高宇飛 趙曾輝 田耕任

1 醫(yī)生順應性

1.1 順應性與醫(yī)生順應性

想要明確醫(yī)生順應性，首先，應該將“醫(yī)生”與“順應性”拆分開來，先試著去理解什么是順應性。順應性是人們在實踐過程中逐漸形成的一種特性。其具有實踐屬性和適應屬性。在20世紀80年代，比利時語言學家Versehueren根據語言特點總結歸納，提出了順應理論。Versehueren在其20世紀末出版的著作《語用學新解》中詳細闡述了順應理論。他認為，所謂語言，其實是一種社會行為，語言的發(fā)展過程可以參考生物的進化過程，即達爾文的自然選擇理論。語言的發(fā)展與達爾文的自然選擇理論二者創(chuàng)造性地結合，對于人們去理解語言的發(fā)展與構建具有極為深遠的意義[1]。語言是為了實現(xiàn)人們的正常交流，也就是說，人們需要語言來準確地表達出真實意圖。對于那些可以精準表達出使用者意圖的語言來說，它們滿足了使用者的目的，便被保留下來；而另外那些不能準確表達使用者意圖或者甚至是與使用者想表達的意圖完全相反的語言，自然就會被淘汰掉。語言使用者在語言的使用過程中根據自己表達意圖的需要，去選擇適合自己使用的語言。Versehueren順應理論中的順應性指的是語言為語言使用者提供了多種不同的選擇以滿足使用者在不同語言環(huán)境下的使用要求，使用者在語言的選擇中不受限制，靈活選擇，從而使用恰當?shù)恼Z言表達出準確的意圖，令使用者達到滿意的表達程度[1]。根據Versehueren的順應理論和達爾文的自然選擇理論，順應性應是用來描述某種主客觀事物，為了適應其所在環(huán)境的不斷變化而做出適應改變的一種性質。目前，順應性一詞已被廣泛地應用在各個領域，所以其含義也不再局限于以上所述。當順應性被應用于醫(yī)學這一學科時，醫(yī)學工作者的第一反應大致分為兩個方面，一方面是患者的順應性，另一方面是某種臟器、組織的順應性。患者的順應性是指患者在醫(yī)療過程中對醫(yī)生醫(yī)囑或者建議的依從性，即對醫(yī)囑或建議的遵從情況。而臟器、組織的順應性一般指臟器、組織對機體的適應或根據外來因素產生改變的能力。當醫(yī)生與順應性組合后，醫(yī)生順應性即醫(yī)生在長期從事醫(yī)療活動過程中因接受到的不同種類的外界影響，而對自身行為或者觀念等造成改變的一種適應行為。簡單來說，醫(yī)生順應性即醫(yī)生在實踐過程中為了更好地適應環(huán)境，而產生的主觀習慣性行為。這種順應性在醫(yī)療處置、人際關系等諸多方面均有體現(xiàn)。

1.2 醫(yī)生順應性的形成

醫(yī)生順應性形成過程受醫(yī)生成長因素、醫(yī)療環(huán)境與醫(yī)患關系因素、醫(yī)療科技發(fā)展因素等影響。通俗來講，就是一名醫(yī)生自身在長期執(zhí)業(yè)生涯中，根據不斷學習、成長積累下來的經驗，所形成的習慣性行為。這里的習慣性行為不僅包含醫(yī)生在診療過程中對疾病的判斷傾向，還包括醫(yī)生的用藥習慣、手術習慣，以及醫(yī)患之間、同事之間、上下級之間溝通時的語言習慣等。醫(yī)學專業(yè)學生、臨床醫(yī)生的培養(yǎng)機制和學科特點需要他們獲得順應性。與傳統(tǒng)自然科學不同的是，醫(yī)學這個新興科學存在未知性、不確定性等，即便是傳統(tǒng)的、成體系自然科學，其事物的本質也未必是我們目前所認知的那樣，更何況復雜的生命科學。醫(yī)學專業(yè)學生需要學習各種相關的專業(yè)知識、完成實驗、掌握基礎醫(yī)學及臨床醫(yī)學操作技能；因學科體系上不成熟，許多學生是通過強行記憶、背誦的方法來掌握相關知識的；即便一些學生可以相對系統(tǒng)地掌握相關知識，但因人類對疾病的認知尚存不足，他們?yōu)榻鉀Q一些少數(shù)問題也僅能依靠強行記憶、背誦知識的方法。培養(yǎng)機制、學科特點潛移默化地影響著每位學生，之前的記憶及背誦促使他們產生傾向性、形成經驗及習慣。當成為醫(yī)生后，他們同樣也會受到疾病發(fā)病機制研究不完整的影響，使他們處理臨床問題存在傾向性、經驗性；加之上級醫(yī)生利用具有傾向性、經驗性的處置方法去處理突發(fā)問題往往及時、有效，使他們接受并喜歡了順應性?？梢哉f順應性正“潤物細無聲”地影響著醫(yī)生的成長，伴其一生。

醫(yī)療環(huán)境及醫(yī)患關系也是醫(yī)生獲得順應性的因素之一。醫(yī)患關系共有三種類型：主動與被動型、引導與合作型、共同參與型[2]。當今醫(yī)療環(huán)境形勢嚴峻，醫(yī)患之間關系緊張，甚至出現(xiàn)二者之間互相敵視的現(xiàn)象，二者缺乏正常而又有效的溝通交流。在醫(yī)患關系緊張的醫(yī)療環(huán)境中，醫(yī)患關系多是主動與被動型，這種醫(yī)患關系是不平等的?；颊呷狈ο嚓P的專業(yè)知識，而醫(yī)生因在長期執(zhí)業(yè)過程中積累了較豐富的相關知識，這些知識無法短時間內詳細向患者及家屬解釋，并被其理解，故醫(yī)生在診療過程中擁有絕對的決策權。此時，在制定診療方案時，醫(yī)生就有了絕對的決策權，患者只能被動接受[2]。這種情況下醫(yī)生的順應性得到了進一步強化。

醫(yī)生順應性的形成也會受到醫(yī)生工作過程中的上級關系、同事關系的影響。在醫(yī)院的工作環(huán)境中，同事、上級的言行舉止，無時無刻不在對醫(yī)生產生影響。高級職稱醫(yī)生在提出意見后往往會使得初、中級職稱醫(yī)生不由自主地順著上級醫(yī)生的思路去思考，這導致下級醫(yī)生逐漸形成對上級醫(yī)生的盲目依從，缺少了獨立思考，固化了思維。同級之間成功的病例交流、心得體驗也在不斷影響著每位醫(yī)生。醫(yī)生身處這種等級制度、正向誘導的工作環(huán)境中自然就形成了各自的順應性。

醫(yī)療科技影響醫(yī)生順應性形成。學習醫(yī)療科技要優(yōu)先考慮學習難易程度，其中包括經濟成本、新技術的穩(wěn)定性及難度、患者的接受程度等因素。研究表明，醫(yī)生是否在診療過程中使用新技術，除了以上的客觀因素外，很大程度上取決于從事同樣專業(yè)的醫(yī)生是否推薦該技術[3]。所以一項醫(yī)療科技應用于臨床，需要醫(yī)生、醫(yī)療機構付出相當?shù)拇鷥r，一旦獲得、掌握后醫(yī)生很難放棄此種技術，形成定性；同時，醫(yī)療科技的持續(xù)發(fā)展往往標志著診療過程向著更為高效、準確的方向前進，也為醫(yī)生診療帶來了更多的選擇。大多數(shù)醫(yī)生表現(xiàn)為接受新的事物，并受到傳統(tǒng)技術影響。簡單易行的方法受到醫(yī)生青睞，困難繁瑣的技術推廣起來將出現(xiàn)問題。這些都會影響醫(yī)生的順應性。

此外，醫(yī)生在診療過程中的行為還會受到社會影響(如考慮政策規(guī)章因素)、醫(yī)院規(guī)章(如醫(yī)院收入及藥占比)、職稱晉升制度(如發(fā)表學術論文)等多方面的影響，這些因素也都在影響著醫(yī)生順應性的形成[4]。

2 辯證看待醫(yī)生順應性的影響

2.1 醫(yī)生順應性的意義

目前醫(yī)生順應性沒有明確定義，這里所謂醫(yī)生順應性，一般指醫(yī)生在長期從事診療活動中獲得的特異性經驗的基礎上，逐漸形成的一種習慣性行為。它是醫(yī)生在診療活動中，遵從客觀事實前提下，存在的主觀因素。這種醫(yī)療經驗、習慣的形成取決于醫(yī)生個體的成長經歷、所處醫(yī)療環(huán)境、當前醫(yī)療科技的發(fā)展程度以及同事間或上下級間的互相影響，因而不同醫(yī)生個體往往會形成各自不同的順應性，也可以稱之為不同醫(yī)生的不同習慣性行為。對于醫(yī)生來說，醫(yī)生順應性對其在診療過程中制定診療方案產生了相當大的影響，包括疾病的診斷、用藥的選擇、術式的青睞，甚至與患者及家屬溝通病情的方式。面對相同的醫(yī)療場景、病情相同的患者，醫(yī)生順應性會左右醫(yī)生的決策，最終的診療方案可以造成患者不同的預后。醫(yī)生順應性的影響體現(xiàn)在醫(yī)療處置、醫(yī)患關系的處理、工作情境所形成順應性對醫(yī)生自身影響等諸多方面。其中，最為主要的便是對醫(yī)療處置的影響。這些影響既有消極的一面，又存在積極的一面，下面將分別加以討論。

2.2 醫(yī)生順應性對醫(yī)療處置的影響

醫(yī)生順應性是醫(yī)生長久以來行醫(yī)所積累、形成的個人習慣性行為。而這種經驗、習慣恰恰容易成為一種枷鎖。這種枷鎖不僅會使患者在接受治療過程中偏離最佳預后，甚至會南轅北轍。這也可能導致醫(yī)生進行醫(yī)療決策時出現(xiàn)失誤，使醫(yī)生的診療思維產生嚴重的局限性，同時也桎梏著醫(yī)生個人水平的提升。醫(yī)生順應性的消極與積極影響是方方面面的，最主要，也最值得關注的是醫(yī)生順應性對醫(yī)療處置的影響。其中，醫(yī)生順應性在診斷、用藥以及手術等方面的影響顯得尤為突出。

2.2.1 醫(yī)生順應性對醫(yī)療處置的消極影響

在對疾病的診斷過程中，醫(yī)生順應性往往會導致醫(yī)生的慣性思維，即具有惰性、呆板性、趨向性等特征的固定思考模式。這種醫(yī)生順應性導致的慣性思維具體表現(xiàn)為對診治指南的盲目遵從，認為結果非黑即白[4]。以一篇隱源性腦膿腫誤診研究文獻為例。該研究統(tǒng)計了39例隱源性腦膿腫誤診病例，其中2例死亡。這些病例的誤診原因主要為患者不具有明確的感染證據，缺乏特異性的臨床表現(xiàn)，實驗室檢驗和影像學檢查結果不能明確支持腦膿腫診斷[5]。腦膿腫作為一種常見的神經系統(tǒng)感染性疾病，其主要典型表現(xiàn)為發(fā)熱、頭痛等癥狀。近年來，因生活水平、醫(yī)療服務保障的提高，以中耳炎為代表的耳源性腦膿腫發(fā)病率下降，造成隱源性腦膿腫占比呈逐年增高的趨勢[5]。研究中的隱源性腦膿腫之所以誤診，除了上述客觀原因，還存在主觀因素影響。臨床醫(yī)生受到之前順應性的制約，對此類疾病的認識仍停留在耳源性腦膿腫，缺乏對隱源性腦膿腫的警惕性，最終導致了對疾病的漏診、誤診。倘若醫(yī)生在診療過程中沒有受到順應性的影響，而是依靠實事求是的臨床證據，抽絲剝繭，鑒別或排除患者腦膿腫則可減少此類事情發(fā)生。一些情況下，醫(yī)生的順應性與醫(yī)生竭盡全力除人類之病痛、助健康之完美的職業(yè)渴求是不相符的。

在醫(yī)生順應性指導用藥方面，以臨床上常見的一種治療高血壓的藥物硝苯地平為例。這是一種二氫吡啶類鈣離子通道阻滯劑。其作用機理是抑制鈣離子的內流進入患者血管平滑肌細胞，減弱興奮-收縮耦聯(lián)，降低血管平滑肌收縮反應。其降壓效果迅速，降壓療效和幅度較好，同時對血糖、血脂無明顯影響，對大多數(shù)患者均有良好的療效。綜合上述優(yōu)點，硝苯地平在臨床上獲得廣泛使用，深受一線臨床醫(yī)生的喜愛，醫(yī)生們遇到高血壓的患者，往往第一反應就是使用硝苯地平來控制患者的血壓。然而，這種在20世紀60年代便被研發(fā)出來的“降壓神器”在近年來卻被證實會導致過敏反應、消化系統(tǒng)反應、泌尿系統(tǒng)反應、神經系統(tǒng)反應等不良反應，甚至會增加患者心肌梗死及死亡的風險[6]。在經驗醫(yī)學診治過程之中，醫(yī)生根據長期積累的經驗推廣使用降壓藥物硝苯地平，因缺乏對該藥物系統(tǒng)、完整的認知，盲目地模仿用藥，極大地增加了這些高血壓患者在接受治療時可能遇到的風險。經驗醫(yī)學導致醫(yī)生在執(zhí)業(yè)過程中過分注重經驗的“積累”，而忽略了制定診療方案應遵從的科學性依據。由此可見，經驗并不是真正的法寶，而科學才是永遠的真理。經驗醫(yī)學指導下硝苯地平的使用暴露了醫(yī)生順應性在用藥方面會產生難以預估的消極影響。

再來談談醫(yī)生順應性對手術的消極影響。對于一個存在明確手術指征的患者，醫(yī)生在為其制定診療方案時，會受到各種復雜因素的影響，如醫(yī)生的順應性、醫(yī)生的手術能力、醫(yī)療場所設備配置、手術目標位置、患者的經濟情況、醫(yī)療保險要求等，綜合以上所有因素權衡利弊才會決定術式。主刀醫(yī)生在選擇術式時，考慮的出發(fā)點應該是可以安全穩(wěn)妥完成手術目標，達成治療目的，并且術中對患者造成的損傷在可接受范圍內的術式。但事實情況往往是醫(yī)生對某種手術術式積累了豐富經驗后，醫(yī)生更加鐘愛以自己熟練的術式為患者治療，并非以患者病情為中心設計手術方案。除少數(shù)經典術式外，客觀上每種手術術式都存在局限性?？上攵绻孕g者對術式的熟練程度、喜好為標準進行治療，患者未必獲得最佳的治療方案。

2.2.2 醫(yī)生順應性對醫(yī)療處置的積極影響

從辯證的角度出發(fā)，也要看到醫(yī)生順應性對于醫(yī)療處置積極的一面。對于一些疑難急癥患者，經驗豐富的醫(yī)生可以根據自身的醫(yī)生順應性，提出自己的初步診斷，對患者進行初步治療，早期用藥，遏制疾病進展，從而為進一步診治贏得寶貴的時間。例如，收治具有頭痛、惡心、嘔吐，尤其是呈噴射狀嘔吐等癥狀特征的患者，醫(yī)生在未明確患者具體相關診斷的情況下，可以根據其癥狀特征判斷患者已存在顱內高壓，此時可給予患者靜脈滴注甘露醇等脫水降顱壓等處置，對于改善患者當前癥狀、緩解病痛具有積極意義。

醫(yī)生順應性對于醫(yī)療處置的積極影響也可以在搶救病情危重的患者時得到很好體現(xiàn)，該類患者通常不具備問診條件，無法迅速找出病因，此時臨床醫(yī)生的順應性為快速有效搶救患者提供了有力保障。以徒手心肺復蘇為例，徒手心肺復蘇適用于在沒有如除顫儀等專業(yè)工具的情況下，有患者由于各種原因而出現(xiàn)心跳、呼吸驟停的情景。徒手心肺復蘇的目的是使患者在獲得更高級別生命支持之前，人為恢復患者心跳和呼吸，以滿足心臟、大腦等重要臟器的耗氧和血流灌注。有研究指出，在患者心跳、呼吸驟停的10分鐘之內，每早1分鐘對患者進行心肺復蘇，患者存活成功率便會提高10%[7]。徒手心肺復蘇技能是醫(yī)學院校及醫(yī)療單位反復、突出強調的考核內容，目的是讓醫(yī)護人員對整個流程形成條件反射。大多數(shù)醫(yī)療工作者都具備此種順應性，一旦在臨床工作中發(fā)現(xiàn)有患者呼吸心跳驟停，可以迅速、有效地進行搶救，以期提高患者的存活率。

再以醫(yī)生順應性對手術產生的影響來說，醫(yī)生根據自身順應性所選擇的術式應該是以客觀事實為基礎，雖然其中摻雜主觀因素。由于醫(yī)生對該術式的熟悉程度更高，積累的經驗充足，足以應對術中可能出現(xiàn)的各種突發(fā)情況，這對于那些必須要進行手術而又因種種原因無法獲得更高質量醫(yī)療服務的患者來說，無疑是更為安全的。

2.3 醫(yī)生順應性對處理醫(yī)患關系的影響

前文著重討論了醫(yī)生順應性對醫(yī)療處置的影響，下面談一談醫(yī)生順應性對處理醫(yī)患關系的消極與積極影響。長久以來，醫(yī)患關系都是擺在所有醫(yī)務人員面前的難題之一。醫(yī)學相關知識復雜繁多，直接導致了醫(yī)生與患者及其家屬之間的信息不對稱。在溝通過程中，患者及其家屬為了理解相關的醫(yī)學專業(yè)知識，轉而在網絡中尋求答案，而網絡中又充斥著各種正確的、錯誤的信息，患者及其家屬難以分辨真?zhèn)?，這進一步加固了醫(yī)患雙方的交流壁壘。醫(yī)生在交代病情時由于自身的順應性，往往習慣于使用專業(yè)詞匯進行解釋，患者及其家屬一時無法理解，久而久之加深了雙方的隔閡，醫(yī)患關系變得緊張。這時候就需要醫(yī)生及時改變自身順應性，深入淺出，結合日常生活中人們可以接觸到的事例交待病情，以期讓患者及其家屬理解，從而縮小醫(yī)療信息不對等產生的差距，達成患者、醫(yī)護人員共同努力戰(zhàn)勝疾病的共識。

例如，在臨床工作中會經常收治膠質瘤患者，醫(yī)生交待手術風險時會告知家屬，腫瘤與正常腦組織關系緊密，互相粘連，在切除腫瘤的過程中不可避免地觸碰，甚至破壞正常的腦組織。當家屬反問能否不切到正常腦組織時，醫(yī)生會以挖土豆為例告知家屬，土豆相當于腫瘤，泥土則為正常的腦組織。若不觸碰正常腦組織，則不能暴露腫瘤或只能對腫瘤部分切除；就像土豆與泥土之間的關系一樣，醫(yī)生僅能將土豆挖出的同時最小程度減少對周圍泥土的破壞。相對于要么少切要么多切那種抽象生硬的回答，這種恰到好處的例子更容易被家屬理解與接受?？梢哉f醫(yī)生順應性在處理醫(yī)患關系時是一把雙刃劍，只有準確把握其中的分寸才能更好地與患者溝通，使得患者在接受到良好醫(yī)療服務的同時了解自己的病情，理解醫(yī)生的工作。

2.4 工作情境形成的順應性對醫(yī)生自身的影響

醫(yī)生身處醫(yī)院，自身會不斷被周圍同事或上級醫(yī)生等影響，工作情境促使醫(yī)生產生順應性。這種順應性產生的消極影響中，最典型的就是來自上級醫(yī)生的“命令行為”，這種命令行為限制了下級醫(yī)生的臨床思維。在診療活動中，上級醫(yī)生每每提出其個人見解之時，下級醫(yī)生往往會下意識地順著上級的思路展開診療活動，卻對上級為何提出相關意見缺乏思考。出現(xiàn)了遇到問題先獲得答案，然后根據答案反推解題過程的情況，顯然這是一種錯誤的成長方式。長此以往，上級醫(yī)生的順應性將限制下級醫(yī)生的臨床思維和獨立思考能力，阻礙青年醫(yī)生執(zhí)業(yè)能力的提升。

在工作環(huán)境中通過醫(yī)生之間交流與學習可對醫(yī)生順應性產生積極影響。組建醫(yī)生學習分享會，學習最新文獻，交流新發(fā)現(xiàn)、新進展、新技術，共同進步。在醫(yī)生群體間推行以問題導向性學習(problem-based learning，PBL)為代表的學習交流模式可以顯著發(fā)揮這種積極影響。PBL是一種以問題為導向，圍繞提出的問題，有針對性地進行自我學習的模式。在學習交流過程中，由上級醫(yī)生進行引導，給出青年醫(yī)生收集資料的方向，然后根據各自不同角度收集到的資料進行交流討論，對提出的問題全方位思考解答，最后由上級醫(yī)生進行歸納總結[8]。這種學習模式使得每一名醫(yī)生的獨立思考能力都得到了充分的鍛煉，長期進行下去對個人能力提升會有顯著的效果。所謂學而思變，在這種模式下醫(yī)生可以不斷矯正其特異的順應性，使順應性積極影響大幅增加。

3 正確看待醫(yī)生順應性

醫(yī)生順應性是客觀存在的，這是每個醫(yī)生都必然具備的一種特性，是由醫(yī)生的成長特點、醫(yī)療環(huán)境的特點、醫(yī)療科技的進步等諸多因素決定的，具有一個復雜的形成過程。這種特性會在醫(yī)生進行診療活動時持續(xù)產生影響，會伴隨醫(yī)生整個職業(yè)生涯。

臨床醫(yī)學，尤其是外科學興起時間較短，僅有200年左右，但卻挽救了無數(shù)的生命。因其基礎主要以解剖學為主，而解剖學體系相比其他基礎醫(yī)學而言相對成熟、固定、可視程度高，所以外科學在短暫的時間里得到了快速發(fā)展。目前，傳承并沿用至今的手術術式是經過推敲、驗證過后的產物，在治療過程中往往簡單、直接，治愈程度較高。相比之下，內科學的發(fā)展就緩慢了許多，主要原因在于內科疾病多涉及復雜的微觀事物、相互影響的發(fā)病機制、不確定的基因突變等。二者因學科發(fā)展依靠基礎不同，最終顯示出不同的發(fā)展速度，與從業(yè)人員研究業(yè)務能力關系似乎不大。對于外科醫(yī)生而言，良性的順應性常常有利于患者的預后；因對內科疾病研究尚不徹底、存在盲區(qū)，內科醫(yī)生的順應性對患者治療結果上存在較多的不確定性。醫(yī)生的經驗作為循證醫(yī)學模式下科學指導臨床工作三大重要因素之一是不可缺少的，醫(yī)生順應性的存在會給醫(yī)生制定診療方案帶來各種積極和消極影響。而醫(yī)生順應性所帶來的積極和消極影響關系錯綜復雜，相互交織，不能單純將二者拆分開來單獨看待。臨床醫(yī)生應當正確、理性地看待醫(yī)生順應性造成的各種影響，對醫(yī)生順應性的期望應是降低消極影響，擴大積極影響。

4 如何降低醫(yī)生順應性的消極影響

在臨床工作中，完全避免醫(yī)生順應性對診療方案產生消極影響是不現(xiàn)實的，臨床醫(yī)生要做的是找到將消極影響降至最低的方法。而循證醫(yī)學則是降低醫(yī)生順應性消極影響有效手段之一。

循證醫(yī)學是臨床研究證據、臨床實踐中所積累的經驗、患者的個體情況及意愿三者的結合。循證醫(yī)學在1992年才被提出。臨床研究證據指的是來源于臨床醫(yī)學的實踐與研究，以及基礎醫(yī)學的研究等獲得的切實可靠且符合科學的證據。臨床積累的經驗則是指醫(yī)生執(zhí)業(yè)生涯中不斷實踐、學習前輩而獲得的診療經驗及習慣性行為，即前文所提到的醫(yī)生順應性?；颊叩膫€體情況及意愿含義是患者本人的疾病狀況、個人情況、診療過程中對醫(yī)囑的遵從程度、對診療結果的期望等[9]。循證醫(yī)學雖然也包含醫(yī)生積累的經驗，但是更加注重臨床研究中所獲得的證據。循證醫(yī)學是以醫(yī)學研究證據為根本，以醫(yī)生積累的經驗為補充，同時考慮患者自身的客觀因素所形成的。醫(yī)生在制定患者的診療方案時，利用循證醫(yī)學的方法比利用經驗醫(yī)學的方法更具有科學性，更容易達成期望目標，更能滿足患者擺脫病痛、回歸正常生活的愿望。

在臨床工作中，醫(yī)生遵循循證醫(yī)學模式，不能僅按已積累的行醫(yī)經驗指導診療過程，需以臨床證據為基礎。同時又要注意實際診療過程與已有經驗的差別，對產生差別的因素有詳盡的認知，從而不斷優(yōu)化已有行醫(yī)經驗，加深對醫(yī)療診治過程的理解。循證醫(yī)學要求醫(yī)生在診療過程中，應根據已有的臨床證據，如患者的癥狀、體征、實驗室及影像檢查結果，并根據已積累的臨床實踐經驗，按照患者的自身意愿，去制定患者的診療方案。

在醫(yī)學教育中，循證醫(yī)學的教學模式彌補了傳統(tǒng)經驗醫(yī)學教學模式的不足，有利于使醫(yī)學生及青年醫(yī)生利用科學的方法，面對不同患者所產生的不同問題時，能夠綜合患者的臨床證據，對患者制定不同的診療方案，使患者得到更加有效的治療。有研究表明，臨床教學中運用循證醫(yī)學思維指導后，研究對象理論與實踐水平均有明顯提高[10]。將循證醫(yī)學運用到教學之中有利于提高醫(yī)學生及青年醫(yī)生的學習質量，加強對實踐技能的掌握，提升臨床實踐水平，科學地培養(yǎng)醫(yī)生形成正確的順應性。醫(yī)生可以在循證醫(yī)學模式的指導下，為患者制定出最佳的診療方案，使患者獲得滿意的醫(yī)療服務。

除了醫(yī)生利用循證醫(yī)學思想指導臨床工作之外，臨床路徑也是立足于循證醫(yī)學形成的一種降低醫(yī)生順應性消極影響、規(guī)范診療程序、提高醫(yī)療質量的方案。臨床路徑最早在20世紀70年代由Shoemaker提出。其本質是由眾多與醫(yī)學有關的相關學科人員共同制定的，對某種特定疾病進行治療的，一種規(guī)范化的醫(yī)療工作流程。在循證醫(yī)學的指導下，制定人員通過收集該種疾病診療過程中的大量數(shù)據，包括診斷、檢查、治療、手術、護理等各個環(huán)節(jié)，量化各個環(huán)節(jié)的指標，尋找治療該種疾病的過程中各個環(huán)節(jié)的標準值，以求患者在接受治療的全程中能夠以較低的花費、較高的效率，接受最理想的醫(yī)療服務[11]。結合醫(yī)生個人行醫(yī)習慣，遵循循證醫(yī)學模式，采用最佳臨床證據來完成臨床路徑制定，在臨床路徑的制定過程中醫(yī)生正確的順應性起到了積極作用。臨床路徑還通過與計算機軟件管理相結合，方便醫(yī)護人員實時把控診療進度，糾正錯誤方向，提高醫(yī)療質量[11]。臨床路徑的本質決定了這是一種降低醫(yī)療成本、提高醫(yī)療質量的醫(yī)療模式。在嚴格執(zhí)行之下，其作為一種規(guī)范化的診療工作流程，降低醫(yī)生因自身順應性而導致的誤診、漏診等事件的發(fā)生，極大提高了診療的安全程度。根據相關文獻顯示，我國于2010年開始在全國試行臨床路徑管理工作，雖然起步較晚，但經歷十余年的探尋摸索，目前已經發(fā)布1 000余個臨床路徑，對疾病路徑種類的更新已經基本完成[12]。我國人口數(shù)量龐大，人均醫(yī)療資源世界排名落后。臨床路徑可從一定程度上消除因醫(yī)生診療時間過少而出現(xiàn)的錯誤順應性影響，解決當下“看病難、看病貴”問題。

另外一種行之有效的手段是深度學習。深度學習是研究人員采用逐層訓練的方法，通過學習采集大量樣本數(shù)據，提取研究者所需要的復雜信息的一種人工智能的亞型，具有對研究數(shù)據本質分析的能力[13-14]。初步完善的深度學習可以快速提取數(shù)據，分類并分析，得出研究者需要的結果，現(xiàn)在深度學習已經在臨床實踐中逐步應用。以深度學習中圖像識別為例，其中最具有代表性的是放射診斷。將深度學習應用在放射診斷時，先需要收集大量已有的影像學數(shù)據及被驗證的診斷結果供其學習，接著研究人員還需對其進行評估矯正訓練，完善相關數(shù)據分析。在實際臨床工作中，完成最終深度學習的人工智能準確率大大高于放射診斷醫(yī)生平均水平，而且識別和分析的速度更是比人工快上很多[13]。這樣就避免了因醫(yī)生順應性而產生的消極影響。當然，切實有效能降低醫(yī)生順應性的方案還有很多，這里不一一列舉?？偠灾S著科技和醫(yī)學的進步，醫(yī)生順應性所帶來的消極影響正在逐步被降低，不論對醫(yī)生進行診療活動還是對患者就醫(yī)來說都是一件值得肯定的事情。

5 結語與展望

從醫(yī)療發(fā)展的角度和趨勢來講，現(xiàn)階段醫(yī)生順應性的存在是必然的，而且未來很長一段時間這種特性也會持續(xù)存在，這是醫(yī)生在診療過程中必須要重視的一點。在醫(yī)生順應性帶來積極與消極影響的同時，醫(yī)生要不斷思考、尋找到將積極影響擴大化、最小化其消極影響的方案。或許在未來的某一天，科技足夠發(fā)達，當今剛剛興起并被應用在各行各業(yè)的人工智能可以承擔人們全部工作，同樣可以替代醫(yī)生對患者進行診治，完全消除醫(yī)生順應性帶來的消極影響。在醫(yī)療人工智能的控制下，診療活動安全而有序，患者可以獲得效率最高、成本最低、風險最低的醫(yī)療服務。然而這樣的設想還是很遙遠，不如著眼于現(xiàn)在，活在當下，積極進取，增加知識儲備，鍛煉臨床技能，做好醫(yī)學研究，在接診患者時多詢問、多思考，以循證醫(yī)學為指導，保持嚴謹?shù)膽B(tài)度、縝密的思維，用科學的方法進行臨床工作，解除患者之病痛，為祖國的醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展、為醫(yī)學的進步盡一份努力。