熊 蕾,李仁鳳

重慶市婦幼保健院，重慶401331

入院低體溫(admission hypothermia，AH)與早產(chǎn)兒新生兒時期相關疾病發(fā)生率密切相關[1-2]。有研究表明，入院低體溫是早產(chǎn)兒死亡和壞死性小腸結腸炎(NEC)的獨立危險因素[3]。隨著早產(chǎn)兒體溫管理理念的不斷深入，最大限度地減少熱量的散失以維持早產(chǎn)兒從母體娩出的常溫(36.5～37.5 ℃)狀態(tài)，成為早產(chǎn)兒臨床體溫管理的最佳實踐目標[4]。近10多年以來，早產(chǎn)兒臨床體溫管理從單一保暖措施的研究，如環(huán)境溫度、塑料包裹、加熱床墊的應用、吸入加溫加濕氣體等，到開展系統(tǒng)化、規(guī)范化的體溫管理策略，早產(chǎn)兒入院低體溫得到改善，但超低和極低出生體重兒作為早產(chǎn)兒中的特殊群體，維持入院時常溫仍極具挑戰(zhàn)，有區(qū)別于一般早產(chǎn)兒不同的體溫管理理念和實踐。超低和極低出生體重兒低體溫的發(fā)生有許多影響因素，如自身因素、產(chǎn)婦因素、產(chǎn)房溫度設置、轉運以及醫(yī)護參與人員實施保暖措施的遵從率等。近年來，國外已有較多的研究將質量提升管理(quality improvement initiatives，QIs)納入體溫管理策略中，通過將體溫管理策略與連續(xù)的效果評價聯(lián)合，用于改善超低和極低出生體重兒入院低體溫發(fā)生率，并取得了更加積極的效果[5-6]；而國內這方面相關研究較少。本研究就超低和極低出生體重兒低體溫發(fā)生的現(xiàn)狀、危害、影響因素以及體溫管理的相關管理理念進行綜述，供臨床參考借鑒。

1 超低和極低出生體重兒低體溫發(fā)生現(xiàn)狀及危害

隨著圍產(chǎn)醫(yī)學和新生兒復蘇技術的不斷發(fā)展和提高，醫(yī)護人員對早產(chǎn)兒體溫管理的不斷深入，使其入院低體溫高發(fā)生率得到積極改善；但超低和極低出生體重兒這一脆弱的群體，在不同國家地區(qū)入院低體溫發(fā)生率仍較高且差異較大；楊春燕等[7]報道了超低出生體重兒入院時低體溫發(fā)生率高達92.5%；萬興麗等[8]報道了胎齡<34(31.9±1.9)周早產(chǎn)兒入住新生兒科時低體溫的發(fā)生率為56.6%；柳艷麗等[9]報道了極低出生體重兒低體溫的發(fā)生率為66.3%；1項多中心現(xiàn)狀調查顯示，24所三級甲等醫(yī)院新生兒重癥監(jiān)護室收治的超低和極低出生體重兒入院低體溫發(fā)生率高達86.3%，與發(fā)達國家相比有較大差異[10]。2017年美國佛蒙特州牛津網(wǎng)絡數(shù)據(jù)庫對2009年—2016年1 112個新生兒重癥監(jiān)護室中存活12 h及以上的454 617例極低出生體重兒入院體溫統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，入院低體溫發(fā)生率逐步得到改善，從2009年的52.4%下降至2016年的38.2%；對28個中高等收入國家的988個新生兒重癥監(jiān)護室的數(shù)據(jù)統(tǒng)計顯示，出生體重501～750 g和胎齡<24周的極不成熟早產(chǎn)兒低體溫的發(fā)生率分別是22.1%和26.3%[11]。Wilson等[12]在歐洲11個國家進行的早產(chǎn)兒入院低體溫預防策略隊列研究發(fā)現(xiàn)，5 697例<32周早產(chǎn)兒中有53.4%發(fā)生入院低體溫(<36.5 ℃)，其中有12.9%的溫度低于35.5 °C。Mank等[13]報道<32周早產(chǎn)兒的低體溫發(fā)生率為30%，De Siqueira Caldas等[14]報道<1 500 g早產(chǎn)兒低體溫發(fā)生率為17.3%。因此，超低和極低出生體重兒入院低體溫發(fā)生仍普遍存在，對全球醫(yī)療機構而言，進一步預防和降低超早產(chǎn)兒、超低和極低出生體重兒入院低體溫仍有一定挑戰(zhàn)性。

入院低體溫與早產(chǎn)兒新生兒時期相關疾病發(fā)生率和死亡率密切相關。有研究證實，體溫每降低1 ℃，死亡率增加28%[15]；Lyu等[16]對加拿大新生兒網(wǎng)絡數(shù)據(jù)統(tǒng)計顯示，9 833例<33周早產(chǎn)兒的入院體溫與發(fā)生相關疾病(壞死性小腸結腸炎、早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變、慢性肺疾病、腦室內出血)的不良結局呈非線性U型關系，而入院低體溫與死亡率呈線性負相關，即入院體溫為36.5～37.2 ℃時，其相關疾病的發(fā)病率最低，體溫低或過熱均導致不良結局，而入院低體溫程度越高其死亡率就越高。Tay等[3]對1992年—2012年澳大利亞新南威爾士和首都轄區(qū)內10所新生兒重癥監(jiān)護室收治的7 018例23～28周早產(chǎn)兒的體溫數(shù)據(jù)進行回顧發(fā)現(xiàn)，通過評估入院體溫對極早產(chǎn)兒死亡率和短期發(fā)病率的影響變化趨勢，入院低體溫是超低出生體重兒死亡及新生兒壞死性小腸結腸炎的獨立危險因素，入院時體溫過低與極早產(chǎn)兒住院死亡率增加50%獨立相關。De Siqueira Caldas等[14]的多中心回顧性研究認為，雖然超低出生體重兒無論臨床表現(xiàn)好或差，入院低體溫的發(fā)生都與早期新生兒死亡密切相關，但在其高死亡率組中發(fā)現(xiàn)，入院低體溫是壞死性小腸結腸炎的有效保護因素，有悖于以往的研究報道及醫(yī)學認識，筆者認為這一發(fā)現(xiàn)可能是一種統(tǒng)計現(xiàn)象，沒有生物學意義，但也可能是一個值得進一步研究的重要發(fā)現(xiàn)，因為生物學的進化論可能會隨著時間的推移而變化。

2 影響超低和極低出生體重兒體溫的因素

2.1 自身因素

早產(chǎn)/低出生體重與低體溫的發(fā)生密切相關，胎齡越小、體重越輕的早產(chǎn)兒越容易發(fā)生低體溫，維持早產(chǎn)兒/低出生體重兒體溫的正常，仍是目前全球醫(yī)療工作者面臨的難題[17]。特別是超低和極低出生體重兒，由于其體表面積/體重比增加、皮下脂肪薄、皮膚屏障功能未成熟等特點，加之體溫調節(jié)中樞功能不全，在出生后通過蒸發(fā)、輻射、對流和傳導等散熱方式導致體溫快速下降[18-20]，而超低和極低出生體重兒比一般早產(chǎn)兒或足月新生兒的熱損失更大。

2.2 產(chǎn)婦因素

早產(chǎn)兒低體溫的發(fā)生是可以預防的。因此，明確引起低體溫發(fā)生的危險因素及環(huán)節(jié)，對有效改善早產(chǎn)兒尤其是超低及未及低出生體重兒低體溫的發(fā)生十分必要。

在產(chǎn)房做好產(chǎn)前相關因素的評估并將早產(chǎn)兒保持常溫納入新生兒復蘇和出生后“黃金時間”管理中,對預防早產(chǎn)兒低體溫預見性十分必要。Yu等[21]的1項多中心前瞻性隊列研究顯示，小于胎齡兒、剖宮產(chǎn)、5 min時低Apger評分和氣管插管是超低出生體重兒低體溫的危險因素。這些因素可能與妊娠期高血壓綜合癥產(chǎn)婦產(chǎn)前使用硫酸鎂有關，其副作用表現(xiàn)為肌肉松弛和呼吸抑制，增加新生兒復蘇的需要和暴露于空氣中的時間，從而引起低體溫。因此，做好產(chǎn)前評估為新生兒復蘇提前做好準備[7]。有研究顯示，產(chǎn)前發(fā)熱、胎膜早破、絨毛膜羊膜炎、單胎、出生胎齡、出生體重與早產(chǎn)兒體溫密切相關[2]。胎兒宮內環(huán)境溫度由母親的核心溫度決定。從理論上講，預防母體體溫過低可能有助于預防新生兒低溫。有研究表明，通過預防行脊柱麻醉產(chǎn)婦在剖宮產(chǎn)分娩期間體溫過低能夠有效提高新生兒體溫[22-23]；同樣，也有研究證實，產(chǎn)婦高熱與新生兒死亡率、新生兒驚厥以及新生兒腦病發(fā)病率相關，但積極降低發(fā)熱產(chǎn)婦體溫對新生兒的臨床結果缺乏明確的影響[24-25]。因此，是否支持產(chǎn)婦體溫的具體治療建議的證據(jù)不足。

2.3 環(huán)境溫度

當新生兒離開溫暖、濕潤的宮內環(huán)境，并遇到相對寒冷和干燥的環(huán)境時熱量就開始不斷散失。新生兒要維持與母親相似的常溫，要通過熱量損失和熱量產(chǎn)生之間的平衡來維持。熱損失在極大程度上受到周圍環(huán)境溫度、濕度的影響，并以以下4種不同方式影響。①蒸發(fā)熱量損失：從嬰兒皮膚表面蒸發(fā)的水分，如當新生兒被羊水覆蓋時暴露于溫度相對較低的空氣中時，羊水蒸發(fā)會帶走其身體的熱；②傳導熱損失：嬰兒與周圍環(huán)境和物體之間的直接接觸，如當嬰兒被置于寒冷的毯子時；③對流熱量損失：嬰兒皮膚溫度與環(huán)境空氣的移動之間的梯度，如當嬰兒從母體分離運送至復蘇臺的過程，流動的空氣帶走嬰兒身體上的熱量；④輻射熱量損失：嬰兒皮膚與周圍表面之間沒有接觸嬰兒的梯度，如新生兒靠近寒冷窗戶時的梯度[26]。

環(huán)境因素對維持早產(chǎn)兒，尤其超低和極低出生體重兒體溫穩(wěn)定極其重要，這里的環(huán)境不僅僅是指產(chǎn)房或手術室的空間環(huán)境，還包括與早產(chǎn)兒接觸的物品以及空間環(huán)境的變化對其體溫維持的影響。在新生兒復蘇過程中，醫(yī)護人員必須懂得如何利用熱力學基本原理來保持早產(chǎn)兒體溫的穩(wěn)定。4種形式的熱量損失速度和比例會隨著不同早產(chǎn)兒和環(huán)境的變化而不同，理論上，可以通過外部的熱輻射和熱傳導，盡管在有大量熱損失或熱輻射接收的情況下早產(chǎn)兒也能保持熱量的平衡；然而，這樣會導致快速的熱量損失和熱接收使其很快產(chǎn)生體溫的不穩(wěn)定和意外的高熱，而目前并無相關研究環(huán)境變化因素對該類早產(chǎn)兒體溫有無確切的影響。對于不同孕周早產(chǎn)兒分娩時產(chǎn)房溫度如何調節(jié)，國內尚無統(tǒng)一標準。產(chǎn)房在小胎齡或低出生體重兒分娩時是否應將環(huán)境溫度設置更高仍備受爭議。國際復蘇聯(lián)絡委員會(the International Liaison Committee on Resuscitation,ILCOR)2015年復蘇指南建議，早產(chǎn)兒分娩時，產(chǎn)房溫度應保持在25 ℃以上[27]；世界衛(wèi)生組織推薦極低出生體重兒分娩時產(chǎn)房溫度應保持在27 ℃[28]；本研究通訊作者參觀學習的德國馬格德堡圍產(chǎn)醫(yī)學中心和德累斯頓大學圍產(chǎn)醫(yī)學中心要求胎齡<28周早產(chǎn)兒分娩時產(chǎn)房溫度設置至30 ℃。然而在實際臨床工作中，有較多的醫(yī)療機構產(chǎn)房溫度達不到建議的室溫[29]。更高的室溫有利于早產(chǎn)兒分娩后的體溫維持，但室溫超過25 ℃會增加工作人員和產(chǎn)婦的不舒適感[30]。Russo等[31]的研究結果顯示，使用塑料薄膜、加熱床墊等措施進行保暖，即使手術室室溫設置在21～23 ℃，也不會增加早產(chǎn)兒低體溫的發(fā)生率。因此，設置更高的室溫對不同胎齡早產(chǎn)兒或超低和極低出生體重兒體溫的維持是否有直接的影響和影響程度還有待進一步明確。

2.4 轉運工具

有研究表明，44.0%～56.1%的超低出生體重兒在出生后5 min及轉運途中會出現(xiàn)低體溫(<35 ℃)[32]。隨著國內新生兒轉運工作的廣泛開展，規(guī)范的轉運流程是有效預防早產(chǎn)兒低體溫發(fā)生的關鍵。超低和極低出生體重兒因其缺乏體溫調節(jié)能力，對使用的轉運設備提出了更高的要求，長途轉運時，應使用配備呼吸機、監(jiān)護儀、輸液裝置等生命支持設備的新生兒轉運暖箱，該暖箱能直接固定在救護車上保障轉運安全，并具有體溫監(jiān)測功能，能夠有效地保證轉運過程中體溫的管理與監(jiān)測，其缺點是入住新生兒重癥監(jiān)護室時需將早產(chǎn)兒移出放入多功能暖箱，這一過程會導致熱量散失[33]。院內轉運時，應使用集呼吸機、監(jiān)護儀、輸液裝置等生命支持設備為一體，可直接與多功能暖箱連接的新生兒院內轉運車進行轉運，入住新生兒重癥監(jiān)護室時將多功能暖箱與新生兒院內轉運車斷開，繼續(xù)使用該暖箱，減少更換暖箱操作，從而減少對早產(chǎn)兒的搬動和由此導致的熱量散失。但新生兒院內轉運車與新生兒轉運暖箱價格較昂貴，無法在醫(yī)療機構，尤其是基層醫(yī)療機構廣泛普及。在沒有新生兒院內轉運車或轉運暖箱進行轉運時，手術室或產(chǎn)房可自制嬰兒轉運包，陳紅等[34]設計的全棉夾層材質制作的單肩背帶式暖嬰轉運包，預熱后使用，能有效避免轉運途中早產(chǎn)兒低體溫的發(fā)生。郭永麗等[35]的研究中，院外長途轉運(總里程超過200 km)時，使用自制早產(chǎn)兒轉運包結合一次性自發(fā)熱包(產(chǎn)熱時間可維持8 h)，在轉運過程中為早產(chǎn)兒提供適宜的環(huán)境溫度可達到保暖效果。Meyer等[36]的研究結果顯示，對<32周，尤其是<28周早產(chǎn)兒在復蘇和轉運時使用加溫加濕的氣體能夠將入院低體溫的發(fā)生率降低35%。Te Pas等[37]研究表明，吸入加溫加濕氣體能將超低出生體重兒入院時平均體溫提高0.5 ℃。因此，隨著國內三級危重新生兒轉運網(wǎng)絡體系的建立，長途轉運中早產(chǎn)兒低體溫的發(fā)生率得到有效控制，而基層醫(yī)療機構對超低和極低出生體重兒的轉運，建議實施宮內轉運或聯(lián)系危重新生兒轉運中心進行轉運[38]，以保證體溫正常。

3 集束化體溫管理策略對早產(chǎn)兒體溫的積極影響

隨著對多項單一體溫干預措施的有效證明，業(yè)內醫(yī)護人員對早產(chǎn)兒體溫管理提出以集束化管理模式為主的體溫管理策略，其主要通過集合有循證證據(jù)的保暖措施來維持早產(chǎn)兒出生后體溫正常。郭永麗等[35]對早產(chǎn)兒的保暖給予了綜合干預措施，包括：產(chǎn)房/手術室溫濕度設置、輻射臺及用物預熱、聚乙烯塑料薄膜和加熱凝膠床墊的使用、轉運途中轉運暖箱或轉運保暖包的使用等集束化保暖措施，使得早產(chǎn)兒入住新生兒重癥監(jiān)護室時低體溫發(fā)生率為49.71%。萬興麗等[8]提出黃金小時體溫集束化管理模式，針對包括產(chǎn)房、轉運途中以及入住新生兒重癥監(jiān)護室3個重要環(huán)節(jié)進行早產(chǎn)兒體溫管理，將<34周早產(chǎn)兒入院低體溫發(fā)生率由97.6%降至56.6%。盡管集束化體溫管理模式對改善早產(chǎn)兒低體溫發(fā)生率有較好的臨床實踐意義，但如前所述，對改善超低和極低出生體重兒入院低體溫的效果仍不理想。有研究指出，盡管某一項有效的保暖干預措施或多項保暖措施對于早產(chǎn)兒體溫的維持是有效的，但比起措施被實施的多或少，超低和極低出生體重兒的體溫維持更注重每一項措施被執(zhí)行的質量和細節(jié)，如復蘇時，兒科醫(yī)生聽診和實施其他復蘇措施時注意保持塑料袋緊閉而不是敞開是維持體溫正常的關鍵[39]。因此，對于超低和極低出生體重兒的體溫管理不僅是體溫策略的制定，更涉及策略實施的質量、人員的培訓教育及持續(xù)的效果追蹤評價，以期進一步改善超低和極低出生體重兒入院低體溫的瓶頸狀態(tài)。

4 持續(xù)質量改進管理對改善超低和極低出生體重兒入院體溫的有效性

近10年間，國外醫(yī)療機構充分應用ILCOR和世界衛(wèi)生組織推薦的常規(guī)保暖措施，包括：①選擇一個溫暖且空氣對流弱的分娩區(qū)域；②新生兒娩出后放置在輻射保暖臺上進行護理；③快速擦干新生兒皮膚；④不使用潮濕的無菌治療巾；⑤用提前預熱的帽子和包被包裹新生兒[27-28]，聯(lián)合提高產(chǎn)房分娩時室溫、加溫加濕氣體吸入、使用加熱床墊、聚乙烯塑料包裹身體中的一項或多項體溫管理策略，對改善超低和極低出生體重兒入院低體溫發(fā)生率具有積極的效果[40-43]。隨著全球對早產(chǎn)兒體溫管理研究的不斷深入，即使在一些發(fā)達國家醫(yī)療機構，超低和極低出生體重兒低體溫的發(fā)生仍不能完全避免，是一個常見的問題。體溫質量改進管理是將質量提升管理手段與超低和極低出生體重兒集束化的保暖措施相結合，連續(xù)性地利用PDSA循環(huán)(plan-do-study-act cycles)將體溫數(shù)據(jù)分析過程與最終的效果進行不斷優(yōu)化改善，直至達到更加理想的管理狀態(tài)，這成為改善超低和極低出生體重兒入院低體溫的積極、有效的管理趨勢[44]。盡管每項研究中新生兒重癥監(jiān)護室實施體溫管理策略的方式不同，但通過體溫質量改進管理對超低和極低出生體重兒入院常溫的維持取得積極的效果。De Siqueira Caldas等[14]通過體溫質量改進管理后極低出生體重兒入院低體溫的發(fā)生率由37.2%降至14.2%；Pinheiro等[45]的研究對同樣是極低出生體重兒的入院低體溫發(fā)生率降至4.6%；Manani等[46]的研究結果顯示，通過3個階段的持續(xù)體溫質量改進管理極低出生體重兒的入院低體溫發(fā)生率甚至降低至零。持續(xù)質量改進管理強調多學科團隊合作的重要性，多學科團隊定期對體溫管理實施流程存在的問題實時反饋并進行PDCA循環(huán)改進[47-48]，使最新調整的體溫管理策略能夠迅速有效的實施。其次，體溫質量改進管理注重每位參與協(xié)作的醫(yī)護人員的繼續(xù)教育培訓，強化工作人員對體溫重要性的認識，通過監(jiān)測實施保暖策略過程中每一項措施被執(zhí)行完成遵從率[31，49]，來保證其最終的實施效果，也是衡量體溫質量改進實施質量高低的有效指標。

上述體溫質量改進管理的研究通過監(jiān)測早產(chǎn)兒入院時的體溫來明確低體溫發(fā)生的可能環(huán)節(jié)，以此不斷調整體溫管理實施的策略來改善早產(chǎn)兒入院體溫的效果，如在早產(chǎn)兒情況穩(wěn)定的情況下，助產(chǎn)士在產(chǎn)房可以通過監(jiān)測患兒的體溫，根據(jù)體溫測量結果是否過熱或低體溫來調整和改變體溫管理策略的實施，以便得到最佳體溫管理效果。因此，體溫質量改進管理通過增加各個環(huán)節(jié)(轉出產(chǎn)房前、轉運途中、入院時)的體溫監(jiān)測來有效明確可能發(fā)生低體溫的環(huán)節(jié)及問題，甚至入院體溫這一指標的監(jiān)測可能會成為早產(chǎn)兒尤其是超低和極低出生體重兒住院新生兒期疾病發(fā)生率的預測指標，還有待于進一步研究。

5 小結

超低和極低出生體重兒體溫管理是早產(chǎn)兒體溫管理的重點和難點；體溫管理是一項涉及多學科、多環(huán)節(jié)的系統(tǒng)化管理工作，建立集束化體溫管理模式能有效降低低體溫的發(fā)生率，對程序化的體溫管理模式進行質量控制是進一步降低超低和極低出生體重兒低體溫發(fā)生率的必然趨勢。