許 可

華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院，湖北430000

胸部惡性腫瘤包括乳腺癌、肺癌、縱隔腫瘤、食管癌等，這些腫瘤由于生理解剖位置特殊，手術(shù)并不能完全有效清除病灶，術(shù)后為了預(yù)防腫瘤復(fù)發(fā)，需要對病人行化療輔助治療，通過化療治療能有效清掃微小病灶，預(yù)防腫瘤復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移[1]。然而，化療在延長病人生存期的同時會導(dǎo)致病人出現(xiàn)胃腸不適、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、免疫抑制、骨髓抑制、臟器損傷等副反應(yīng)，給病人心理造成較大的負擔(dān)，導(dǎo)致病人消極應(yīng)對治療，從而影響病人化療治療依從性及化療效果[2]。有研究指出，化療期間除了對病人做好軀體癥狀護理外，還應(yīng)對病人加強心理干預(yù)，從而減輕病人不良情緒，提高病人化療依從性及化療效果[3]。沙盤游戲心理干預(yù)是以游戲的形式讓病人學(xué)會宣泄消極情緒及表達內(nèi)心感受，激發(fā)病人內(nèi)在力量，從而增強病人治療信心，提高病人治療依從性[4-5]。因此，本研究將探討團體沙盤游戲心理干預(yù)對胸部腫瘤化療病人應(yīng)對方式及治療效果的影響，旨在為胸部腫瘤化療病人心理干預(yù)提供指導(dǎo)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年6月—2020年6月胸部腫瘤化療病人90例，納入標準：①病人均經(jīng)影像學(xué)或病理組織學(xué)確診；②病人卡氏評分>60分，預(yù)計生存期限>6個月；③病人對本研究知情，且愿意配合。排除標準：①合并心肝腎等臟器功能損傷；②合并其他惡性腫瘤；③合并溝通障礙、認知障礙及老年癡呆癥病人；④入組前受過重大精神創(chuàng)傷。應(yīng)用隨機數(shù)字表將病人分為觀察組及對照組，各45例，兩組性別、年齡、腫瘤類型等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。詳見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 研究方法

兩組病人均由同一組醫(yī)師實施手術(shù)，同一種腫瘤病人術(shù)后均行相同的化療方案，如乳腺癌行紫杉醇+表柔比星+環(huán)磷酰胺(TEC)化療方案，肺癌行依托泊苷+順鉑(EP)化療；縱隔腫瘤行紫核醇+順鉑(TP)化療方案；食管癌行多西紫核醇+氧尿嘧啶類(DF)化療方案。

1.2.1 對照組

行常規(guī)護理指導(dǎo)，包括健康教育、音樂療法、認知療法等，化療間歇期每周對病人進行1次電話或微信隨訪，了解病人居家期間疾病管理情況，耐心回答病人提出的問題，并對病人進行心理輔導(dǎo)，持續(xù)干預(yù)3個月。

1.2.2 觀察組

在常規(guī)護理的指導(dǎo)基礎(chǔ)上實施團體沙盤游戲心理干預(yù)，具體措施如下。

1.2.2.1 游戲準備

①配置沙盤游戲室1間；②準備數(shù)十種沙具模型，包括人類、動物、植物、建筑、交通工具等模型；③準備拍攝沙盤游戲作品攝像器材1套。

1.2.2.2 游戲?qū)嵤┓椒?/p>

將觀察組病人分為9個小組，每組5例，每次1組進入沙盤游戲室進行沙盤制作，每次操作時間2 h，每2周1次，持續(xù)干預(yù)3個月。對于已出院的病人可通過微信或電話通知病人按時回院接受沙盤游戲心理干預(yù)。病人進行沙盤游戲課程時由經(jīng)過專業(yè)化培訓(xùn)的主管護士指導(dǎo)病人開展團體沙盤游戲治療。

1.2.2.3 游戲?qū)嵤﹥?nèi)容

病人進入沙盤游戲室后，由主管護士指導(dǎo)組員圍繞沙盤就座，并為病人播放輕松、舒緩的音樂，以音樂為背景采用輕柔的語言向病人講解沙盤游戲的規(guī)則及程序，并協(xié)助小組成員以合作的形式共同完成沙盤的制作。主管護士指導(dǎo)病人根據(jù)自己喜好選擇想要的沙具，每個組員每次只能放置1種沙具，數(shù)量任意，也可以移動其他組員擺放的沙具，但不允許取走，且組員擺放沙具期間不能相互交流。每小組共有6次沙具擺放的機會，前4次不設(shè)立主題，由病人自由擺放，最后1輪的最后1個組員額外有1次沙具調(diào)整的機會。病人完成沙盤作品后，各小組成員根據(jù)自身對沙盤作品的理解，分享沙盤游戲的感受，小組共同探討沙盤游戲的主題名，并分享心得體會，同時從不同的角度拍照保存沙盤。將照片發(fā)送給病人，讓病人能根據(jù)照片經(jīng)常回憶沙盤作品的制作過程。

1.3 評價指標

1.3.1 不良情緒

應(yīng)用漢密爾頓焦慮量表(HAMA)[6]、漢密爾頓抑郁量表(HAMD)[7]評價病人焦慮、抑郁情緒，HAMA量表共17個條目，每條目賦值1～4分，總分17～68分；HAMD量表共24個條目，每個條目賦值1～4分，總分24～96分，量表分值越高提示病人焦慮、抑郁情緒越明顯。

1.3.2 應(yīng)對方式

采用中文版醫(yī)學(xué)應(yīng)對方式問卷(MCMQ)[8]進行評價，問卷包括屈服、回避、面對3個維度，共20個條目，每個條目采用1～4級計分。本研究MCMQ問卷Cronbach′s α系數(shù)為0.924，提示量表具有良好信效度。

1.3.3 化療依從性

是指病人按時、按量完成所有的化療治療,依從率=依從例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.3.4 化療效果

根據(jù)實體瘤療效評價標準(RECIST標準)[9]進行療效評價，分為完全緩解、部分緩解、疾病穩(wěn)定、病情進展?；熡行?(完全緩解例數(shù)+部分緩解例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.3.5 化療副反應(yīng)

參照世界衛(wèi)生組織抗癌藥物急性與亞急性毒性反應(yīng)分度標準[10]進行評價，根據(jù)病人毒副反應(yīng)程度分為0～Ⅳ級，毒副反應(yīng)包括胃腸反應(yīng)、白細胞減少、血小板減少、疲乏等。

1.3.6 滿意度

采用自擬的病人滿意度調(diào)查問卷進行評價，問卷共10個條目，每個條目賦值1～3分，總分10～30分，>25分為滿意，滿意率=滿意例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后HAMA評分、HAMD評分比較(見表2)

表2 兩組干預(yù)前后HAMA評分、HAMD評分比較單位：分

2.2 兩組干預(yù)前后MCMQ評分比較(見表3)

表3 兩組干預(yù)前后MCMQ評分比較單位：分

2.3 兩組化療依從性、化療效果及病人滿意度比較(見表4)

表4 兩組化療依從性、化療效果及病人滿意度比較單位：例(%)

2.4 兩組毒副反應(yīng)比較(見表5)

表5 兩組毒副反應(yīng)發(fā)生情況比較

3 討論

3.1 團體沙盤游戲心理干預(yù)對胸部腫瘤化療病人不良情緒的影響

胸部腫瘤病人預(yù)后較差，病人確診后往往產(chǎn)生強烈的恐懼、焦慮情緒，不良情緒不僅會影響病人戰(zhàn)勝疾病的信心，導(dǎo)致病人消極接受治療，影響病人治療效果，而且會加重胸部腫瘤化療病人副反應(yīng)，加重病人軀體癥狀[11-12]。有研究指出，焦慮、抑郁等不良情緒會加重病人胃腸癥狀反應(yīng)，增加病人惡心、嘔吐發(fā)生率，而化療的不適反應(yīng)又會進一步加重病人心理負擔(dān)，形成惡性循環(huán)[13]。團體沙盤游戲心理干預(yù)作為團體心理治療工具，能有效促進小組成員創(chuàng)傷后成長及改善人際關(guān)系，使病人能以積極的方式面對應(yīng)激事件[14]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組HAMA評分、HAMD評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，且觀察組化療副反應(yīng)發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，表明團體沙盤心理干預(yù)能有效減輕胸部腫瘤化療病人不良情緒及降低病人化療期間毒副反應(yīng)發(fā)生率。這可能由于團體沙盤制作時能促進小組成員相互交流及溝通，使病人有機會表達內(nèi)心世界，從而釋放自身負性情緒，并在無意識中尋找內(nèi)心能量，實現(xiàn)自我調(diào)節(jié)，從而有效緩解不良情緒，減少化療副反應(yīng)[15]。

3.2 團體沙盤游戲心理干預(yù)對胸部腫瘤化療病人應(yīng)對方式的影響

應(yīng)對方式是指病人面對壓力或外界應(yīng)激事件時采取的行為及態(tài)度，病人選取何種應(yīng)對方式對個體身心健康起到重要的調(diào)節(jié)作用。相關(guān)研究指出，個體面對惡性腫瘤這一重大應(yīng)激事件時采取的態(tài)度及行為將直接病人治療信心及治療效果[16]。面對屬于積極應(yīng)對方式，可促使病人配合治療，減輕病人不良情緒。而回避、屈服屬于消極應(yīng)對方式會導(dǎo)致病人消極應(yīng)對疾病，加重病人心理負擔(dān)[17]。本研究對胸部化療病人實施團體沙盤游戲心理干預(yù)，結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組面對維度得分高于對照組(P<0.05)，而回避及屈服維度評分低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，表明團體沙盤游戲心理干預(yù)可促使病人采取積極的方式應(yīng)對疾病，減輕病人不良情緒。這是由于團體沙盤游戲可為病人提供模擬現(xiàn)實的情景，病人在同伴的支持下能及時修正及彌補沙盤游戲制作過程中犯的錯誤，從而獲得積極的體驗，促使病人形成積極的應(yīng)對方式[18]。

3.3 團體沙盤游戲心理干預(yù)對胸部腫瘤化療病人化療依從性及效果的影響

本研究結(jié)果顯示，觀察組化療依從率、病人化療總有效率及病人滿意度均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，表明團體沙盤游戲心理干預(yù)可提高胸部腫瘤病人化療依從性及效果。在團體沙盤游戲心理治療過程中，早期治療時病人所起的沙盤主題往往是創(chuàng)傷型，而隨著治療時間延長，病人心理狀況得到有效的改善，沙盤主題也隨之發(fā)生變化，變?yōu)橹斡黝}。責(zé)任護士可根據(jù)沙盤主題的變化了解病人心理狀況，并對病人實施針對性心理干預(yù)，從而減輕病人不良情緒，改善病人心理狀況，提高病人化療治療依從性及治療效果[19-20]。

4 小結(jié)

團體沙盤游戲心理干預(yù)能有效減輕胸部腫瘤化療病人不良情緒，促使病人以積極的方式應(yīng)對疾病，提高病人化療治療依從性及治療效果，并提高護理滿意度。