9]自行設(shè)計了一份18條目的皮膚癌患者風(fēng)險感知問卷，并在359例皮膚癌患者中進行驗證，問卷Cronbach's α系數(shù)為0.824，并可用于測量旨在預(yù)防黑色素瘤和非黑色素瘤皮膚癌的干預(yù)措施的影響。夏麗娟[10]編制的醫(yī)療風(fēng)險決策感知風(fēng)險問卷，包括經(jīng)濟風(fēng)險、身體功能風(fēng)險、社會心理風(fēng)險三個維度，該問卷總的Cronbach's α系數(shù)為0.780，各維度的Cronbach's α系數(shù)為0.765～0.812。該問卷在探討癌癥患者對醫(yī)療風(fēng)險的感知及對臨床決策的影響的研究中顯示出很好的有效性和可靠性[11]。方蕾等[12]通過質(zhì)性訪談、德爾非法等編制了一套適用于包括腫瘤患者在內(nèi)的慢性病患者風(fēng)險感知問卷，其總的 Cronbach's α系數(shù)為0.833，三個維度的 Cronbach's α 系數(shù)為0.769～0.781 ，包括經(jīng)濟風(fēng)險、身體診療風(fēng)險及社會心理風(fēng)險3個維度共12個條目。問卷評分采用Likert 5級評分法，得分越高表示醫(yī)療風(fēng)險感知水平越高。

3 癌癥患者醫(yī)療風(fēng)險感知的影響因素

醫(yī)療領(lǐng)域的風(fēng)險無處不在，患者的醫(yī)療風(fēng)險感知水平影響著臨床決策及治療依從性，而如癌癥患者的這一類重病患者，其就醫(yī)行為對其自身健康影響關(guān)系重大。由于影響因素的差異，患者的風(fēng)險感知水平也不盡相同，因此探討癌癥患者的風(fēng)險感知特征、受何種因素影響、程度如何，對進行針對性疏導(dǎo)及減輕風(fēng)險感知水平具有重要意義。現(xiàn)有研究認為，患者醫(yī)療風(fēng)險感知的影響因素來源于兩大方面，一是內(nèi)部因素：性別、年齡、工作、教育程度、個性、應(yīng)對方式、健康素養(yǎng)等；二是外部因素：疾病特征、醫(yī)療信息、網(wǎng)絡(luò)口碑、醫(yī)患關(guān)系等。

3.1 內(nèi)部因素

癌癥作為一種惡性疾病，治療周期長，治療方式復(fù)雜多樣，但無論是手術(shù)、放化療、靶向治療還是免疫治療等，費用均較高，給患者帶來較大的經(jīng)濟壓力。閆新新等[11]調(diào)查了320名癌癥患者的醫(yī)療風(fēng)險感知水平及對臨床決策的影響，發(fā)現(xiàn)患者性別、年齡、家庭收入均會影響患者醫(yī)療風(fēng)險感知，且患者對經(jīng)濟風(fēng)險、社會心理風(fēng)險高過對身體功能風(fēng)險的感知，而這又影響其臨床決策的意愿，當(dāng)患者感知到較大的經(jīng)濟和社會心理風(fēng)險時會傾向于不做出某項臨床決策；另有研究認為，醫(yī)療風(fēng)險感知在有無子女、戶口所在地、醫(yī)療付費方式上不存在顯著差異[10]。Milhabet等[13]研究認為心理脆弱、悲觀主義者的風(fēng)險感知水平較高。

癌癥作為一種應(yīng)激源，對癌癥不同的應(yīng)對方式通常導(dǎo)致不同的臨床決策，進一步影響疾病進程和預(yù)后。醫(yī)學(xué)應(yīng)對方式可以預(yù)測癌癥患者的疾病獲益感，包括：面對，即一種積極的、有利身心健康的應(yīng)對方式；回避：表現(xiàn)為對疾病嚴重性的淡漠態(tài)度；屈服：是一種消極應(yīng)對方式，即對疾病的發(fā)生感到不知所措、喪失信心而采取被動接受的方式[14-15]。有研究表明，患者醫(yī)療風(fēng)險感知水平與回避呈正相關(guān)，其中經(jīng)濟風(fēng)險、身體診療風(fēng)險、心理社會風(fēng)險均與回避呈正相關(guān)[16]。

另外，癌癥在本質(zhì)上是由遺傳、行為、環(huán)境等多因素共同造成[17]，在現(xiàn)有條件下無法根治。但國內(nèi)調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，患方高度認同“去醫(yī)院沒治好病,主治醫(yī)生應(yīng)負主要責(zé)任”這一觀念[18]，說明患者的健康素養(yǎng)水平還有待提高。健康素養(yǎng)是癌癥患者改善健康相關(guān)行為和結(jié)局的重要預(yù)測因素。健康素養(yǎng)水平較低的人，健康知識水平較低，信息獲取能力薄弱，往往不能正確理解醫(yī)療技術(shù)高風(fēng)險性、傷病治療的并發(fā)癥及預(yù)后，甚至高估自己面臨的醫(yī)療風(fēng)險，從而增加了醫(yī)療風(fēng)險感知。同時，研究發(fā)現(xiàn)健康素養(yǎng)水平低的患者對治療過程中出現(xiàn)的問題不能做出合理的醫(yī)學(xué)應(yīng)對，從而影響治療的依從性及效果[19-20]。

3.2 外部因素

由于醫(yī)療的復(fù)雜性和癌癥疾病的不確定性，癌癥治療過程中患者會面臨各種各樣的風(fēng)險。Tilburt等[21]對53 篇癌癥的風(fēng)險感知研究的文獻元分析發(fā)現(xiàn)，癌癥家族史、癌癥嚴重程度均會影響醫(yī)療風(fēng)險感知。在信息化時代的今天，患者不只從醫(yī)療專業(yè)機構(gòu)還從網(wǎng)絡(luò)、各種媒體獲取相關(guān)醫(yī)療信息，對醫(yī)療信息的正確掌握、甄別也會影響患者的醫(yī)療風(fēng)險感知。對于醫(yī)護工作者，為了精準傳達信息內(nèi)容，他們往往采用數(shù)字信息尤其是概率形式出現(xiàn)的統(tǒng)計數(shù)字來呈現(xiàn)治療的有效性和藥物的副作用[22]。但患者常難以理解數(shù)字背后的意義而不能準確感知風(fēng)險?；ヂ?lián)網(wǎng)的普及能讓患者或大眾輕易獲取大量未經(jīng)甄別的醫(yī)療信息，這些信息?；祀s著經(jīng)濟動機如廣告、價值理念、情緒傾向等，若不能對此類信息做出正確判斷，將會影響健康結(jié)果和醫(yī)患溝通。一項對北京某三甲醫(yī)院門診患者的調(diào)查研究顯示，96.2%的患者以查詢網(wǎng)絡(luò)的方式來了解自身或家人、朋友身體不適的原因[23]。同時調(diào)查發(fā)現(xiàn)，一些低質(zhì)量的網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療信息被給予了較高的可信度和準確度的評價[24]。至關(guān)重要的是媒體信息的可靠性、精確性是影響患者醫(yī)療風(fēng)險感知的重要因素[25]。另外，醫(yī)療機構(gòu)的網(wǎng)絡(luò)口碑也影響著大眾的風(fēng)險感知水平及就醫(yī)行為[26]。

患者在醫(yī)療活動過程中的各環(huán)節(jié)均存在著風(fēng)險，對風(fēng)險的感知直接影響疾病治療與康復(fù)，從而影響醫(yī)患關(guān)系[27]。方蕾等[3]在慢性病患者醫(yī)療風(fēng)險感知與醫(yī)患信任關(guān)系的研究中發(fā)現(xiàn)，患者對醫(yī)師的信任程度越高，感知到的醫(yī)療風(fēng)險越低；而感知到的身體診療風(fēng)險越高，對醫(yī)師的信任度則越低。患者對醫(yī)師的信任度越高，越可有效降低就醫(yī)治療過程中的懷疑程度，對醫(yī)師安排的檢查、化驗、治療、輸液等更容易接受，對診療過程中的副作用、醫(yī)療差錯等擔(dān)心程度越低；同時可拉近患者與醫(yī)師的心理距離，患者會更加相信醫(yī)師是根據(jù)自己的實際情況來選擇治療方案的。相反，對醫(yī)師的信任度低，會導(dǎo)致醫(yī)師背負不被患者信任的心理負擔(dān)，從而處于戒備狀態(tài)，影響著“以患者為中心”的醫(yī)療服務(wù)精神，患者自身可能出現(xiàn)治療依從性差的情況，進一步影響治療效果而加劇醫(yī)患矛盾，形成惡性循環(huán)。

4 干預(yù)策略

根據(jù)患者醫(yī)療風(fēng)險感知的特征，應(yīng)從政府及醫(yī)療機構(gòu)、患者及醫(yī)護、網(wǎng)絡(luò)媒體三方面探尋應(yīng)對措施，減弱對醫(yī)療風(fēng)險的過度感知、優(yōu)化患者行為結(jié)果、重塑醫(yī)患友好關(guān)系。

4.1 政府及醫(yī)療機構(gòu)方面

患者對醫(yī)療的感知風(fēng)險，不僅來自于醫(yī)療服務(wù)結(jié)果也來自對“看病貴”的擔(dān)憂。有研究表明，經(jīng)濟因素對癌癥患者造成的負擔(dān)包括：疾病產(chǎn)生醫(yī)療費用的直接負擔(dān)，治療耽誤勞動而產(chǎn)生損失的間接負擔(dān)，以及精神上痛苦憂慮的無形負擔(dān)[28]。我國仍屬于發(fā)展中國家，相當(dāng)多的癌癥患者屬于低收入人群，經(jīng)濟問題是癌癥患者面臨的實際困難[29]。雖然醫(yī)?？梢詧箐N部分費用，但對低收入人群來說，其感知到的經(jīng)濟風(fēng)險仍是造成醫(yī)療風(fēng)險感知的重要部分。應(yīng)通過藥品的公開招標、加強收費管理、公示各種收費標準、實行住院費用一日清單制、合理檢查、合理用藥、杜絕過度醫(yī)療和違規(guī)收費等綜合措施，合理控制患者的醫(yī)療成本；關(guān)注癌癥患者的醫(yī)療保健問題，建立合理的醫(yī)療保險制度；科學(xué)配置醫(yī)療資源，減輕醫(yī)生的行醫(yī)心理壓力；從根本上解決“看病貴”“醫(yī)患矛盾”等問題。加強醫(yī)院的人文建設(shè)，把“以患者為中心”的醫(yī)療服務(wù)理念貫穿于診療過程中，從而改善醫(yī)患關(guān)系，減輕患者醫(yī)療風(fēng)險感知。

健康素養(yǎng)越低醫(yī)療風(fēng)險感知水平越高[30]，因此應(yīng)全面擴大社會教育功能作用，提升廣大患者的健康素養(yǎng)水平。衛(wèi)生主管部門要牽頭制定社會健康教育計劃，合理安排醫(yī)院下鄉(xiāng)、進社區(qū)、赴企事業(yè)單位進行健康知識宣教，盡可能地消除社會人群對治病的偏見、對醫(yī)方的誤解，引導(dǎo)社會公眾樹立科學(xué)的健康觀和疾病治療觀，改善對醫(yī)療的不合理期待。另外，在患者住院治療期間，醫(yī)院應(yīng)將健康維護與疾病治療并重，關(guān)注患者的心理疏導(dǎo)，豐富患者在院期間的文體生活，開展多樣化的健康宣講活動，提升其就醫(yī)體驗[31]。

4.2 患者及醫(yī)護方面

患者應(yīng)自主學(xué)習(xí)基本的醫(yī)療知識、認識醫(yī)學(xué)自身的局限性、改善對醫(yī)療的不合理期待，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)準確告知患者需要了解的醫(yī)療知識，兩者具有相同的重要性。患者應(yīng)學(xué)會正確地甄別來源于網(wǎng)絡(luò)的醫(yī)療信息，盡量從信度較高的醫(yī)學(xué)資訊類網(wǎng)站和醫(yī)院官網(wǎng)獲取資訊。和諧的醫(yī)患關(guān)系離不開患者的健康素養(yǎng)和就醫(yī)理念，更離不開醫(yī)務(wù)人員精湛的技術(shù)和人文素養(yǎng)。有研究表明，癌癥患者在住院期間對醫(yī)護尊重、專業(yè)信息支持的提供、醫(yī)患友好信任關(guān)系有著強烈的需求[32]。當(dāng)患者感知到較強的醫(yī)療風(fēng)險時，會傾向于回避某項臨床決策，抑或?qū)е轮委熞缽男圆罴柏撔郧榫w的產(chǎn)生，從而影響疾病治療康復(fù)進程，甚至影響醫(yī)患關(guān)系[11，16]。因此醫(yī)護人員應(yīng)重視患者的醫(yī)療風(fēng)險感知并根據(jù)不同的影響因素做出針對性的疏導(dǎo)和干預(yù)，從而幫助患者達到適當(dāng)?shù)娘L(fēng)險感知水平。同時，醫(yī)護人員需不斷提高自身技術(shù)水平、職業(yè)道德水平，提升患者就醫(yī)滿意度；改善溝通意識和溝通技巧，減少不必要的醫(yī)患摩擦；尊重患者的權(quán)益，體現(xiàn)對患者的人文關(guān)懷，避免患者的“弱勢群體”感；重視患者的知情權(quán)，及時、準確地傳遞醫(yī)療服務(wù)信息，建立患者對疾病愈后的合理預(yù)期。作為“以患者為中心”的重要舉措之一，臨床共享決策[33]已被證實可提高患者疾病認知、改善醫(yī)療風(fēng)險感知。在實施過程中，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)注意根據(jù)我國國情、患者實際參與決策的期望與能力，提高共享決策實施過程中的科學(xué)性[34-35]。

4.3 網(wǎng)絡(luò)媒體方面

在社交媒體時代，網(wǎng)絡(luò)上一些虛假、模棱兩可的醫(yī)療健康信息容易干擾受眾的認知，影響醫(yī)療風(fēng)險感知。應(yīng)開展網(wǎng)絡(luò)健康類謠言或錯誤信息、虛假信息的傳播糾正機制研究。近年來，關(guān)于醫(yī)療衛(wèi)生的新聞報道備受關(guān)注，大眾媒體常從不同角度對某個衛(wèi)生熱點事件展開報道，但一些片面、局限、不嚴謹?shù)膱蟮廊菀妆还娬`解，引發(fā)不必要的爭議、恐慌，影響醫(yī)患關(guān)系[36]。因此，大眾媒體應(yīng)發(fā)揮并增強其風(fēng)向標功能，首先，應(yīng)客觀公正地報道醫(yī)療事業(yè)、正確引導(dǎo)社會輿論；其次，需加大對醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域先進典型的報道力度，強化醫(yī)務(wù)人員在社會中“白衣天使”的美好形象；最后，要客觀體現(xiàn)當(dāng)代醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的水平與現(xiàn)狀，不能刻意回避相關(guān)研究領(lǐng)域的不足和短板，讓廣大患者充分認識現(xiàn)代醫(yī)學(xué)在疾病治療、健康護航中的作用，從而營造良好的輿論氛圍，促進醫(yī)患間的相互理解，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。

5 結(jié)語

“談癌色變”，癌癥患者常產(chǎn)生一定程度的負性情緒，導(dǎo)致消極的應(yīng)對方式。既往研究發(fā)現(xiàn)，肝癌患者抑郁的發(fā)生率高達58.8%，而抑郁可影響肝癌患者細胞免疫功能，介導(dǎo)患者血清 C 反應(yīng)蛋白、超敏C反應(yīng)蛋白水平，導(dǎo)致更嚴重的肝功能損傷，進一步影響預(yù)后[37-38]。因此，醫(yī)護人員在治療疾病的同時應(yīng)關(guān)注對存在負性情緒患者的干預(yù)。疾病獲益感，作為一種積極心理學(xué)，已在癌癥領(lǐng)域成為研究熱點，它是指當(dāng)患者將癌癥視為一種重大壓力事件時，從確診、治療、幸存過程中感知到的積極改變。醫(yī)學(xué)應(yīng)對方式可預(yù)測疾病獲益感，而應(yīng)對方式與醫(yī)療風(fēng)險感知存在相關(guān)性，這提示適當(dāng)?shù)娘L(fēng)險感知可能會促進患者疾病獲益感的提升，但三者的關(guān)系還不得而知。目前，以醫(yī)療風(fēng)險感知為切入點對患者的情緒、就醫(yī)行為相關(guān)研究較少，需大樣本調(diào)查不同癌癥患者人群醫(yī)療風(fēng)險感知的特點及對不良心理狀態(tài)、就醫(yī)行為、治療依從性的影響。雖然已有關(guān)于患者醫(yī)療風(fēng)險感知的調(diào)查研究，但規(guī)模較小、數(shù)量較少，應(yīng)擴大應(yīng)用醫(yī)療風(fēng)險感知的測評工具。另外，癌癥作為重癥之一，患者的臨床決策對健康結(jié)果的影響巨大，需對癌癥患者醫(yī)療風(fēng)險感知的測量工具進行針對性研究。