陳 鴻，孫明浩，周曉俊

(蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院獨墅湖院區(qū)普通外科，江蘇 蘇州，215006)

原發(fā)性脾臟淋巴瘤(primary splenic lymphoma，PSL)是惡性淋巴瘤的一種，臨床少見。PSL既有乏力、發(fā)熱、盜汗、體重下降等一般淋巴瘤的B癥狀，也可伴有脾大、脾臟功能亢進(jìn)，難以與脾臟其他疾病相鑒別，因此，明確診斷需取得病理支持，而手術(shù)切除脾臟是明確診斷與治療的最佳方案。既往多以開腹脾切除術(shù)(open splenectomy，OS)為主，但存在損傷大、術(shù)后并發(fā)癥多等缺點。近年，隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡脾切除術(shù)(laparoscopic splenectomy，LS)逐步應(yīng)用于PSL的治療。本研究回顧分析2012年9月至2018年1月蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院手術(shù)治療的35例PSL患者的臨床資料，探討LS與OS治療PSL的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2012年9月至2018年1月蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院手術(shù)治療的35例PSL患者的臨床資料，均經(jīng)術(shù)后病理證實為PSL。其中18例行OS，17例行LS，術(shù)前完善相應(yīng)檢查排除手術(shù)禁忌(如重大基礎(chǔ)疾病無法耐受麻醉及手術(shù)、有上腹部手術(shù)史)，脾臟功能亢進(jìn)患者術(shù)前積極糾正。兩組患者年齡、性別、臨床癥狀、脾臟大小、Ahmann分期差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者臨床資料的比較

1.2 手術(shù)方法 開腹組：患者取平臥位，氣管插管靜脈全身麻醉后常規(guī)消毒鋪巾。取上腹部正中切口逐層入腹，置入切口保護套，分別離斷脾結(jié)腸韌帶、脾胃韌帶、脾膈韌帶及脾腎韌帶，結(jié)扎胃短血管；托出脾臟，充分顯露脾蒂，分離脾動脈、脾靜脈，近心端雙重結(jié)扎切斷，移走脾臟。生理鹽水沖洗腹腔，檢查無活動性出血，脾窩留置硅膠管經(jīng)左上腹切口引出固定，清點器械、紗布無誤后逐層關(guān)腹。腹腔鏡組：完全腹腔鏡手術(shù)：(1)體位與Trocar孔的選擇：患者取左側(cè)抬高30°、頭高腳低臥位，術(shù)者與持鏡手立于患者右側(cè)，助手立于患者左側(cè)。在臍與左鎖骨中線、左肋緣的交點連線中點做10 mm切口作為觀察孔；平臍與左鎖骨中線交點做10 mm切口為主操作孔；分別在劍突下4 cm及左肋緣下與腋中線交點做5 mm切口為副操作孔。(2)手術(shù)步驟：探查腹腔，抬起脾臟下極，分離脾胃韌帶，于胰體尾部上緣找到脾動脈并結(jié)扎，依次分離脾結(jié)腸韌帶、脾腎韌帶及脾膈韌帶，然后離斷脾蒂，將脾放入取物袋，置于下腹部。將主操作孔擴大至2 cm，取出脾臟后切碎。手助式腹腔鏡脾切除術(shù)：(1)體位與Trocar孔的選擇：體位同完全腹腔鏡組。上腹部正中劍突下做5 cm的切口，逐層入腹，切口放置切口保護套，探查腹腔。操作者左手戴兩只手套，外層手套袖翻轉(zhuǎn)包繞切口保護套形成“Glove Port”，由切口置入患者腹腔以輔助操作；在臍與左鎖骨中線與左肋緣的交點連線中點做10 mm切口為觀察孔；平臍與左鎖骨中線交點做10 mm切口為主操作孔；左肋緣下與腋中線交點分別做5 mm切口為副操作孔。(2)手術(shù)步驟：基本同完全腹腔鏡脾切除術(shù)，不同之處在于左手代替器械引導(dǎo)處理脾胃韌帶、脾結(jié)腸韌帶、脾腎韌帶及脾膈韌帶。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后不常規(guī)留置胃管，術(shù)后6 h進(jìn)食清流質(zhì)，視情況逐步開放飲食，術(shù)后每3天查血常規(guī)。當(dāng)血小板計數(shù)高于300×109/L時，口服阿司匹林腸溶片100 mg/d并持續(xù)監(jiān)測，調(diào)整用藥。出院前復(fù)查腹腔及門靜脈B超，排除術(shù)后腹腔積液及門靜脈血栓的形成。

2 結(jié) 果

腹腔鏡組術(shù)中出血量、術(shù)后鎮(zhèn)痛時間、術(shù)后下床活動時間、術(shù)后通氣時間、術(shù)后住院時間均優(yōu)于開腹組，手術(shù)時間長于開腹組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，兩組術(shù)后引流管留置時間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。腹腔鏡組中2例因術(shù)中損傷脾靜脈出血無法控制而中轉(zhuǎn)開腹。開腹組共發(fā)生3例并發(fā)癥，其中1例術(shù)后脾蒂出血行急診手術(shù)止血，1例術(shù)后脾臟分離創(chuàng)面出血保守治療，1例術(shù)后出現(xiàn)切口感染；腹腔鏡組共發(fā)生2例并發(fā)癥，1例術(shù)后創(chuàng)面滲血，1例術(shù)后脾窩積液，均保守治療后治愈。見表2。

3 討 論

PSL多為惰性B淋巴細(xì)胞瘤，在非霍奇金淋巴瘤中占比不足2%[2]。因其臨床罕見，且癥狀多樣，既可有淋巴瘤的消瘦、盜汗、體重下降B癥狀，也可表現(xiàn)為單純的左上腹脹痛、脾大或脾亢，甚至少部分患者并無明顯臨床癥狀，僅體檢時發(fā)現(xiàn)脾臟占位而就診，PSL的診斷缺乏典型的影像學(xué)特征，鑒別診斷困難，病理是確診PSL的唯一依據(jù)。臨床上獲取組織病理主要有手術(shù)及組織穿刺兩種手段，而脾臟組織脆性大且血供豐富，穿刺容易引起脾臟出血及周圍器官損傷，實際臨床應(yīng)用受限；因手術(shù)切除脾臟兼有診斷與治療作用而廣泛應(yīng)用于臨床[2]。手術(shù)有開腹與腹腔鏡兩種方式，自1991年首次報道LS以來[3]，隨著腹腔鏡相關(guān)手術(shù)設(shè)備及器械的不斷改良、創(chuàng)新，腹腔鏡脾切除術(shù)日趨成熟。相較傳統(tǒng)開腹手術(shù)，LS具有胃腸道功能干擾小、疼痛輕、術(shù)后康復(fù)快、切口美觀等優(yōu)勢[4-5]，近年多篇文獻(xiàn)報道成功采用LS治療脾淋巴瘤[5-7]。本研究回顧性分析35例PSL患者的臨床資料，評價其近期療效與安全性。

因腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)勢，本研究中腹腔鏡組術(shù)中出血量、術(shù)后鎮(zhèn)痛、通氣時間、下床活動時間及術(shù)后住院時間均明顯優(yōu)于開腹組，兩組并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，這與ERAS理念一致，脾切除術(shù)后留置引流管的目的主要是觀察術(shù)后出血、胰瘺及其他臟器損傷，一般于術(shù)后2～3 d拔除，兩者差異無統(tǒng)計學(xué)意義。值得注意的是，本研究中腹腔鏡組手術(shù)時間長于開腹組，筆者認(rèn)為原因主要包括：(1)PSL患者脾臟明顯腫大，腹腔鏡組脾臟直徑達(dá)(21.1±7.1)cm，腹腔操作空間狹小，這無疑增加了腹腔鏡下的操作難度。(2)PSL患者脾臟組織脆性大，血運豐富，而腹腔鏡器械質(zhì)地較硬，操作時更需動作輕柔，保護好脾臟，以免引起脾臟出血。(3)脾臟的取出：腹腔鏡手術(shù)中擴大10 mm穿刺孔或經(jīng)手助切口置入取物袋取出脾臟，因PSL患者的脾臟腫大，腹腔鏡手術(shù)取脾困難，較開腹手術(shù)會耗費更多時間。

LS開展初期，2例患者因處理脾蒂時損傷血管而中轉(zhuǎn)開腹，筆者認(rèn)為，LS用于PSL的診治以下幾點至關(guān)重要：(1)良好的團隊配合。PSL患者脾臟腫大，腹腔鏡下操作空間有限，良好的手術(shù)視野需要扶鏡手與助手具有一定的腹腔鏡手術(shù)基礎(chǔ)。(2)手助的選擇。手助式腹腔鏡脾切除術(shù)通過腹部小切口將非優(yōu)勢手伸入腹腔，利用手的精準(zhǔn)觸覺及協(xié)調(diào)性實現(xiàn)術(shù)中精細(xì)操作，避免損傷血管，縮短手術(shù)時間[8]。對于手助式的選擇標(biāo)準(zhǔn)目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。有研究認(rèn)為[5,9]，脾臟長徑>22 cm可采用手助式腹腔鏡脾切除術(shù)。LS開展初期，我們將該標(biāo)準(zhǔn)定為脾臟長徑>20 cm，隨著操作的熟練，也有脾臟直徑20～25 cm的患者成功行LS。(3)體位及Trocar孔的選擇。目前，LS的常用體位有仰臥位左側(cè)頭高足低位、右側(cè)臥位等，多采用右側(cè)臥位。PSL患者脾周常粘連致密，為便于分離脾臟，本研究中17例手術(shù)采用左側(cè)抬高30°、頭高腳低臥位，采用常規(guī)的四孔法施術(shù)，下腹部主、副操作孔的選擇與脾下極同一水平線，以便于術(shù)中操作。置入臍下觀察孔Trocar前，一定反復(fù)確認(rèn)脾下極位置，必要時直視下穿刺以免損傷脾臟。(4)脾蒂的處理。脾蒂的處理是LS最重要的部分，也是減少術(shù)中出血、縮短手術(shù)時間的關(guān)鍵，脾蒂損傷導(dǎo)致難以控制的出血是LS中轉(zhuǎn)開腹的主要原因。對于脾蒂的解剖方法已有大量文獻(xiàn)進(jìn)行研究[10-11]，在此不做贅述。脾蒂離斷方式主要有直接結(jié)扎脾蒂的一級脾蒂離斷法及解剖脾門血管的二級脾蒂離斷法[12]。二級脾蒂離斷法對脾動脈及其分支結(jié)扎牢靠，也有研究[13]顯示，可降低正常體積脾臟患者術(shù)后發(fā)熱與胰瘺的發(fā)生率，但PSL患者多伴有脾臟增大，脾門淋巴結(jié)受累，粘連嚴(yán)重，解剖難度大，風(fēng)險高，而一級脾蒂離斷法雖然操作簡便，但容易損傷胰尾，手術(shù)費用更高[14]。因此，應(yīng)根據(jù)術(shù)中情況、術(shù)者水平靈活選擇。(5)止血。除脾蒂斷端外，切除脾臟的創(chuàng)面也需嚴(yán)密止血，對活動性出血予以鈦夾及Hem-o-lok夾閉，反復(fù)滲血的創(chuàng)面應(yīng)仔細(xì)檢查出血點，必要時可局部使用止血材料[5]，當(dāng)出血無法控制時可使用紗布填塞，待出血控制后行二期手術(shù)。本研究中腹腔鏡組術(shù)后1例出血，1例并發(fā)脾窩積液，考慮為創(chuàng)面較大緩慢滲血、滲液所致，均經(jīng)保守治療后治愈。(6)取脾。PSL為血液系統(tǒng)惡性腫瘤，取出時應(yīng)將脾臟完整置入取物袋，切碎后取出，避免造成腹腔播散[15]。

PSL臨床少見，癥狀多樣，臨床診斷困難。脾切除術(shù)既可取得病理標(biāo)本明確診斷，也具有治療作用。相較開腹手術(shù)，LS具有創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)后康復(fù)快的優(yōu)勢，是PSL手術(shù)治療的良好選擇。但手術(shù)難度也高于后者，需要術(shù)者團隊共同提高手術(shù)技巧，提高手術(shù)成功率。