華 熠，江 華

（江蘇省無(wú)錫市人民醫(yī)院南醫(yī)大附屬第一醫(yī)院消化內(nèi)科，江蘇 無(wú)錫 214023）

大腸憩室患者的臨床癥狀主要包括腹痛、腹脹、大便時(shí)干時(shí)稀、便中帶血等。肝硬化患者的凝血功能較差，易并發(fā)消化道大出血。2019年3月我院消化內(nèi)科收治了1例大腸憩室伴消化道出血患者。該患者處于肝硬化失代償期，凝血功能較差，其消化道反復(fù)出血導(dǎo)致其凝血功能進(jìn)一步惡化。經(jīng)過(guò)精心的治療和護(hù)理，患者康復(fù)出院。現(xiàn)將相關(guān)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

患者女，70歲，2019年3月13日因“排黑便5日”入院。入院診斷：消化道出血、血吸蟲性肝硬化、肝功能失代償期、脾大、溶血性貧血、2型糖尿病?；颊哂?天前無(wú)誘因出現(xiàn)解黑便癥狀，2～3次/天。伴頭暈、乏力、出冷汗，無(wú)心慌。予抑酸、抑酶、止血、輸血及補(bǔ)液治療后黑便減少。3月16日中午患者解黃綠色成形便伴暗紅色液體，此后患者反復(fù)解暗紅色血便，10～15次/天。予禁食、心電監(jiān)護(hù)、雙鼻腔氧氣吸入（氧流量為3 L/min），予洗滌紅細(xì)胞、冷沉淀、病毒滅活血漿支持，予纖維蛋白原、凝血酶原復(fù)合物輸注，補(bǔ)充鐵元素，予生長(zhǎng)抑素，予抑酸、補(bǔ)液支持治療，定期復(fù)查血常規(guī)、電解質(zhì)、凝血功能、肝功能等。期間經(jīng)鼓樓醫(yī)院會(huì)診后建議加強(qiáng)對(duì)患者進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，改善其腸道功能。經(jīng)我院營(yíng)養(yǎng)科會(huì)診后予溫涼流質(zhì)飲食加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，余治療不變。3月22日行腸鏡檢查顯示，患者存在下消化道出血，大腸散在充血糜爛改變、多發(fā)憩室。經(jīng)積極治療，患者排血便次數(shù)減少，12天后大便正常，予以出院。

2 護(hù)理方法

2.1 超常規(guī)血制品及補(bǔ)液輸注護(hù)理

患者既往有肝硬化病史，肝臟合成凝血相關(guān)物質(zhì)的功能較差，現(xiàn)有消化道活動(dòng)性出血，進(jìn)一步消耗凝血酶原、纖維蛋白原等促凝血物質(zhì)，故加劇了其凝血功能惡化的情況。因此，患者除補(bǔ)液外仍需輸注大量血制品，包括洗滌紅細(xì)胞、病毒滅活血漿、血小板、冷沉淀、凝血酶原復(fù)合物、纖維蛋白原等[1]。有研究指出，注意血液成分的輸注順序可提高患者輸血治療的效果。由于患者的靜脈條件差，入院當(dāng)天就為其置入1根PICC。床位醫(yī)生每天查房后根據(jù)患者的排便情況及化驗(yàn)結(jié)果為其開具相應(yīng)的血制品應(yīng)用醫(yī)囑。床位護(hù)士抽取配血并通知工作人員向血庫(kù)送交受血者配血及輸血申請(qǐng)單，然后至中心藥房領(lǐng)取纖維蛋白原及凝血酶原復(fù)合物。8:00開始為患者補(bǔ)液，此后即可開始溶解凝血酶原復(fù)合物及纖維蛋白原，但溶解纖維蛋白原存在耗時(shí)長(zhǎng)、藥瓶?jī)?nèi)泡沫產(chǎn)生較多的問(wèn)題。筆者采用莫宏等推薦的改變負(fù)壓法[2]來(lái)溶解凍干人纖維蛋白原，在注入溶劑后增加藥瓶?jī)?nèi)壓力至標(biāo)準(zhǔn)大氣壓，同時(shí)在溶解過(guò)程中動(dòng)態(tài)改變藥瓶?jī)?nèi)壓力。此法可有效縮短溶解的時(shí)間，又不會(huì)增加泡沫的產(chǎn)生及影響藥物的使用效果。筆者經(jīng)試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，室溫下需15～20 min左右即可使藥物達(dá)到完全溶解的狀態(tài)?；颊咴谘a(bǔ)液結(jié)束后即可應(yīng)用凝血酶原復(fù)合物600 U，前15 min藥液的滴注速度為15滴/min，此后增加滴注速度至60滴/min，需滴注40 min左右。完成滴注后，開始為患者滴注纖維蛋白原，60滴/min，滴注時(shí)間約30 min。輸注上述兩種藥物時(shí)均需使用帶濾網(wǎng)的輸血器，兩種藥物應(yīng)用的間隙需用生理鹽水沖管，輸注結(jié)束后保留用生理鹽水沖過(guò)的輸血器備用。如接到血庫(kù)通知取血，立即前往取血。輸注冷沉淀時(shí)要求滴注速度要快（以患者的耐受能力為限，一般應(yīng)在30 min內(nèi)輸完）。大量輸注冷沉淀時(shí)，需專人守護(hù)在旁[3]，因此午休時(shí)間通知取血可優(yōu)先輸注除冷沉淀以外的血制品如病毒滅活血漿、血小板等，待護(hù)理人員充足后再應(yīng)用冷沉淀。上述血制品使用結(jié)束后可進(jìn)行普通補(bǔ)液，并等待通知取用洗滌紅細(xì)胞?；颊叽嬖谌苎载氀?，在輸血過(guò)程中，應(yīng)加強(qiáng)巡視，密切觀察其有無(wú)發(fā)熱、寒戰(zhàn)、腹痛、腰背痛等不良反應(yīng)。

2.2 飲食護(hù)理

據(jù)統(tǒng)計(jì),約20%的代償期肝硬化患者和60%的失代償期肝硬化患者存在不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良。發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良可導(dǎo)致肝硬化患者的病情加重[4]。對(duì)于并發(fā)消化道出血的患者，臨床上為避免其進(jìn)食后再次出血，通常會(huì)讓其在出血停止2～3天后才開始進(jìn)食。長(zhǎng)期患有基礎(chǔ)疾病、出血后需要禁食的患者，其營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率高達(dá)60%以上[5]。越來(lái)越多的研究表明，進(jìn)行長(zhǎng)期的腸外營(yíng)養(yǎng)支持可導(dǎo)致腸道微生態(tài)紊亂、腸道功能異常及腸黏膜萎縮，從而可增加感染的發(fā)生率，進(jìn)而可大幅度增加住院費(fèi)用[6]。早期有效糾正營(yíng)養(yǎng)不良具有重要的意義。本研究所選患者反復(fù)出現(xiàn)結(jié)腸區(qū)出血，與其存在結(jié)腸區(qū)域菌群失調(diào)、結(jié)腸炎癥反應(yīng)等因素有關(guān)。有研究指出，盡早進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持能有效地改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，減輕其炎癥反應(yīng)[7]。對(duì)于發(fā)生消化道出血的患者，盡早對(duì)其進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持可提高其抗出血應(yīng)激反應(yīng)的能力，降低其發(fā)生再出血的風(fēng)險(xiǎn)[8-9]。肝硬化患者體內(nèi)支鏈氨基酸(包括亮氨酸、纈氨酸、異亮氨酸)的濃度較低，故對(duì)其進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)應(yīng)注意為補(bǔ)充其支鏈氨基酸[10]。肝功能衰竭患者會(huì)出現(xiàn)脂肪代謝受阻的情況，故其不宜過(guò)多攝取脂肪。對(duì)此類患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持的常規(guī)方案如下：在進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持第1天的第1餐前讓患者飲用溫水50 mL?；颊唢嬎笕魺o(wú)腹痛、惡心嘔吐等不適癥狀，第2餐就可以開始進(jìn)食米湯、稀藕粉，并為其使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑50 mL。第3餐將腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑增加至100 mL。第1天患者攝入的總能量應(yīng)控制在500 Kcal左右。從第2天開始增加腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑中支鏈氨基酸及低脂物質(zhì)的比例，每日進(jìn)餐6～8次。讓患者增加果汁、魚湯等清淡流質(zhì)飲食的攝入。

2.3 腸鏡檢查的護(hù)理

下消化道出血是消化科常見的急癥之一。腸鏡檢查是臨床上診斷下消化道出血常用的檢查方式。一般情況下，在進(jìn)行腸鏡檢查前需進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，但本研究所選患者禁食6天且出血量較多（血液可起到部分導(dǎo)瀉的作用，從而清除大腸中的糞便），故未對(duì)其進(jìn)行充分的腸道準(zhǔn)備（未進(jìn)行口服導(dǎo)瀉和清潔灌腸）[11]?；颊呷杂谢顒?dòng)性出血，故檢查前為其建立靜脈通道，予充分補(bǔ)液輸血，并在專人陪護(hù)下進(jìn)行腸鏡檢查[12]。檢查過(guò)程中患者未發(fā)生不良反應(yīng)。

2.4 血壓的監(jiān)測(cè)與管理

近年來(lái)，限制性液體復(fù)蘇治療在臨床上得到廣泛的應(yīng)用。在本次研究中，該患者的出血得到控制之前，為其輸注適量的液體、確保其血壓的穩(wěn)定，有助于控制其出血[13]。為迅速控制患者出血的情況，應(yīng)將其收縮壓控制在80～130 mmHg之間，將其舒張壓控制在50～80 mmHg之間。如患者的血壓超出該范圍，應(yīng)立即通知醫(yī)生處理。每隔4 h對(duì)患者的血壓進(jìn)行1次檢測(cè)，并在交班本上用紅筆記錄。該患者于3月21日14:32出現(xiàn)血壓升高（133/92 mmHg）的情況，無(wú)頭暈等不適癥狀。向醫(yī)生匯報(bào)后，遵醫(yī)囑讓患者舌下含服硝苯地平片，用藥后復(fù)測(cè)其血壓為121/70 mmHg。

2.5 心理護(hù)理

本次研究中的患者處于肝硬化失代償期，凝血功能差，病程長(zhǎng)，反復(fù)住院。這給患者及其家屬帶來(lái)了很大的心理壓力。因此，我們要與患者及其家屬建立良好的信任關(guān)系，積極主動(dòng)地與他們進(jìn)行交流，耐心傾聽并解答他們提出的問(wèn)題，使患者能夠以積極樂觀的態(tài)度面對(duì)自己的疾病與健康狀況，并取得其家屬的配合。

3 小結(jié)

罹患大腸憩室是誘發(fā)下消化道出血的常見原因之一。本次研究中的患者既往有肝硬化病史，肝臟合成凝血相關(guān)物質(zhì)的功能較差，易發(fā)生失血性休克，這對(duì)護(hù)理工作提出了較高的要求。筆者認(rèn)為，對(duì)此類患者進(jìn)行護(hù)理時(shí)應(yīng)做好超常規(guī)血制品及補(bǔ)液輸注的護(hù)理、飲食護(hù)理、腸鏡檢查護(hù)理、血壓的監(jiān)測(cè)與管理等工作。