盧麗君，夏 瑜

（武漢市中醫(yī)醫(yī)院，湖北 武漢 430014）

“不寐”的病名首見(jiàn)于《難經(jīng)》，也被稱為“目不瞑”、“不得眠”。該病是一種以經(jīng)常不能獲得正常睡眠為特征的病證。病情較輕的不寐患者可表現(xiàn)為入睡困難、寐而不酣，病情嚴(yán)重者可出現(xiàn)徹夜不寐的現(xiàn)象，嚴(yán)重影響其身心健康和社會(huì)活動(dòng)功能[1]。中醫(yī)是從整體出發(fā)，調(diào)整人體內(nèi)氣、血、陰、陽(yáng)、營(yíng)、衛(wèi)的偏盛與偏虛，一人一證一方，故在治療不寐方面有獨(dú)到的優(yōu)勢(shì)。現(xiàn)代中醫(yī)界普遍認(rèn)為，不寐的病位在心，與脾、肝、腎密切相關(guān)。但崔師通過(guò)整理中醫(yī)古籍，并結(jié)合自己的臨床所見(jiàn)、所感、所悟發(fā)現(xiàn)，不寐不僅與脾、肝、腎相關(guān)，還與肺關(guān)系密切。人體是一個(gè)有機(jī)的整體，臟腑的病變可相互影響，導(dǎo)致不寐的發(fā)生。在本文中，筆者簡(jiǎn)述了崔師治療不寐的思路，并附醫(yī)案一則，以饗同道。

1 古代醫(yī)家對(duì)不寐的論述

《黃帝內(nèi)經(jīng)》是我國(guó)最為重要的經(jīng)典著作之一，對(duì)后世的影響極大。其分冊(cè)之一《靈樞·邪客》中記載：“行于陽(yáng)則陽(yáng)氣盛，陽(yáng)氣盛則陽(yáng)蹺陷；不得入于陰，陰虛，故目不瞑”，認(rèn)為人的睡眠是衛(wèi)陽(yáng)營(yíng)陰相合的結(jié)果[2]。后世的醫(yī)家將該理論奉為經(jīng)典，將不寐的病理機(jī)制歸為各種因素導(dǎo)致的陰陽(yáng)失調(diào)、陰陽(yáng)失交。漢代醫(yī)家張仲景的《金匱要略》中有關(guān)于不寐的記載：“虛勞虛煩不得眠”，且擬定了具有養(yǎng)血安神、清熱除煩功效的酸棗仁湯治療該癥[3]。肝藏魂，有相火內(nèi)寄。虛勞則氣血不足，使虛熱內(nèi)生。相火擾動(dòng)心火，則魂無(wú)所歸，夜寐不寧。明代醫(yī)家張景岳認(rèn)為，脾居中焦，為后天之本，可化氣生血。若勞倦太過(guò)、思慮困脾，則脾胃失司，運(yùn)化無(wú)權(quán)，營(yíng)虧血少，心神失養(yǎng)，表現(xiàn)為心神不寧、夜寐不安。張景岳在《景岳全書(shū)·不寐》中記載：“勞倦、思慮太過(guò)者，必致血液耗亡，神魂無(wú)主，所以不眠”[4]。醫(yī)學(xué)叢書(shū)《古今醫(yī)統(tǒng)大全·不寐候》中有云：“有因腎水不足，真陰不升而心陽(yáng)偏亢，不得眠”[5]。腎為水臟，位居下焦，屬陰臟，與心遙相呼應(yīng)。心火下呈于腎，故腎溫運(yùn)有序。腎水上交于心，則心陰以潤(rùn)。心腎相交，水火既濟(jì)，神明得安，夜寐得寧。若素體陰虛，抑或房勞太過(guò)，腎精虧損，陰衰于下，不能上交于心，則火盛神動(dòng)，水火不濟(jì)，以致心腎失交而失眠。清代的唐容川認(rèn)為，不寐的發(fā)生與肺臟相關(guān)，并在《血證論》中提出:“肺病不得臥者……臥則肺葉舉而氣益上，故咳而不得臥”[6]。肺朝百脈，主治節(jié)，可調(diào)節(jié)全身氣機(jī)的通暢。若因各種原因致使肺氣上逆，發(fā)為咳嗽、氣喘，則可致邪擾神明而不寐。

2 崔師對(duì)不寐的認(rèn)識(shí)

2.1 心與不寐的關(guān)系

心者，君主之官，神明出焉。寤寐由神所主宰，不寐的病位總屬于心。人體是一個(gè)有機(jī)的整體，火痰瘀之邪、氣血陰陽(yáng)的偏頗亦或五臟的失調(diào)，任何一環(huán)失衡均可擾亂心神，導(dǎo)致不寐發(fā)生。在對(duì)不寐患者進(jìn)行診治時(shí)，在治療其病因的同時(shí)，還需對(duì)其心臟進(jìn)行調(diào)控。正如《素問(wèn)·生氣通天論》中所言：“陰平陽(yáng)秘，精神乃治”?；謴?fù)患者全身寒熱虛實(shí)、氣血陰陽(yáng)的平衡，對(duì)預(yù)防和治療其睡眠問(wèn)題具有積極的意義[7]。

2.2 肝與不寐的關(guān)系

肝能調(diào)達(dá)情志。喜怒憂思等情志過(guò)極均可導(dǎo)致臟腑的功能失調(diào)，從而可引發(fā)不寐[8]。暴怒傷肝，肝氣郁滯，氣郁化火，邪擾心神；喜笑無(wú)度，心神渙散；暴受驚恐，神魂不安。崔師認(rèn)為，現(xiàn)代人處于較大的競(jìng)爭(zhēng)壓力之下，每多情志異常，夜不得寐。而且，肝主疏泄，體陰而用陽(yáng)，“人臥血?dú)w于肝”。若肝失疏泄，血不歸肝，肝體不暢，肝用不足，則神魂受擾，寐臥不寧。肝屬木，心屬火，肝木太過(guò)，母病及子，心臟受邪而不寐。肝脾同居中焦，肝主疏泄，調(diào)暢全身氣機(jī)，促進(jìn)脾之運(yùn)化。若肝木乘土，肝脾不調(diào)，則脾之運(yùn)化失利，氣血化生乏源，血不養(yǎng)心而人不寐。肝在五行中與心母子相生，與脾相互為用，與腎精血同源，在治療肝之不寐的同時(shí)，需兼顧心、脾、腎等臟器。

2.3 脾與不寐的關(guān)系

脾之不寐的臨床特點(diǎn)可歸納為食少納呆、脘腹脹滿、思慮太過(guò)、體倦乏力等。常飲濃茶、咖啡、酒料等厚味之品均可損傷脾胃，使脾胃不和，中焦升降不利，清氣不升，濁氣不降，上擾心神，引發(fā)失眠。脾在志為思，思慮過(guò)度則氣血乏源，心營(yíng)虧而陰血耗，故有“思慮傷脾，脾血虧虛，經(jīng)年不寐”之說(shuō)[9]。脾為后天之本，能安養(yǎng)五臟。腎為先天之本，內(nèi)寄元陰元陽(yáng)。五臟之陰非此不能資，五臟之陽(yáng)非此不能發(fā)。若脾不養(yǎng)腎，使腎陰不足，不能上濟(jì)于心，則可使心火偏亢，引發(fā)失眠。

2.4 腎與不寐的關(guān)系

腎為水臟，主藏精，為封藏之本。心得腎之助，故能安眠。若腎精不足，腎陽(yáng)不充，不能上以溫養(yǎng)心陽(yáng)，則可導(dǎo)致陽(yáng)虛不寐的情況發(fā)生。戴元禮在《秘傳證治要訣》中有云：“年高人陽(yáng)衰不寐”，即年高之人若久病體弱，往往真元虛損、腎陽(yáng)衰疲，在臨床上常表現(xiàn)為手足不溫、畏寒怕冷、夜尿多、大便溏、失眠、睡眠輕淺等[10]。年輕人若房勞過(guò)度、熬夜、嗜食辛辣，可使腎陰虛損、腎精失充，不能接濟(jì)心火，進(jìn)而使心火亢盛，導(dǎo)致陰虛不寐。這類患者往往可出現(xiàn)潮熱汗出、倦怠乏力、五心煩熱、不寐多夢(mèng)等癥狀。對(duì)于這類患者，用六味地黃丸和交泰丸進(jìn)行化裁治療往往可取得良好的療效。另外，腎藏精、肝藏血，肝腎同源，肝腎在病理生理方面常相互影響、相互為病，從而可影響心神。

2.5 肺與不寐的關(guān)系

受唐容川《血證論》的啟發(fā)，結(jié)合自己的臨床經(jīng)驗(yàn)，崔師認(rèn)為，肺以降為順，肺主肅降，可使在外、在上之陽(yáng)氣入斂于陰分。陰陽(yáng)相合，故能安寐。若肺宣肅失司，引發(fā)咳嗽、咳痰、呼吸困難等癥狀，則可使神為邪擾而不得臥。而且，肺居上焦，與心同居胸中，傍心之左右，且與心經(jīng)絡(luò)相通。肺為心之相傅，具有輔心行血之效，肺之宗氣亦可注入心中，化赤為血。若肺氣逆亂，則可影響心神而導(dǎo)致不寐。肝主升發(fā)，亦主肅降，二者相互協(xié)調(diào)，使機(jī)體的氣機(jī)升降有序。肝氣升發(fā)太過(guò)，木火刑金，或肺氣不降，肝木之氣亢盛，皆可擾亂心神。肺衛(wèi)屬上焦，病邪侵襲上焦肺衛(wèi)，則邪盛正衰，可進(jìn)一步影響中焦脾胃，使肺脾受損，氣血失衡，心神受擾。另外，腎主納氣。肺病日久，病深邪亦深，可引發(fā)喘息、氣短，使氣機(jī)不能下及于腎。肺虛可致腎虛，肺腎二臟可共同影響心神。

3 典型病例

患者王某，男，27歲，因睡眠質(zhì)量不佳1個(gè)月，于2021年1月22日就診。患者于1月前在受涼感冒后出現(xiàn)咳嗽（以干咳為主）、無(wú)力、脘腹脹滿、食欲不佳等癥狀，且其咳嗽的癥狀在夜間加重，導(dǎo)致睡眠質(zhì)量較差?；颊咦孕蟹冒⒛髁帜z囊1周后，咳嗽的癥狀明顯緩解，但睡眠質(zhì)量未明顯改善。患者夜間的睡眠較淺，寐不解乏，白天的精神狀態(tài)不佳，伴有胸悶不適、倦怠乏力的癥狀，且時(shí)有頭暈，無(wú)頭痛、心悸的癥狀。其二便可，舌淡，苔白，脈緩無(wú)力?；颊叩淖C機(jī)概要為：肺氣不足、脾胃虛弱、怠惰嗜臥。其病情被確診為急性失眠，治法為健脾益肺、安神益智。崔師采用升陽(yáng)益胃湯加減對(duì)患者進(jìn)行治療。該方的藥物組成及用法為：黃芪15 g，人參、防風(fēng)、茯苓、白術(shù)、枳實(shí)、厚樸、柏子仁、酸棗仁、白芍各10 g，炙甘草6 g。水煎服，分早晚2次溫服。每日服1劑，連服7劑。二診時(shí)，患者自訴其上述的癥狀已明顯好轉(zhuǎn)，并補(bǔ)充病史“平素怕冷”。其舌淡，苔白，脈緩。在上述的基礎(chǔ)方中加入桂枝10 g，囑其繼續(xù)服用7劑。后患者未再就診，對(duì)其進(jìn)行電話隨訪的結(jié)果顯示，其諸癥已除。

按語(yǔ)：該患者系素體虛弱，致外邪襲肺，邪氣入里，損傷脾胃后發(fā)病。肺為嬌臟，遇外邪侵襲時(shí)肺首當(dāng)其沖。肺失宣降，肺氣上逆而發(fā)生咳嗽、胸悶不適?！胺虬俨≌?多以旦慧、晝安、夕加、夜甚”。夜間陰寒偏盛、陽(yáng)氣衰微，若外邪侵襲，使陽(yáng)氣受損，衛(wèi)外不固，則肺失宣降之職愈顯，患者夜間咳嗽的癥狀也越加明顯。崔師從張錫純《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中記載的阿司匹林石膏湯中得到啟發(fā)，認(rèn)為阿莫西林等抗生素性偏寒涼，能退外感之發(fā)熱。本例患者的身體瘦長(zhǎng)，平素脾胃虛弱，服用阿莫西林后其脾胃損傷的程度加重，故其出現(xiàn)脘腹脹滿、食欲不佳的癥狀。脾胃為后天之本、氣血生化之源，脾胃虛弱則氣血不足、清陽(yáng)不升、清竅失養(yǎng)，故其有倦怠乏力、頭暈的癥狀[11]。升陽(yáng)益胃湯首見(jiàn)于《內(nèi)外傷辨惑論·卷中》，由李東垣所創(chuàng)，主治脾胃虛弱、怠惰嗜臥，兼見(jiàn)肺病、陽(yáng)氣不升。崔師運(yùn)用升陽(yáng)益胃湯化裁對(duì)本例患者進(jìn)行治療，一則助陽(yáng)以健脾，二則補(bǔ)肺以益氣。該方中的黨參、黃芪、茯苓、白術(shù)可健脾益胃。脾胃健運(yùn)，則氣血有源，方能支撐各臟腑功能的運(yùn)轉(zhuǎn)。防風(fēng)可升舉清陽(yáng)，將精微營(yíng)血上奉于心腦，還可與黃芪、白術(shù)（玉屏風(fēng)散）配伍，衛(wèi)外為固，防止外邪再次侵入。白芍、炙甘草可酸甘斂陰，和營(yíng)養(yǎng)血，養(yǎng)心安神。崔師認(rèn)為，補(bǔ)益必行氣，否則精微營(yíng)血易于雍滯，產(chǎn)生內(nèi)熱，故在本方的基礎(chǔ)上加用枳實(shí)、厚樸，以舒暢行氣，輸送精微營(yíng)血至他臟。外加柏子仁、酸棗仁可養(yǎng)心安神。二診時(shí)，患者自訴平素畏寒，一則因氣血不足、身體虛弱，二則因衛(wèi)陽(yáng)不足、溫煦無(wú)力。崔師在上方的基礎(chǔ)上加用桂枝，合炙甘草，共辛甘化陽(yáng)，使衛(wèi)陽(yáng)溫潤(rùn)有力。

4 結(jié)語(yǔ)

《難經(jīng)》有云：“人之安睡，神歸心，魂歸肝，魄歸肺，意歸脾，志藏腎，五臟各安其位而寢”。五臟藏志，五志異常均可導(dǎo)致不寐發(fā)生[12]。然而，不寐的病因、病機(jī)繁多，切不可歸為一臟。五臟本屬一體，相互為用。心為五臟之大主，其余四臟氣、血、陰、陽(yáng)、寒、熱、虛、實(shí)的偏盛、偏虛均可影響陰陽(yáng)的維系、氣血的調(diào)和，引發(fā)不寐。而且，在臨床中，各臟器相互影響，相兼為病，故治療中一定要辨其根本，明其理，并以主臟為切入點(diǎn)，兼顧他臟，以調(diào)整臟腑氣、血、陰、陽(yáng)、寒、熱、虛、實(shí)的平衡，使陰平陽(yáng)秘、精神乃治、神和志寧。