楊 丹

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院，湖北430000

手術(shù)復(fù)位作為創(chuàng)傷性下肢骨折的主要治療方法，能夠?qū)⒐钦酆蟀l(fā)生移位的骨折斷端重新恢復(fù)正?；蚪咏薪馄赎P(guān)系，以達(dá)到重新恢復(fù)骨骼支架的作用[1]。但有研究指出，作為外科手術(shù)常見并發(fā)癥，術(shù)后急性疼痛可對病人日常生活造成嚴(yán)重干擾，不利于病情康復(fù)[2]。因此，早期準(zhǔn)確預(yù)測創(chuàng)傷性下肢骨折病人術(shù)后急性疼痛被認(rèn)為是指導(dǎo)合理干預(yù)，促進(jìn)良性預(yù)后的關(guān)鍵。嚴(yán)重的創(chuàng)傷可對個體身心造成傷害。有文獻(xiàn)指出，身心健康與個體對應(yīng)激事件的復(fù)原能力密切相關(guān)[3]。心理彈性能夠反映個體在面對外界環(huán)境變化時所產(chǎn)生的心理及行為變化。諸多文獻(xiàn)指出，心理彈性是一種動態(tài)形式，具有伸縮空間，可隨環(huán)境的變化而做出相應(yīng)改變，并在變化中達(dá)到對環(huán)境的動態(tài)調(diào)控及適應(yīng)[4-5]。由此推測，創(chuàng)傷性下肢骨折病人心理彈性與術(shù)后急性疼痛有一定內(nèi)在聯(lián)系，但具體機(jī)制尚不清楚。本研究主要觀察創(chuàng)傷性下肢骨折病人心理彈性狀況及術(shù)后急性疼痛發(fā)生情況，并分析心理彈性與創(chuàng)傷性下肢骨折病人術(shù)后急性疼痛的關(guān)系，以指導(dǎo)未來創(chuàng)傷性下肢骨折病人術(shù)后急性疼痛風(fēng)險的早期預(yù)測及干預(yù)，旨在提高治療。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年11月—2020年6月我院接受治療的69例創(chuàng)傷性下肢骨折病人，病人及家屬均知曉本研究內(nèi)容，簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國開放性骨折診斷與治療指南(2019版)》[6]創(chuàng)傷性下肢骨折相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②接受手術(shù)復(fù)位治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并重要臟器功能相關(guān)疾病；②合并惡性腫瘤；③合并嚴(yán)重傳染性疾病或感染性疾??；④合并免疫系統(tǒng)性疾?。虎莺喜⒕裾系K影響研究配合度。本研究設(shè)計內(nèi)容經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)同意實施。69例病人中，男40例，女29例；年齡43～56(49.34±2.64)歲；骨折至手術(shù)時間6～16(10.80±2.78)h；骨折原因：跌倒19例，撞擊20例，交通意外30例。

1.2 調(diào)查方法

1.2.1 實驗室指標(biāo)

分別于兩組病人術(shù)前空腹抽取5 mL外周肘靜脈血，使用智能型高效離心機(jī)[貝克曼庫爾特商貿(mào)(中國)有限公司，Avanti JXN-30/26型]，以3 000 r/min的速度離心10 min后取血清，經(jīng)酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)檢測白細(xì)胞介素-1β(interleukin-1β，IL-1β)、白細(xì)胞介素-6(interleukin-6，IL-6)水平，試劑盒由合肥萊爾生物科技有限公司提供。

1.2.2 心理狀態(tài)

分別于兩組病人術(shù)前使用心理彈性量表(Connor-Davidson Resilience Scale，CD-RISC)[8]評估病人心理狀態(tài)，主要包括堅韌性(0～52分)、力量性(0～32分)及樂觀性(0～16分)3個維度，總分0～100分，評分越高表明病人的心理狀態(tài)越好。

1.2.3 創(chuàng)傷性下肢骨折病人術(shù)后急性疼痛

于病人術(shù)后清醒12 h內(nèi)使用視覺模擬評分法(Visual Analogue Scale，VAS)[7]評估病人的疼痛程度，分值0～10分，評分越高表明病人的疼痛程度越重，將VAS≥4分的病人納入急性疼痛發(fā)生組，剩余病人納入未發(fā)生組。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 創(chuàng)傷性下肢骨折病人術(shù)后急性疼痛情況

69例創(chuàng)傷性下肢骨折病人術(shù)后發(fā)生急性疼痛40例，發(fā)生率為57.97%。

2.2 創(chuàng)傷性下肢骨折病人發(fā)生疼痛的單因素分析(見表1)

表1 急性疼痛是否發(fā)生的創(chuàng)傷性下肢骨折病人一般資料比較

2.3 IL-1β、IL-6及CD-RISC得分對創(chuàng)傷性下肢骨折病人術(shù)后急性疼痛的影響(見表2)

表2 IL-1β、IL-6及CD-RISC得分對創(chuàng)傷性下肢骨折病人術(shù)后急性疼痛影響的多因素分析

2.4 對創(chuàng)傷性下肢骨折病人術(shù)后急性疼痛影響的多因素分析

將本研究全部基線資料及相關(guān)指標(biāo)分別作為協(xié)變量，術(shù)后急性疼痛發(fā)生情況作為因變量(發(fā)生=1，未發(fā)生=0)，校正性別、年齡、有無配偶等基線資料帶來的影響，建立多元回歸模型結(jié)果顯示，骨折至手術(shù)時間、血清IL-1β過表達(dá)、IL-6過表達(dá)及CD-RISC得分低是創(chuàng)傷性下肢骨折病人術(shù)后發(fā)生急性疼痛的影響因素(P<0.05)。詳見表3。

表3 對創(chuàng)傷性下肢骨折病人術(shù)后急性疼痛影響的多因素分析

2.5 CD-RISC評分預(yù)測術(shù)后急性疼痛風(fēng)險的效能分析結(jié)果

將創(chuàng)傷性下肢骨折病人CD-RISC評分作為檢驗變量，術(shù)后急性疼痛發(fā)生情況作為狀態(tài)變量(發(fā)生=1，未發(fā)生=0)，繪制ROC曲,結(jié)果顯示，CD-RISC評分預(yù)測創(chuàng)傷性下肢骨折病人術(shù)后發(fā)生急性疼痛風(fēng)險的AUC為0.857>0.80，預(yù)測價值較理想，詳見圖1，在指標(biāo)取最佳閾值75分時，可獲得最佳的特異度、靈敏度，分別為0.975，0.893，約登指數(shù)為0.868。

圖1 CD-RISC評分預(yù)測創(chuàng)傷性下肢骨折術(shù)后急性疼痛風(fēng)險的ROC曲線圖

3 討論

有研究指出，創(chuàng)傷性下肢骨折具有發(fā)病急驟、病情重、劇烈疼痛等特點，嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量，相較于其他創(chuàng)傷性疾病，創(chuàng)傷性下肢骨折的疼痛范圍較大，嚴(yán)重疼痛程度可對病人的其他系統(tǒng)造成損害，增加生理活動紊亂風(fēng)險，影響術(shù)后早期功能鍛煉的順利進(jìn)行[9-10]。有研究指出，術(shù)后有40%～59%的骨折病人出現(xiàn)急性疼痛[11]。本研究中，69例創(chuàng)傷性下肢骨折病人術(shù)后發(fā)生急性疼痛40例，發(fā)生率為57.97%，表明創(chuàng)傷性下肢骨折病人術(shù)后急性疼痛發(fā)生率高，也提示了早期干預(yù)的必要性。有研究指出，促炎因子在疼痛的發(fā)生、發(fā)展中起著關(guān)鍵性作用，而IL-1β、IL-6是常見的促炎因子[12-13]。且二者在本研究中也被證實參與了創(chuàng)傷性下肢骨折病人術(shù)后急性疼痛的發(fā)生、發(fā)展。IL-1β在神經(jīng)病理性疼痛中可導(dǎo)致炎性痛敏[14]。IL-6過表達(dá)可使環(huán)氧化酶-2過表達(dá)，進(jìn)而促使前列腺素E2大量釋放，誘發(fā)血管產(chǎn)生持續(xù)性疼痛[15]。但需要注意的是，IL-1β、IL-6檢測結(jié)果的準(zhǔn)確性容易受到病人其他基礎(chǔ)性疾病的影響，對檢測結(jié)果產(chǎn)生干擾，影響研究的可靠性，在應(yīng)用價值方面仍有局限，還需探索其他準(zhǔn)確性更高的指標(biāo)以早期預(yù)測病人疼痛急性發(fā)作風(fēng)險。

心理彈性可作為個體的心理“免疫保護(hù)”，諸多報道顯示，良好的心理彈性能夠減輕危險帶來的影響及負(fù)性反應(yīng)程度，有助于增強(qiáng)機(jī)體自信心，利于病人產(chǎn)生正面心理狀態(tài)，積極面對突發(fā)事件[16-17]。本研究結(jié)果顯示，急性疼痛發(fā)生組CD-RISC評分低于未發(fā)生組，初步表明CD-RISC評分與創(chuàng)傷性下肢骨折病人術(shù)后急性疼痛發(fā)生密切相關(guān)。究其原因，心理彈性水平越低表明病人的適應(yīng)能力越差，常會使病人產(chǎn)生消極、無擔(dān)當(dāng)、無責(zé)任感等表現(xiàn)及情緒，當(dāng)病人在面對突發(fā)事件時，無法以較好的心理狀態(tài)去承擔(dān)，進(jìn)而導(dǎo)致病人在受到一定刺激后出現(xiàn)回避、否認(rèn)等情況，不僅影響術(shù)后干預(yù)配合度，且因負(fù)性情緒刺激導(dǎo)致的一系列反應(yīng)還會釋放相關(guān)激素，刺激疼痛因子分泌，繼而導(dǎo)致急性疼痛的發(fā)生[18]。而高水平的心理彈性能夠使個體在較短時間內(nèi)調(diào)整心理情緒，通過積極向上的心理狀態(tài)去面對疾病，對術(shù)后干預(yù)的配合度好，故而疼痛感減輕，急性疼痛發(fā)生減少[19]。有研究顯示，通過對病理性疼痛病人實施心理彈性干預(yù)，可顯著減輕病人疼痛程度，縮短機(jī)體康復(fù)時間[20]。該結(jié)果也證實了心理彈性對疼痛的影響。為了更進(jìn)一步明確心理彈性與創(chuàng)傷性下肢骨折病人術(shù)后發(fā)生急性疼痛的關(guān)系，本研究經(jīng)單項與多項Logistic回歸分析后繪制ROC曲線，結(jié)果顯示，CD-RISC得分低是創(chuàng)傷性下肢骨折病人術(shù)后急性疼痛的影響因素，且對疼痛風(fēng)險有一定預(yù)測價值。上述結(jié)果證實，心理彈性與創(chuàng)傷性下肢骨折病人術(shù)后發(fā)生急性疼痛有關(guān)，可作為創(chuàng)傷性下肢骨折病人術(shù)后發(fā)生急性疼痛風(fēng)險預(yù)測指標(biāo)。

4 小結(jié)

綜上所述，創(chuàng)傷性下肢骨折病人術(shù)后發(fā)生急性疼痛可能與心理彈性低下有關(guān)，臨床可考慮通過術(shù)前評估病人心理彈性狀況來預(yù)測術(shù)后急性疼痛的發(fā)生風(fēng)險，以指導(dǎo)早期干預(yù)，減少急性疼痛的發(fā)生。