周社剛

不良反應指來訪者因心理治療引發(fā)的各種負面感受和消極行為，主要包括病情惡化、負面情緒、對治療師過度依賴、對污名化的擔心以及其他生活、人際和社會功能等方面的消極變化。了解心理治療中的不良反應有利于改善來訪者的治療體驗，增加來訪者對治療進程的了解和準備，改進治療師治療決策，增進工作同盟，提高治療效果。

1 不良反應與心理治療

1.1 心理治療中不良反應是否存在

早在20世紀50年代針對少年犯的一個干預項目中，研究者就發(fā)現(xiàn)與控制組相比，干預組中的一部分參與者出現(xiàn)了更多的犯罪行為[1]，不良反應問題引起了注意。在對一些研究結果進行分析后，Bergin[2]提出心理治療也能引發(fā)病情惡化，不良反應問題受到更多關注。Strupp等[3]對治療師和研究者調查后，認為不良反應還包括出現(xiàn)新癥狀、治療方法失當、治療目標或任務不現(xiàn)實等。Dimidjian等[4]則進一步提出，治療無效、脫落、人際困難、依賴、污名化均是不良反應。從類型分布來說，不良反應涉及來訪者心理、人際和社會功能各個方面，是一個多維結構。

一些研究也從不同主體的角度對不良反應發(fā)生情況進行調查。Buckley等[5]對那些自己曾接受過治療的治療師進行調查，發(fā)現(xiàn)21%的治療師認為那些治療在某些方面是有傷害的。心理治療研究專家也對“約10%的來訪者因心理治療而變得更為糟糕”表示非常同意[6]。對14 000多名來訪者調查也發(fā)現(xiàn)，5.2%的來訪者感覺出現(xiàn)持續(xù)性不良反應[7]。治療師、研究者以及來訪者，均認為心理治療中有一定比例的不良反應發(fā)生。

1.2 不良反應是否因為治療失當

在早期，研究者多認為不良反應不一定由心理治療導致，也可由治療外的日常生活事件等引發(fā)，或者其本身就是病情發(fā)展特征的表現(xiàn)。但治療失當被當作引發(fā)不良反應的重要因素。治療師勝任力不足、執(zhí)行潛在有害治療、倫理判斷失誤[8]以及不熟悉各種療法的適應證和禁忌證、違背倫理[9]被認為是不良反應的重要原因。因此，早期研究主要關注潛在有害治療引發(fā)的傷害，對于循證支持治療方法中不良反應問題的關注較少。

隨著循證心理治療的發(fā)展，研究卻發(fā)現(xiàn)即使治療方法適宜，也存在癥狀惡化等不良反應[10]。研究和實踐均需要一個更清晰的理論框架來區(qū)分不良反應和治療失當。Linden[11]嘗試在概念分類基礎上回答該問題。他稱伴隨治療或治療后出現(xiàn)的各類不良事件為非意愿事件?；谝l(fā)原因的不同，其又可分為：不良反應，即伴隨適宜治療出現(xiàn)的負面反應；治療失當反應，即由不適宜治療引發(fā)。這一分類有效區(qū)分了不良反應與治療失當反應，為各自獨立研究提供了支持。治療失當反應可能需要對治療方法本身的有效性進行檢驗，可通過循證心理治療的傳播、執(zhí)行和推廣來解決，而不良反應則是心理治療研究應該關注的一般性問題。

1.3 不良反應是否只是負面作用

對不良反應問題的關注始于病情惡化，一些學者提出不良反應可能是治療的正常階段，所謂“沒有痛苦，就沒有收獲”。在Bystedt等[8]的調查中，治療師認為短期不良反應是心理治療誘發(fā)的強烈但短暫的正常不適感，從長遠來看有利于來訪者獲益，但來訪者并未準備好接受這種感受。有證據(jù)支持這一看法。

Boettcher等[12]發(fā)現(xiàn)，在社交焦慮網(wǎng)絡心理治療中，第2周多數(shù)參與者認為非意愿事件有中等程度的消極影響，而在第11周時，影響程度則被評定為小。隨著治療進展，不良反應影響程度似乎變弱。Schneibel等[13]進一步發(fā)現(xiàn)，雖然治療持續(xù)時間和非意愿事件數(shù)量、不良反應數(shù)量均呈正相關，但隨著治療時間增長，非意愿事件得分逐漸降低，其與癥狀改善顯著負相關，但情緒狀態(tài)惡化持續(xù)存在，與治療效果也無關。這似乎說明不同類別不良反應在心理治療過程中本身的強度會發(fā)生變化，發(fā)揮的作用可能也不同。Moritz等[14]的研究直接證實這一點，他們發(fā)現(xiàn)雖然多數(shù)不良反應條目同治療效果負相關，但仍有一項不良反應同治療效果呈正相關。另外，研究還發(fā)現(xiàn)醫(yī)療依賴作為一種不良反應，既與癥狀惡化和士氣消沉正相關，又與治療同盟正相關[15]，似乎既有積極作用，又有消極作用。

這種現(xiàn)象對未來研究會產(chǎn)生多種影響，不良反應強度的波動可能會影響其評估，不同時間點的評估結果可能存在差異，需要綜合比較。另外，既然不同類別不良反應作用存在差異，不良反應的處理策略就應不同。

2 心理治療不良反應發(fā)生率

當心理治療中的不良反應引發(fā)關注后，其發(fā)生究竟是普遍現(xiàn)象還是特殊現(xiàn)象就成為一個重要問題。Lambert等[16]通過對其他心理治療研究結果進行分析，認為在不同情景中，5%～10%的成人來訪者在治療結束時出現(xiàn)病情惡化，常規(guī)護理中，病情惡化率可達到14%。其研究提出的不良反應比率為后續(xù)研究提供了參考，對不同治療情景下各類不良反應發(fā)生率的調查方興未艾。

2.1 個體心理治療中的癥狀惡化率

個體心理治療中的病情惡化問題受到關注較多[17]。Heins等[18]發(fā)現(xiàn)，在認知行為療法治療慢性疲勞綜合征中，試驗組和對照組癥狀惡化率分別為2%～12%、7%～17%，兩組沒有顯著差異。Haugen等[19]發(fā)現(xiàn)，在“911事件”中出現(xiàn)創(chuàng)傷后應激障礙的患者中，突然癥狀惡化率為27%。Reuter等[20]發(fā)現(xiàn)，成人精神障礙住院治療患者中5%～10%的人出現(xiàn)癥狀惡化。Fernández-lvarez等[21]發(fā)現(xiàn)，使用虛擬現(xiàn)實療法治療焦慮障礙時，試驗組、積極控制組和等候治療組中惡化率分別為4.0%、2.8%和15.0%，前兩組的惡化率顯著低于等候治療組。無論是對照組還是控制組，都發(fā)生了病情惡化，總體看來，試驗組病情惡化低于對照組。

2.2 個體心理治療中其他不良反應的發(fā)生率

除癥狀惡化外，各類不良反應均在個體心理治療中有所體現(xiàn)[22]。Leitner等[23]發(fā)現(xiàn)，17.9%的患者出現(xiàn)過度依賴。Schermuly-Haupt等[24]發(fā)現(xiàn)，43.0%的患者至少有一項不良反應，40.4%的患者不良反應為嚴重或極嚴重，35.2%的不良反應持續(xù)時間在數(shù)周以上。Reins等[25]發(fā)現(xiàn)，在采用網(wǎng)絡認知行為療法和網(wǎng)絡心理教育治療抑郁癥時，就自殺意念而言，治療6周后，兩組比例分別為7.4%、1.9%，治療3個月后，比例分別為7.7%、8.3%，同基線水平基本保持穩(wěn)定；就癥狀惡化而言，治療6周后，兩組比例分別為9.2%、7.6%，治療3個月后，比例分別為4.6%、9.1%；在治療幫助需求方面未發(fā)現(xiàn)不良反應；治療6周后，網(wǎng)絡認知行為組中26.2%的患者報告有其他不良反應，主要包括精神不適、污名化、伴侶和家庭朋友問題以及對網(wǎng)絡教練的過度依賴等。各類不良反應均有發(fā)生，但不同類別發(fā)生比例差異較大，持續(xù)時間和嚴重程度亦不相同。

不過，以上研究采用評估工具并不相同，采用同一工具時，這種差異是否存在呢？Ladwig等[26]采用心理治療不良反應評估清單調查發(fā)現(xiàn)，93.8%的門診患者在治療中或治療后曾有不良反應，報告頻率較高的反應依次為：內心改變(15.8%)、污名化擔心(14.9%)和人際關系問題(12.0%)。Moritz等[14]同樣采用該量表調查發(fā)現(xiàn)，強迫癥治療中，93%的患者至少報告一項不良反應，89%的患者至少主觀認為有一項操作失當，14%的患者報告治療違反倫理，29%的患者報告出現(xiàn)新癥狀。Rheker等[27]發(fā)現(xiàn)，在身心康復醫(yī)院和精神病院中，分別有45.2%、58.7%的參與者至少報告一項不良反應，沒有治療師幫助則重要決策困難的條目頻次最高。Holsting等[28]發(fā)現(xiàn)，接受正念減壓和接納承諾等團體治療的功能性軀體綜合征患者中，只有31.0%的患者至少報告了一項不良反應，報告頻次較高的反應為：依賴治療師(12.5%)，遇到保險問題或對其擔心(7.0%)，治療后情緒低落(6.0%)。Grüneberger等[29]則發(fā)現(xiàn)，接受認知行為治療的門診患者中84.0%至少有一項不良反應。Abeling等[30]發(fā)現(xiàn)，在住院患者和日間患者中70.5%至少報告一項不良反應，報告率最高的不良反應為“長時間的消極情緒”(39.9%)和“被治療師評論侵犯”(28.0%)。各類不良反應均有發(fā)生，31.0%～93.0%的參與者至少報告一項不良反應，但不同情景不同類別的不良反應發(fā)生率差異依然很大。

2.3 團體心理治療中的不良反應發(fā)生率

一些基于團體形式的青少年問題行為干預項目似乎引發(fā)更多不良反應[31]。有學者發(fā)現(xiàn)，在不同取向的會心團體中，8.0%的參與者可能被傷害，16.0%的參與者會出現(xiàn)癥狀惡化[32]。在短程心理動力學團體治療中，癥狀惡化率為2.4%[33]。Fl?ge等[34]發(fā)現(xiàn)在團體作業(yè)療法中，88.9%的住院患者報告有不良反應，28.9%的患者認為不良反應是嚴重的。Schneibel等[13]發(fā)現(xiàn)，接受不同團體心理治療的住院患者中，60.0%～65.0%出現(xiàn)情緒狀態(tài)惡化或非意愿事件，而在接受作業(yè)療法的對照組中，44.1%的患者出現(xiàn)非意愿事件，二者有顯著性差異?？傮w看來，團體心理治療中，各類不良反應也不同程度存在，其比率與個體治療差別不大。

2.4 網(wǎng)絡心理治療中的不良反應發(fā)生率

網(wǎng)絡心理治療中的不良反應可能與其特殊治療形式有關，如缺乏彈性的治療日程安排引發(fā)的問題，網(wǎng)絡使用可能導致社交技能和現(xiàn)實生活中問題解決技能訓練不足，以及網(wǎng)絡成癮等。Boettcher等[12]發(fā)現(xiàn)在社交焦慮網(wǎng)絡心理治療中，在接受了2周的注意力訓練和控制訓練后，與治療有關的非意愿事件報告率為4.5%，病情惡化率為14.3%，在接受9周的網(wǎng)絡認知行為治療后，兩者報告率分別為12.9%、6.8%。Rozental等[35]發(fā)現(xiàn)，在網(wǎng)絡認知行為治療中，9.3%的患者至少報告一項不良反應。Ebert等[36]對18項抑郁癥治療研究分析發(fā)現(xiàn)，治療組、對照組癥狀惡化率分別為3.36%、7.60%，二者有顯著性差異。Rozental等[37]對29個網(wǎng)絡認知行為治療臨床試驗數(shù)據(jù)進行元分析，發(fā)現(xiàn)治療組、對照組中癥狀惡化率分別為5.8%、17.4%，二者有顯著性差異。Karyotaki等[38]對13項采用自助網(wǎng)絡認知行為療法治療抑郁障礙的試驗數(shù)據(jù)進行元分析發(fā)現(xiàn)，試驗組患者癥狀惡化率為5.8%，控制組為9.1%，試驗組比率顯著低于控制組。值得注意的是，網(wǎng)絡心理治療中不良反應發(fā)生率似乎低于面談治療，這可能因為人們對網(wǎng)絡治療體驗的期待更低所致。

2.5 青少年心理治療中的不良反應發(fā)生率

青少年因其發(fā)展階段的特殊性，治療中的不良反應更需注意。Warren等[39]發(fā)現(xiàn)，在社區(qū)心理健康服務體系下，19%的青少年出現(xiàn)明顯癥狀惡化，而在管理式醫(yī)療機構中出現(xiàn)癥狀惡化比例為13%。青少年心理治療中癥狀惡化也確實存在，比例似乎更高，這可能與治療背景、治療方法、青少年個人特征、青少年與家庭關系等因素相關，不過現(xiàn)有實證研究較少。

總體看來，即使心理治療取得了顯著效果，也可能出現(xiàn)各類不良反應，20%～90%的來訪者至少有一項不良反應。2%～10%的來訪者會出現(xiàn)癥狀惡化，青少年的癥狀惡化比例可能更高，接受心理治療比不接受治療的來訪者癥狀惡化比例要低。就其他類別的不良反應來說，各類不良反應具體發(fā)生率差異較大。

3 心理治療不良反應的影響因素

3.1 來訪者因素

Jensen等[33]發(fā)現(xiàn)，在接受短程心理動力學團體治療的門診患者中，情緒障礙患者比神經(jīng)癥和人格障礙患者癥狀惡化比例高。Reuter等[20]發(fā)現(xiàn)，成人精神障礙住院治療患者中，治療前癥狀困擾越重、病程越長以及軀體障礙和人格障礙患者病情惡化比例更高。認知行為治療中，無論是網(wǎng)絡形式[35]，還是面談形式，無論是治療組還是對照組，干預前癥狀越重，癥狀惡化可能性越大。Abeling等[30]也發(fā)現(xiàn)癥狀越重，患者不良反應越多。Schneibel等[13]則發(fā)現(xiàn)，除癥狀嚴重外，早期創(chuàng)傷經(jīng)歷越多，治療中非意愿事件越多。另外，人格障礙患者的情緒惡化相對于其他患者要更多。癥狀越重似乎不僅意味著治療效果可能更不理想，也意味著不良反應要更多。不過，對這一結論尚需謹慎對待。Boettcher等[12]發(fā)現(xiàn)在社交焦慮網(wǎng)絡心理治療中，最初癥狀嚴重程度能夠預測治療結束時的病情惡化，但并不能預測治療中和追蹤評估時的病情惡化，而且初始癥狀嚴重程度對非意愿事件預測作用并不顯著。Karyotaki等[38]則發(fā)現(xiàn)來訪者的共病焦慮和抑郁基線水平對癥狀惡化情況并無影響。顯然，這種矛盾現(xiàn)象既受到治療方法、治療次數(shù)、來訪者其他特征的影響，也受到不良反應類別和評估方法的影響。

除臨床癥狀外，來訪者社會人口學變量對不良反應的影響作用結論也并不一致。就受教育程度來說，Moritz等[14]發(fā)現(xiàn)，受教育程度越高的參與者(受教育年限≥13年)報告更多不良反應。然而，Ebert等[36]發(fā)現(xiàn)接受網(wǎng)絡療法的抑郁癥患者中，受教育水平越低，癥狀惡化率越高。這種不一致似乎是因為治療方式的改變。Rozental等[35]發(fā)現(xiàn)在網(wǎng)絡認知行為治療中，受教育程度高的來訪者癥狀惡化率更低，可能原因是受教育程度高的來訪者網(wǎng)絡使用技巧更高。就來訪者年齡來說，Crawford等[7]發(fā)現(xiàn)，65歲以上患者更易報告出現(xiàn)不良反應。而Rozental等[35]則發(fā)現(xiàn)年齡越大的來訪者癥狀惡化可能性越低。就性別來說，Abeling等[30]發(fā)現(xiàn)女性比男性患者報告的不良反應更多，而Schneibel等[13]則發(fā)現(xiàn)男性情緒惡化比女性更多。只有婚姻狀況的影響作用似乎一致，Rozental等[35]發(fā)現(xiàn)正處在一段情感關系中的來訪者癥狀惡化可能性更低，F(xiàn)ernández-lvarez等[21]則發(fā)現(xiàn)，已婚人士病情惡化率更低，這可能源于家庭對患者的支持作用。

心理特征是另外一類重要的來訪者變量。Schneibel等[13]發(fā)現(xiàn)，來訪者神經(jīng)質得分越低，宜人性和外向性得分越高，治療中非意愿事件會越少；在人格障礙患者中，宜人性和盡責性越低，則越容易脫落。人格特征與不良反應間可能存在密切關系，畢竟不良反應作為一種治療感受，會受到來訪者慣常應對模式的影響。

來訪者因素中，臨床癥狀可能與不良反應關系更為密切，而社會人口學變量與不良反應的關系并不確定，心理特征可能會對不良反應產(chǎn)生影響，但相關研究較少。在心理治療效果研究中，臨床癥狀也被認為預測效力更大，相對而言，社會人口學變量預測效力更小。臨床癥狀本身就是來訪者求助原因，其嚴重程度無疑會影響干預的次數(shù)和強度，癥狀越重，可能意味著改變更困難，伴隨改變的不適感受和行為更為明顯。對于社會人口學變量來說，其本身可能受到社會文化、來訪者偏好、期望以及其他心理特征的影響，其相互關系需要進一步厘清。來訪者心理特征會影響其在治療中的行為表現(xiàn)以及對治療師工作的反饋，從而對不良反應的發(fā)生產(chǎn)生影響，這也是未來研究需要關注的一個重點。另外，除癥狀惡化外，來訪者因素對其他不良反應的影響研究相對較少，未來需要進一步擴展該類研究。

3.2 治療師因素

首先是治療師的社會人口學特征。Abeling等[30]發(fā)現(xiàn)，當治療師為女性以及更年輕時，來訪者報告的不良反應更多。Parker等[40]則發(fā)現(xiàn)，對于已完成治療的患者而言，接受精神病醫(yī)生治療的患者比接受心理學家和心理咨詢師治療的患者獲益更少，出現(xiàn)更多不良反應。不過，該類變量影響因素較多，可能反映了治療風格、來訪者對治療師的偏好、期待和信任度以及文化背景等因素的影響，尚需進一步檢驗。其次，在心理特征方面，治療師被動、悲觀、刻板、缺乏積極情緒等可能會引發(fā)來訪者不良反應[41]，不過實證研究比較缺乏。

另外，理論取向也是引起較多關注的治療師因素。在認知行為治療中，患者無法調整想法時可能產(chǎn)生強烈內疚和自責[41]。在精神分析取向治療中，對創(chuàng)傷等的強調、自我的修正、移情和反移情現(xiàn)象[42]以及治療中的高強度和長周期、對過往生命進程的過度聚焦等[41]，容易增加患者的依賴性，削弱其對現(xiàn)實世界的掌控，讓患者形成一個隔離的受害者角色，增加自卑感和人際交往困難等。實證調查似乎支持這一觀點。Leitner等[23]發(fā)現(xiàn)，相對于人本主義和系統(tǒng)式治療，接受心理動力學治療的患者心理負擔更重，更容易依賴治療師。相對于人本主義治療，接受認知行為治療和心理動力學治療的患者更多認為治療關系差。接受人本主義治療的患者脫落率較低，接受心理動力學治療的患者脫落率較高。心理動力學治療中，患者不良反應似乎更高，而患者治療次數(shù)比其他取向更多。

治療師因素對治療過程和治療效果的影響是研究的一個重點，不同的治療師行為表現(xiàn)不同，對來訪者造成的影響就會出現(xiàn)差異，但相關研究總體較少。有意思的是，治療師眼中的“來訪者反應”和來訪者的實際感受可能并不一致，這會影響到對不良反應的應對。尤其需要關注的是，治療師本身理論取向、治療風格和人際模式不同，引發(fā)的不良反應類別、強度各異，對治療進展也會產(chǎn)生不同作用，這需要更多研究。

3.3 治療過程變量以及來訪者-治療師匹配因素

一些來訪者，在遇到特定治療師時，治療效果會更好，即咨訪匹配，這可能也意味著咨訪不匹配時會引發(fā)更多不良反應。楊雪嶺等[9]訪談發(fā)現(xiàn)，來訪者認為咨詢師和來訪者不匹配是引發(fā)傷害的首要原因。Leitner等[23]也發(fā)現(xiàn)男性治療師-女性患者的治療中，患者出現(xiàn)過度依賴比例更高，心理治療負擔更重，治療關系滿意度更低，更容易脫落，總體不良反應較多。不過，當前研究數(shù)量較少，僅聚焦于咨訪雙方社會人口學變量的匹配，而雙方心理特征方面的匹配可能對不良反應的發(fā)生發(fā)展影響更大，需要未來研究。

工作同盟被稱作咨詢效果的“傳送帶”。研究發(fā)現(xiàn)，治療同盟越差，來訪者的不良反應越多[26,29]，癥狀惡化可能性越大[20]。此外，來訪者進行治療時，均持有一些期望，但可能與治療實際并不一致，這種落差也會影響來訪者的感受和行為。在個體治療中，治療期望越高[23]，滿足程度越低，治療效果主觀感受越低[30]的患者不良反應越多，而在團體治療中，團體質量感覺評分越低，來訪者的非意愿事件就越多[13]。該類變量凸顯了咨訪雙方互動的質量，互動不暢，不良反應會更多。

此外，治療情景以及治療設置可能也影響不良反應的發(fā)生。研究發(fā)現(xiàn)，相比于管理式醫(yī)療機構，在社區(qū)心理健康服務體系下的青少年癥狀惡化率更高[39]。住院患者則比門診患者不良反應更多[26,43]。Mechler等[44]發(fā)現(xiàn)，基層醫(yī)院治療患者比精神病院治療患者病情惡化比例更低。Rheker等[27]則發(fā)現(xiàn)，精神病院患者的不良反應報告率顯著高于身心康復醫(yī)院。與其他環(huán)境相比，精神病院治療的患者似乎有更多的不良反應。在治療設置方面，Crawford等[7]發(fā)現(xiàn)，與知情同意不充分的患者相比，治療前充分了解治療信息的患者不良反應更少，對治療類型不確定的患者不良反應更多。這可能提示知情同意不僅僅是倫理守則，對預防不良反應也會發(fā)揮作用。此外，之前接受治療的次數(shù)、種類[29]，團體治療中成員數(shù)量[13]等治療因素也會影響不良反應的發(fā)生。治療情景和設置直接影響治療體驗，改善來訪者治療體驗，可能有利于減少不良反應。

總體看來，咨訪不匹配、工作同盟不佳、治療感受不好、來訪者期望與治療實際差異較大以及未達成充分知情同意時，不良反應更多。一方面，這為不良反應的預防提供了新的臨床策略，如改善咨訪匹配度和治療體驗等。另一方面，互動過程的質量可能是一個波動的過程，如工作同盟可能呈現(xiàn)破裂-修復模式，伴隨這一過程，不良反應的變化特征和影響作用尚不清楚，未來需要進一步探索。

4 展望

4.1 進一步厘清不良反應的定義

定義不清阻礙了對不良反應問題的重視和研究。從不良反應與心理治療的關系來說，不良反應種類不同、表現(xiàn)各異，未來需要建立較為統(tǒng)一的專業(yè)術語體系，準確界定各個類型的定義和內涵。從研究視角來說，雖然治療師、來訪者和第三方獨立評估均承認不良反應廣泛存在，但尚未達成一致。未來研究需要將三個視角整合，取得三方共識，提供更具操作化的不良反應定義。從不良反應的類型分布來說，不良反應具有多維性，目前所知類型幾乎涵蓋了來訪者生活、人際和社會功能的各個方面，但相互間關系并不清晰，如癥狀惡化可能是對治療失望引發(fā)無助感增加的結果，未來研究需要對不同類別不良反應之間的關系進行探索。

4.2 進一步加強對不良反應的評估工具研究

準確評估不良反應才能保證研究效果。目前，評估工具相對缺乏，受定義含混的影響，一些工具未能妥善處理不良反應和治療本身的關系問題，工具信效度不高，受文化背景、適用樣本等局限較大。從樣本選擇來說，因無法做到隨機抽查，抽樣誤差可能會影響評估工具的編制，即不愿意參與研究的被試不良反應可能更嚴重，卻無法得到體現(xiàn)。未來研究需要對該問題進行關注。從測試時間來說，不良反應似乎會隨著心理治療進展而發(fā)生變化，在治療結束時收集資料可能存在記憶偏差，檢驗評估工具信效度時可能需要將橫斷面研究和追蹤研究相結合。另外，治療形式和治療方法不同，不良反應類別會存在差異，界定清晰相關工具使用范圍顯得尤為重要。最后，從評估工具的結果呈現(xiàn)來說，假如不良反應在一定程度上不可避免，確定其分布常模或來訪者耐受范圍會更有意義。

4.3 探索不良反應對心理治療的影響作用

首先，就不良反應發(fā)生率來說，在癥狀惡化方面研究積累了一定成果，但其他類別不良反應發(fā)生率研究相對較少，未來需要調查在不同治療情景、不同治療形式、不同治療方法和不同治療對象中各類不良反應發(fā)生情況。其次，就不良反應影響因素來說，來訪者因素研究相對較多，治療師因素和咨詢過程因素研究相對較少，來訪者心理行為特征、咨詢師心理行為特征以及二者匹配情況同不良反應的關系尚不清晰，需要進一步探究。最后，從不良反應對心理治療的影響機制來說，不同類別不良反應的嚴重程度似乎會隨著治療進展發(fā)生波動，對治療的影響作用可能存在差異。未來研究需要將不良反應納入心理治療過程-效果研究范式，發(fā)現(xiàn)不良反應在治療中和治療結束后的發(fā)展變化特點和規(guī)律，探索不良反應究竟如何影響治療進展和咨訪互動以及來訪者身心健康，厘清不良反應同咨詢效果間的關系。

4.4 研究不良反應的預防措施

從心理治療目標和倫理規(guī)范來說，預防、避免、緩解和處理不良反應都是助人工作的基本要求。需要將科學研究和臨床實踐緊密結合，推動具有循證基礎的心理治療方法的傳播與執(zhí)行，提升臨床工作者的職業(yè)勝任力和倫理意識，避免因治療失當造成對來訪者的傷害。鑒于治療師對不良反應識別能力較弱，未來研究需要探索不良反應在治療中的檢測評估工具和識別策略，提升治療師對不良反應的覺察能力。研究不良反應影響治療進展的作用機制，厘清其與治療技術、治療階段、來訪者耐受力以及病情發(fā)展的關系，探索治療進展中妥善處理不良反應的技術、方法和策略。研究在治療師培養(yǎng)、督導中，提升不良反應識別和處理能力的方案，將不良反應的干預納入心理治療相關手冊指南和心理治療知情同意范圍，科學預防不良反應的消極影響。