王嘉賓 馬天峰 郭 偉

中國人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學中心血管外科，北京 100853

破裂性腹主動脈瘤(ruptured abdominal aortic aneurysm，RAAA）是腹主動脈瘤的主要并發(fā)癥，是血管外科的急癥之一，嚴重危及患者生命。腹主動脈瘤(abdominal aortic aneurysm，AAA）破裂后引起的腹膜后或腹腔內(nèi)大出血可導致患者出現(xiàn)低血壓性休克，病死率可高達90%，全球每年有15~20萬患者因RAAA死亡[1]，嚴重威脅著患者的健康與生命。低血壓、腹部疼痛或背部疼痛、腹部搏動性腫塊是RAAA的典型三聯(lián)征，但三聯(lián)征的靈敏度不高，常與癥狀性AAA等其他急腹癥混淆，可造成部分患者誤診[2]。由于計算機斷層掃描血管造影(computed tomography angiography，CTA）具有靈敏度高、可進行三維重建等優(yōu)點，因此，對疑似RAAA的患者行CTA檢查是目前指南推薦的診斷方法[3]。

1 RAAA腔內(nèi)治療現(xiàn)狀

對于解剖條件合適的RAAA患者，腹主動脈瘤腔內(nèi)修復術(endovascular aortic repair，EVAR）是指南推薦的首選治療方案[3-4]。研究發(fā)現(xiàn)，行EVAR治療的RAAA患者的圍手術期病死率為22.6%~35.4%，低于行傳統(tǒng)開放式手術患者的24.3%~37.8%[5-11]。Nottingham[12]、AJAX[13]、ECAR[14]和IMPROVE[15]4個隨機對照試驗（randomized controlled trail，RCT）均未能顯示出接受EVAR手術治療RAAA患者的圍手術期病死率低于接受開放式手術治療的患者。值得注意的是，雖然許多觀察性研究顯示EVAR手術可以降低RAAA患者術后30 d或院內(nèi)病死率，但對于RCT研究的薈萃分析及整合了觀察性研究亦均未顯示出EVAR可明顯降低RAAA患者術后30 d或院內(nèi)病死率[6,16-17]，而出現(xiàn)此種差異的原因可能是觀察性研究與RCT的研究人群、研究類型、干預方案及指南推薦的術式不同[8]。Karthaus等[9]通過工具變量分析調(diào)整了醫(yī)院治療RAAA患者術式選擇傾向性等混雜因素，并證明EVAR作為RAAA的治療方式可能能夠降低患者的術后病死率。IMPROVE試驗公布了對502例確診RAAA患者的3年隨訪結(jié)果，發(fā)現(xiàn)行EVAR治療后患者的3年生存率明顯高于行開放式手術的患者（P＝0.009），患者有更高的質(zhì)量調(diào)整生存年，且與開放式手術的二次干預率相近，費用更少，更符合成本效益[7,11]。一項納入了3164例RAAA患者的真實世界研究亦顯示，行EVAR手術和開放式手術患者的院內(nèi)病死率分別為23.79%和36.26%，且經(jīng)過匹配分析后，行開放式手術的患者術后并發(fā)癥發(fā)生率仍很高[10]。一項薈萃分析結(jié)果顯示，EVAR治療與圍手術期病死率降低有關[優(yōu)勢比（odds ratio，OR）＝0.54，95%CI：0.51~0.57，P＜0.01]；對于具備EVAR手術適應證的RAAA患者，EVAR是更好的治療方式[5]。雖然國內(nèi)關于RAAA腔內(nèi)治療的報道有限，但也展現(xiàn)出了EVAR治療的優(yōu)勢[18-19]。隨著腔內(nèi)治療器械的改進及腔內(nèi)治療技術的進步，未來將會有更多的證據(jù)補充到“完全EVAR”的實踐中。

2 復雜情況下RAAA的腔內(nèi)治療

2.1 EVAR與高齡RAAA患者

一項回顧性研究顯示，80歲以上RAAA患者的30 d病死率為41%，其中，開放式手術組患者的病死率為47%，明顯高于EVAR組患者的33%；另外，開放式手術組患者的術后肺炎發(fā)生率、再插管率、術后大于48 h的呼吸機依賴率分別為21%、14%、43%，均高于EVAR組的10%、9%、21%；住院周期為13天，長于EVAR組患者的10 d[20]。研究發(fā)現(xiàn)，80歲以上RAAA患者行EVAR治療后的圍手術期病死率為9%~44%[21-22]。納入了7526例患者的薈萃分析發(fā)現(xiàn)80歲以上RAAA患者與其他年齡段RAAA患者30 d及1年的病死率相似，分別為43%和47%。與行開放式手術的患者相比，行EVAR治療的患者有較低的30 d病死率[相對危險度(relative ratio，RR)＝0.50，95%CI：0.38~0.67]和1年病死率（RR＝0.65，95%CI：0.44~0.96），提示行EVAR治療的80歲以上RAAA患者可具有較高的圍手術期生存率和較好的30 d臨床結(jié)局。進而提示年齡大于80歲不應該是RAAA患者行EVAR治療的禁忌證[23]。

2.2 EVAR與血流動力學不穩(wěn)定的RAAA患者

RAAA患者通常因血流動力學不穩(wěn)定導致循環(huán)衰竭而最終死亡。一項針對腹主動脈球囊阻斷術（aortic balloon occlusion, ABO）的薈萃分析結(jié)果顯示，ABO可提高患者平均50 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa）的收縮壓，并推薦將其用于RAAA患者[24]。一項納入102例的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，行EVAR治療RAAA患者中，血流動力學穩(wěn)定和血流動力學不穩(wěn)定患者的30 d病死率分別為18.8%和35.7%，均低于行開放式手術患者的25.6%和45.5%，并且在行開放式手術的患者中，即使是血流動力學穩(wěn)定的患者，也有更高的肺炎發(fā)生率及更長的住院時間[25]。相關的薈萃分析發(fā)現(xiàn)，無論患者的血流動力學是否穩(wěn)定，行EVAR治療的RAAA患者的病死率均低于行開放式手術的RAAA患者，提示EVAR治療血流動力學不穩(wěn)定的RAAA患者具有潛在的優(yōu)勢[26]。

2.3 EVAR與解剖條件復雜的RAAA患者

不是所有的RAAA患者均適合行EVAR治療，無論AAA是否破裂，動脈瘤的解剖結(jié)構(gòu)是判斷能否行EVAR手術的重要因素。一項納入10個觀察性研究的Meta分析結(jié)果顯示，復雜解剖條件的RAAA患者的圍手術期病死率是常規(guī)解剖RAAA患者的1.73倍。但值得注意的是，在接受EVAR治療的患者中，復雜解剖條件的RAAA患者的圍手術期病死率和隨訪期死亡風險均與常規(guī)解剖RAAA患者存在差異，但這一差異卻不存在于接受傳統(tǒng)開放式手術治療的患者中。因此，RAAA患者能否接受EVAR治療，術前需要仔細評估其動脈瘤的解剖結(jié)構(gòu)[27]。常用于復雜AAA緊急方案的煙囪技術腹主動脈瘤腔內(nèi)修復術(chimney-endovascular aneurysm repair，Ch-EVAR） 可能是腔內(nèi)治療復雜RAAA的重要補充[28-29]。Dias等[30]的回顧性研究顯示Ch-EVAR在理論上可使12%因瘤頸條件差的患者重新滿足腔內(nèi)治療條件，從而在Ch-EVAR的輔助下可使46%的患者接受腔內(nèi)治療。另外的兩項回顧性研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)Ch-EVAR治療后，RAAA患者的術后結(jié)局是可接受的，6%的患者因應用煙囪技術而導致術后死亡，遠期血管通暢率為93%[31]，Ⅰ型內(nèi)漏的發(fā)生率分別為10.0%[31]和11.7%[32]。值得注意的是，這兩項研究中的Ⅰ型內(nèi)漏發(fā)生率接近甚至低于法國的一項針對Ch-EVAR的多中心回顧性研究的11.9%[33]。近年來，亦有關于其他腔內(nèi)技術如腹主動脈瘤腔內(nèi)封閉術(endovascular aneurysm sealing，EVAS）的相關報道，證實對于血流動力學不穩(wěn)定的復雜動脈瘤患者，緊急情況下行EVAS手術治療是安全的[34]；開窗技術、醫(yī)師組裝的支架及煙囪技術雖然在RAAA患者中的應用尚無明確定論，但將這些技術用于急性胸腹主動脈修復后，患者的早中期結(jié)局均在可接受范圍內(nèi)[35-36]。盡管以上多項針對腔內(nèi)治療RAAA輔助技術的回顧性研究顯示出良好結(jié)局，未來仍需要前瞻性的研究對這些優(yōu)勢進行驗證。

3 腔內(nèi)治療RAAA術后并發(fā)癥

接受創(chuàng)傷性大的開放式手術患者術后心血管系統(tǒng)并發(fā)癥、呼吸衰竭、腎衰竭、腸缺血的發(fā)生率均高于接受EVAR后患者[10]。研究證實，與開放式手術相比，EVAR可明顯降低術后腸缺血的發(fā)生率[10,16]。腹腔間隙綜合征（abdominal compartment syndrome，ACS） 是RAAA修復術后常見的并發(fā)癥。針對ACS的薈萃分析結(jié)果顯示，接受EVAR治療的患者ACS的發(fā)生率為9%。發(fā)生ACS患者的病死風險是未發(fā)生ACS的6.25倍，其中超過50%的患者會因為多臟器功能衰竭而死亡[37]。瑞典的一項病例對照研究顯示，術前血壓＜70 mmHg、術中應用ABO和輸注5個單位以上紅細胞的患者易出現(xiàn)ACS，而超出支架適應證應用支架的情況和動脈瘤解剖形態(tài)則并不是患者發(fā)生ACS的危險因素[38]。雖然剖腹減壓術后患者的病死率和并發(fā)癥發(fā)生率均較高，但當患者發(fā)生ACS時，剖腹減壓術仍是行之有效的治療方案[39]。在對IMPROVE試驗的延伸研究中，RAAA患者腔內(nèi)修復術后早期（90 d內(nèi)）和中期（3個月~3年）的二次干預率分別為186/100人年和9.5/100人年；其中，內(nèi)漏和支架相關并發(fā)癥是在對EVAR術后患者中期隨訪中導致二次干預的常見原因[40]。Ⅰ型或Ⅲ型內(nèi)漏可導致EVAR術后動脈瘤的繼發(fā)性破裂[41]，因此，一旦檢測到Ⅰ型或Ⅲ型內(nèi)漏，需要立即處理。雖然在IMPROVE試驗中無Ⅱ型內(nèi)漏導致的EVAR術后動脈瘤繼發(fā)破裂，但Ⅱ型內(nèi)漏仍是中期隨訪常見的二次干預原因，因此，無論是ACS還是內(nèi)漏，術后密切監(jiān)測及隨訪至關重要[37, 40]。

4 RAAA腔內(nèi)治療指南的進展

隨著多個評價腔內(nèi)治療破裂或非破裂AAA患者療效的RCT研究結(jié)果的公布，歐美等國家對腹主動脈瘤腔內(nèi)治療的指南推薦也隨之變化。美國心臟病學會和美國心臟協(xié)會于2006年發(fā)表的腹主動脈瘤治療指南中，均建議開放式手術作為AAA的標準術式，而對于不耐受傳統(tǒng)開放式手術或一般情況差的患者才推薦行EVAR治療，且并未提及對RAAA患者的管理建議。由于缺乏腔內(nèi)治療RAAA的經(jīng)驗，在2011年的歐洲血管外科學會發(fā)布的AAA管理指南中，也仍未明確指出EVAR在RAAA患者管理中的作用，僅指出在器械及經(jīng)驗豐富的醫(yī)院，而且當患者的解剖條件合適時，EVAR才被推薦可作為潛在的治療選項（等級2b，推薦B）。但隨著2015年4項RAAA相關RCT研究的結(jié)束，以及越來越多回顧性研究對腔內(nèi)治療RAAA良好結(jié)局的報道，2018年和2019年的歐美AAA管理指南均推薦將EVAR作為解剖條件合適的RAAA患者的首選治療方法[3-4]。然而，相較之下，盡管EVAR治療非破裂AAA相關的多個RCT研究于2016年前后公布了研究結(jié)局，這些研究雖然均顯示EVAR治療非破裂AAA患者早期（6個月內(nèi)）病死率低于開放式手術治療的患者，但此優(yōu)勢在對患者中期（6個月~3年）和長期（3~8年）的隨訪中逐漸消失[42]，因此，自2005年至2019年跨越了15年后，其在最新歐洲血管外科學會指南中仍為Ⅱ級證據(jù)。相較之下，腔內(nèi)治療RAAA的微創(chuàng)優(yōu)勢更加明顯，亦是微創(chuàng)技術在外科治療中再次成功的體現(xiàn)。

5 小結(jié)與展望

RAAA是具有高病死率的血管外科急癥。隨著腔內(nèi)治療器械的改進、治療技術的發(fā)展及多個臨床試驗結(jié)果的公布，RAAA的治療已從早期傳統(tǒng)開放式手術時代過渡到“完全EVAR”時代。然而，EVAR在治療復雜RAAA時，既存在優(yōu)勢，也存在不足。對于情況復雜的RAAA，開放式手術是不可或缺的。對于煙囪等其他腔內(nèi)治療技術能否用于解剖條件復雜的RAAA患者是今后研究的重點，也需更長時間評估腔內(nèi)治療的優(yōu)勢。相信今后會有更多地臨床數(shù)據(jù)來證實RAAA患者腔內(nèi)修復術后的預后情況。