陳 忠 王 盛

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院血管外科中心，北京 100029

腹主動(dòng)脈瘤（abdominal aortic aneurysm，AAA）是血管外科常見疾病，1991年P(guān)arodi等[1]完成首例AAA腔內(nèi)修復(fù)術(shù)（endovascular aneurysm repair，EVAR）后，經(jīng)過30年發(fā)展，EVAR已經(jīng)逐漸取代開放手術(shù)成為AAA的主要治療手段。相對(duì)于開放手術(shù)，EVAR具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，易被患者和醫(yī)師接受。另外，隨著腔內(nèi)技術(shù)進(jìn)步和器材改良，早期部分被認(rèn)為不適合腔內(nèi)治療的AAA患者也可以采用血管腔內(nèi)技術(shù)實(shí)施治療，EVAR的治療指征逐漸拓寬，使眾多不能耐受開放手術(shù)的AAA患者得到有效救治。但隨著EVAR數(shù)量增加和隨訪時(shí)間的延長(zhǎng)，中遠(yuǎn)期并發(fā)癥逐漸顯現(xiàn)，較多患者需要再次干預(yù)，其中部分患者再次干預(yù)的原因與治療不規(guī)范密切相關(guān)，因此，重視AAA血管腔內(nèi)治療的規(guī)范化，是降低并發(fā)癥發(fā)生率，改善中遠(yuǎn)期預(yù)后的關(guān)鍵。

1 手術(shù)指征把握的規(guī)范化

研究顯示，行標(biāo)準(zhǔn)EVAR治療時(shí)，AAA需在形態(tài)上滿足以下條件：近端瘤頸直徑18~32 mm，無嚴(yán)重鈣化及附壁血栓；瘤頸長(zhǎng)度＞10 mm（有些器材需要瘤頸長(zhǎng)度＞15 mm）；瘤頸成角＜60°；髂總動(dòng)脈直徑8~22 mm，髂外動(dòng)脈直徑＞7 mm[2]。大樣本量研究顯示，AAA行EVAR后隨訪5年，41%的患者出現(xiàn)瘤腔增大，其中瘤頸長(zhǎng)度、瘤頸成角和髂動(dòng)脈直徑是瘤腔增大的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[2]。內(nèi)漏是導(dǎo)致瘤腔增大的主要原因，尤其是Ⅰ型內(nèi)漏[2]。瘤頸長(zhǎng)度不足、成角過大及嚴(yán)重鈣化、附壁血栓都容易引起近端Ⅰ型內(nèi)漏。對(duì)于存在獨(dú)立危險(xiǎn)因素使瘤腔增大的患者，雖然部分患者仍可以完成腔內(nèi)治療，但中遠(yuǎn)期近端Ⅰ型內(nèi)漏發(fā)生概率較高，應(yīng)慎行標(biāo)準(zhǔn)的EVAR。

遠(yuǎn)端髂動(dòng)脈擴(kuò)張是引起遠(yuǎn)端Ⅰ型內(nèi)漏的主要原因，雖有大直徑髂支延長(zhǎng)支可以使用，但隨著術(shù)后隨訪時(shí)間延長(zhǎng)，原來擴(kuò)張的髂動(dòng)脈直徑持續(xù)增大再次引起遠(yuǎn)端Ⅰ型內(nèi)漏，導(dǎo)致瘤腔增大甚至瘤體破裂。因此，對(duì)于直徑＞22 mm的髂動(dòng)脈建議行髂內(nèi)動(dòng)脈重建后髂支延長(zhǎng)至髂外動(dòng)脈。另外，雖然與開放手術(shù)相比，EVAR有較低的圍手術(shù)期病死率和并發(fā)癥發(fā)生率，但值得注意的是，現(xiàn)有數(shù)據(jù)并未顯示長(zhǎng)期生存率的改善。一項(xiàng)研究對(duì)接受EVAR和開放手術(shù)的22 830例AAA患者進(jìn)行比較，結(jié)果再次表明EVAR圍手術(shù)期病死率較低，但隨著隨訪時(shí)間的延長(zhǎng)，EVAR的生存率優(yōu)勢(shì)逐漸消失，兩組患者在術(shù)后3~4年的總病死率相似[3]。究其原因，隨著時(shí)間延長(zhǎng)，EVAR的并發(fā)癥逐漸增多，抵消了其圍手術(shù)期優(yōu)勢(shì)，這表明為保證EVAR的微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)及提高遠(yuǎn)期生存率，必須嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證，避免超適應(yīng)證進(jìn)行EVAR。由于EVAR術(shù)后患者需要終生計(jì)算機(jī)體層攝影血管造影（computed tomography angiography，CTA）隨訪，因此CTA帶來的長(zhǎng)期輻射暴露風(fēng)險(xiǎn)使得年輕患者在使用該技術(shù)時(shí)存在一定爭(zhēng)議，而年輕患者通常沒有開放手術(shù)的禁忌證，因此考慮到這兩種技術(shù)的長(zhǎng)期生存效果相當(dāng)，行EVAR或開放手術(shù)時(shí)應(yīng)根據(jù)每例患者年齡、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和血管解剖特點(diǎn)進(jìn)行個(gè)性化選擇。

2 術(shù)中操作的規(guī)范化

除了規(guī)范、嚴(yán)格的適應(yīng)證把握，術(shù)中操作的規(guī)范化也是減少EVAR并發(fā)癥發(fā)生的重要環(huán)節(jié)。首先要選擇合適的器材，目前主動(dòng)脈支架種類較多，存在各自特點(diǎn)和優(yōu)缺點(diǎn)，要根據(jù)術(shù)前影像學(xué)資料和術(shù)中造影情況選擇最適合的支架。如瘤頸較短者使用帶近端裸支架的覆膜支架，能更有效固定，增加支架穩(wěn)定性；瘤頸扭曲者選擇柔順性較好的支架；入路不佳者選擇外徑較小的覆膜支架等。根據(jù)AAA不同形態(tài)特點(diǎn)，選擇最適合的支架，才能減少并發(fā)癥發(fā)生。如前所述，內(nèi)漏是導(dǎo)致術(shù)后瘤腔繼續(xù)增大甚至破裂的主要原因，為避免近端Ⅰ型內(nèi)漏的發(fā)生，除了精確定位和最大程度地利用瘤頸外，也要重視支架尺寸的選擇。一般支架的直徑放大率要求在10%~20%，過小或過大都可能導(dǎo)致內(nèi)漏。瘤頸條件不佳如瘤頸較短者，術(shù)者通常傾向于選擇較大的直徑放大率，但直徑放大率過大也會(huì)因?yàn)橹Ъ墚a(chǎn)生皺褶而引起內(nèi)漏的發(fā)生，因此也要避免此類情況發(fā)生，按照規(guī)范來選擇支架。

術(shù)后髂支閉塞也是EVAR術(shù)后常見的并發(fā)癥，在髂動(dòng)脈迂曲的患者中發(fā)生率較高。對(duì)于髂動(dòng)脈嚴(yán)重迂曲者，盡可能使髂支遠(yuǎn)端位于迂曲部位近端。若無法避免，則使髂支跨過髂動(dòng)脈迂曲部，避免髂支遠(yuǎn)端位于髂動(dòng)脈迂曲打折部位，因?yàn)殚L(zhǎng)期刺激會(huì)導(dǎo)致內(nèi)膜增生，局部狹窄甚至閉塞。髂內(nèi)動(dòng)脈是內(nèi)臟和臀肌血供的重要來源，如果病變累及髂總動(dòng)脈且使之不適合或不能作為遠(yuǎn)端錨定區(qū)，則應(yīng)該至少設(shè)法重建一側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈，避免同時(shí)栓塞或覆蓋雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈，從而避免引起盆腔、腸道缺血或臀肌缺血壞死。不同患者AAA形態(tài)各異，都有各自的特點(diǎn)和難點(diǎn)，術(shù)者要根據(jù)實(shí)際情況在EVAR全程采取規(guī)范化操作，才能減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高手術(shù)效果。

入路不佳如局部狹窄者要先行局部處理（行球囊擴(kuò)張）后再送入覆膜支架，不可強(qiáng)行推送以免造成入路損傷甚至破裂出血；瘤頸迂曲者撤出主體操作桿時(shí)手法要輕柔，并根據(jù)具體情況采取旋轉(zhuǎn)、上下移動(dòng)及球囊擴(kuò)張輔助等措施，切忌粗暴回撤造成支架刮蹭、移位、變形等嚴(yán)重?fù)p傷。嚴(yán)格規(guī)范化操作可保持較低的并發(fā)癥發(fā)生率，以及操作EVAR的術(shù)者準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)為進(jìn)行過一定數(shù)量的病例治療。美國(guó)血管外科學(xué)會(huì)建議擇期EVAR手術(shù)應(yīng)限定于病死率及中轉(zhuǎn)開放手術(shù)率低于2%及年手術(shù)例數(shù)在10例以上的醫(yī)院進(jìn)行[4]。

3 復(fù)雜腹主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)治療的規(guī)范化

復(fù)雜腹主動(dòng)脈瘤（complex abdominal aortic aneurysm，CAAA）一般是指短瘤頸AAA及累及內(nèi)臟動(dòng)脈分支的AAA。包括近腎腹主動(dòng)脈瘤（juxtarenal abdominal aortic aneurysm，JRAAA）、腎旁腹主動(dòng)脈瘤（pararenal abdominal aortic aneurysm，PRAAA）和腎上腹主動(dòng)脈瘤（suprarenal abdominal aortic aneurysm，SRAAA）等，或統(tǒng)稱為JRAAA[5]。CAAA不適合行標(biāo)準(zhǔn)的EVAR，既往多行開放手術(shù)治療，但開放手術(shù)創(chuàng)傷大，而且需要面臨術(shù)中內(nèi)臟動(dòng)脈缺血、脊髓缺血等風(fēng)險(xiǎn)，圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率較高。隨著血管腔內(nèi)技術(shù)的迅速發(fā)展和器材創(chuàng)新，諸多新技術(shù)如煙囪技術(shù)、開窗技術(shù)、分支支架技術(shù)應(yīng)用于CAAA。Browne等[6]于1999年首次報(bào)道應(yīng)用開窗支架治療JRAAA，Greenberg等[7]于2003年首次提出采用煙囪支架技術(shù)治療腎下型腹主動(dòng)脈瘤。2012年，首款Zenith開窗支架獲得美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)上市[8-9]。除了定制的開窗支架、分支支架外，臺(tái)上預(yù)開窗、自制分支支架等，還有八抓魚技術(shù)、三明治技術(shù)等應(yīng)用于CAAA的血管腔內(nèi)治療。但由于適應(yīng)證不同所使用的技術(shù)不同、術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)技術(shù)水平不同等，導(dǎo)致CAAA的血管腔內(nèi)治療效果存在差異，這也是目前亟需規(guī)范化的一個(gè)領(lǐng)域。

煙囪技術(shù)和潛望鏡技術(shù)等平行支架技術(shù)操作相對(duì)簡(jiǎn)單，可以使用現(xiàn)有的器材，不需要定制，這是其優(yōu)點(diǎn)，而其缺點(diǎn)在于平行支架之間難以避免夾角產(chǎn)生，這增加了近端Ⅰ型內(nèi)漏的發(fā)生率。Taneva等[10]報(bào)道67例使用煙囪支架治療SRAAA患者，隨訪2年，ⅠA型內(nèi)漏發(fā)生率為13.4%。Zoethout等[11]報(bào)道煙囪技術(shù)結(jié)合Nellix支架治療AAA，隨訪2年，近四分之一患者支架移位5~9 mm。因此，煙囪技術(shù)更適合于急診患者，以及不適合開放手術(shù)和開窗技術(shù)的平診患者。2019年歐洲血管外科學(xué)會(huì)指南推薦：在近端錨定區(qū)＞15 mm，主體支架直徑放大率為30%時(shí)，最多放置2個(gè)煙囪，煙囪支架技術(shù)治療效果最佳[12]。八爪魚技術(shù)同樣是平行支架的一種，通過多個(gè)平行支架重建內(nèi)臟動(dòng)脈，使錨定區(qū)向上延伸，減少了ⅠA型內(nèi)漏的發(fā)生率。但手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)和操作較復(fù)雜，同時(shí)需多個(gè)支架并行，也增加了支架間內(nèi)漏和支架閉塞的風(fēng)險(xiǎn)，因此，通常八爪魚技術(shù)適用于急診或?qū)﹂_放手術(shù)有高風(fēng)險(xiǎn)的胸腹主動(dòng)脈瘤患者。

開窗技術(shù)近年逐漸成為CAAA腔內(nèi)治療的主流方法，總體成功率較高，遠(yuǎn)期預(yù)后較好。開窗技術(shù)的適應(yīng)證包括瘤頸較短的AAA（4~14 mm）、JRAAA及PRAAA。但并非所有CAAA都適合開窗技術(shù)，如果主動(dòng)脈嚴(yán)重迂曲，則內(nèi)臟動(dòng)脈開口與主體支架開窗對(duì)位較困難。原則上開窗技術(shù)要求近端瘤頸成角＜45°，無明顯附壁血栓和鈣化。另外，與標(biāo)準(zhǔn)EVAR相比，開窗技術(shù)對(duì)入路要求更高，需要直徑更大、更健康的血管入路，不僅是送入支架系統(tǒng)，還需要一定空間來進(jìn)行反復(fù)定位，以便能與靶血管對(duì)位，內(nèi)臟靶血管的形態(tài)也需要適合覆膜支架的植入。因此靶血管直徑過?。ǎ? mm）、廣泛的動(dòng)脈硬化或附壁血栓、髂動(dòng)脈過早分叉，以及與主動(dòng)脈夾角過于銳利等都會(huì)導(dǎo)致主體覆膜支架植入困難，不適合開窗技術(shù)[13]。因此多數(shù)CAAA并不適合開窗技術(shù)，如果超適應(yīng)證應(yīng)用則會(huì)增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)并影響預(yù)后。術(shù)者應(yīng)嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證，并具備較豐富的常規(guī)EVAR經(jīng)驗(yàn)，術(shù)前及術(shù)中準(zhǔn)確評(píng)估瘤體與分支血管的相對(duì)關(guān)系，才能獲得滿意臨床效果。目前中國(guó)應(yīng)用的開窗支架為Zenith支架系統(tǒng)，但Zenith支架系統(tǒng)需要定制，等待時(shí)間較長(zhǎng)，而且最多開兩個(gè)窗、單一直徑的開槽等設(shè)計(jì)特點(diǎn)限制了其應(yīng)用范圍，有三分之二的CAAA并不適合該支架。對(duì)現(xiàn)有的支架進(jìn)行改造，如預(yù)開窗、預(yù)開槽等彌補(bǔ)了定制支架的不足，使開窗技術(shù)的適應(yīng)證極大擴(kuò)展。但預(yù)開窗、預(yù)開槽等支架改造屬于器材的超適應(yīng)證應(yīng)用，不僅技術(shù)上具有挑戰(zhàn)性，也缺乏相應(yīng)的規(guī)范和指南。更重要的是，對(duì)于支架的改造是否會(huì)影響其遠(yuǎn)期耐用性和安全性目前尚無數(shù)據(jù)可查。對(duì)不適合開窗技術(shù)的CAAA患者行規(guī)范化治療是目前AAA腔內(nèi)治療面臨的挑戰(zhàn)，除了對(duì)術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)和醫(yī)院設(shè)備、規(guī)模有一定要求外（數(shù)字減影血管造影機(jī)器的性能和標(biāo)準(zhǔn)EVAR的數(shù)量），器材的創(chuàng)新仍然是最可能的解決方案。不需要定制并適合多數(shù)CAAA患者的成品開窗支架目前也是AAA腔內(nèi)治療創(chuàng)新方面的熱點(diǎn)，如the Ventana Engologix支架系統(tǒng)采用了可移動(dòng)開窗的概念，能滿足85%的內(nèi)臟動(dòng)脈開窗[14]。p-branch支架系統(tǒng)采用旋轉(zhuǎn)式開窗技術(shù)能提供兩種開窗方式，適合80%患者的內(nèi)臟動(dòng)脈開窗[15]。這些非定制的成品開窗支架拓展了傳統(tǒng)定制開窗支架的適應(yīng)證，增加適用人群，而且沒有自開窗支架在長(zhǎng)期應(yīng)用上的安全隱患，使得CAAA腔內(nèi)治療的規(guī)范化成為可能，但目前都還處于探索和試驗(yàn)階段，未來需要更多聚焦于這方面的研究和創(chuàng)新。

與開窗技術(shù)不同，分支支架要求瘤腔內(nèi)有較大的空間以容納主體及分支，一般適用于胸腹主動(dòng)脈瘤。目前T-branch支架已經(jīng)在國(guó)外應(yīng)用，其他的分支支架正在臨床試驗(yàn)性應(yīng)用。分支支架適用于累及范圍更大的胸腹主動(dòng)脈瘤，這也意味著需要覆蓋較大范圍的主動(dòng)脈節(jié)段，理論上這具有更高的導(dǎo)致脊髓缺血風(fēng)險(xiǎn)，這也需要引起臨床醫(yī)師重視。目前上述多分支支架國(guó)內(nèi)尚無法應(yīng)用，但有醫(yī)師應(yīng)用自制分支支架治療胸腹主動(dòng)脈瘤，同時(shí)也有醫(yī)師自主研發(fā)的分支支架。分支支架一般分為外分支支架和內(nèi)嵌式分支支架，或兩者結(jié)合。外分支支架需要較大的瘤腔提供一定空間，內(nèi)嵌式分支支架則可以在空間較小的情況下實(shí)施，但如果內(nèi)嵌式分支支架過多也有影響主體血流的風(fēng)險(xiǎn)。兩者結(jié)合的分支支架則兼具內(nèi)嵌式分支支架和外分支支架的特點(diǎn)，適用于部分CAAA患者?？傊珻AAA的腔內(nèi)治療要根據(jù)患者的具體情況，按每種治療方法的不同適應(yīng)證和特點(diǎn)來選擇最合適的方法。術(shù)者要具備較多的常規(guī)EVAR經(jīng)驗(yàn)，做到手術(shù)指征規(guī)范化和術(shù)中操作規(guī)范化才能取得良好的效果。CAAA的腔內(nèi)治療近年發(fā)展迅速，各種創(chuàng)新器材不斷研發(fā)和應(yīng)用。創(chuàng)新是進(jìn)步的源泉，沒有創(chuàng)新就沒有血管外科的飛速發(fā)展。但在創(chuàng)新的同時(shí)也必須考慮患者的權(quán)益，要遵循規(guī)范化的原則，做一個(gè)“安全”的醫(yī)師，使患者的利益最大化。如何在創(chuàng)新和患者的安全之間找到最佳的平衡點(diǎn)，是現(xiàn)在和未來都需要高度重視的問題，需要醫(yī)師的智慧，也需要行業(yè)規(guī)范和指南的與時(shí)俱進(jìn)。

4 術(shù)后隨訪的規(guī)范化

EVAR相較于開放手術(shù)，有更低的圍手術(shù)期病死率和并發(fā)癥發(fā)生率，但有更高的遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率。內(nèi)漏、支架移位、髂支閉塞等是EVAR術(shù)后常見并發(fā)癥，可以導(dǎo)致動(dòng)脈瘤破裂等嚴(yán)重后果，因此，EVAR術(shù)后需要終生隨訪。V??r?m?ki等[16]對(duì)282例EVAR后的AAA患者進(jìn)行了長(zhǎng)達(dá)16年的隨訪，平均每年術(shù)后的動(dòng)脈瘤破裂率為0.5%，隨訪1、5、10、16年，無支架相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率分別為68%、58%、54%、52%，無支架相關(guān)再次干預(yù)率分別為95%、80%、73%、70%?？梢奅VAR術(shù)后有較高的支架相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率，而且隨著隨訪時(shí)間延長(zhǎng)，新的并發(fā)癥不斷出現(xiàn)。盡管致命性AAA破裂發(fā)生率較低，但即使在每年規(guī)律隨訪的情況下，仍難以完全避免。Baderkhan等[17]對(duì)326例EVAR后的AAA患者進(jìn)行了隨訪，將所有患者根據(jù)術(shù)后第一次數(shù)字減影血管造影隨訪結(jié)果分為低風(fēng)險(xiǎn)組（近遠(yuǎn)端錨定區(qū)≥10 mm且無內(nèi)漏）和高風(fēng)險(xiǎn)組（近遠(yuǎn)端錨定區(qū)＜10 mm或有內(nèi)漏），隨訪5年，無AAA相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率分別為97.1%和47.7%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；無AAA相關(guān)再干預(yù)率分別為96.2%和54.1%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由此可見，EVAR術(shù)后監(jiān)測(cè)至關(guān)重要，應(yīng)每年進(jìn)行規(guī)范化隨訪，尤其對(duì)于瘤頸條件不佳的高危AAA患者應(yīng)進(jìn)行密切隨訪，以避免AAA破裂等致命并發(fā)癥發(fā)生。通常EVAR術(shù)后患者應(yīng)每年行數(shù)字減影血管造影及超聲檢查，鑒于高危患者和低?；颊卟l(fā)癥發(fā)生率存在差異，二者隨訪頻率需進(jìn)行差異化處理，例如增加高風(fēng)險(xiǎn)患者的隨訪頻率。但同時(shí)也要考慮計(jì)算機(jī)斷層掃描對(duì)患者的放射損害及費(fèi)用問題，所以仍需進(jìn)行更多的對(duì)比性研究以確定。

中國(guó)目前EVAR總體數(shù)量已經(jīng)位居世界前列，但隨訪質(zhì)量和規(guī)律隨訪率與發(fā)達(dá)國(guó)家仍有較大差距。而隨訪質(zhì)量直接關(guān)系到EVAR術(shù)后AAA患者的遠(yuǎn)期預(yù)后，需要高度重視。醫(yī)院或科室配備專人負(fù)責(zé)隨訪工作及未來社區(qū)醫(yī)院和家庭醫(yī)師的普及是提高隨訪質(zhì)量的可行方法，需要多方共同努力，任重道遠(yuǎn)。

AAA的腔內(nèi)治療近年在中國(guó)得到了迅速的發(fā)展，并逐漸普及。EVAR數(shù)量逐年升高，新技術(shù)、新器材不斷應(yīng)用于臨床，更多的CAAA患者也可以采用腔內(nèi)技術(shù)來救治，取得顯著的臨床療效。但在提升數(shù)量的同時(shí)，更要注重質(zhì)量的提高，嚴(yán)格把握腔內(nèi)治療的指征，重視術(shù)前評(píng)估、術(shù)中操作及術(shù)后隨訪的規(guī)范化，才能進(jìn)一步改善EVAR的遠(yuǎn)期預(yù)后，提高AAA患者的治療效果。