張玲芝，付洋洋

國家統(tǒng)計局2018 年發(fā)布的數(shù)據(jù)顯示：我國60 歲及以上的人口已超過2.4 億，占總?cè)丝诘?7.3%[1]。隨著老齡化的加速，因慢性病、傷殘等原因?qū)е率艿睦先顺掷m(xù)增多。我國約有4 000萬失能老人，到2050 年，我國失能老人總量將達1億[2]。失能狀態(tài)是指老人身體控制能力受阻，易出現(xiàn)跌倒、墜床等意外，喪失自理能力后，也易出現(xiàn)抑郁等心理問題，其所面臨的醫(yī)療及養(yǎng)老照護問題更加突出[3-4]。目前，我國失能老人的主要照護模式仍依靠家庭，選擇專業(yè)護理人員進行照護的僅占5.60%[5]。然而，受家庭照護功能弱化的影響，護理人員專業(yè)照護能力不足、分工不明確，難以滿足失能老人的醫(yī)療護理服務(wù)需求，發(fā)生褥瘡、肺炎等并發(fā)癥的風(fēng)險較高[6]。因此，本文從國內(nèi)外失能老人居家專業(yè)護理需求、專業(yè)護理供給、人員架構(gòu)與職責(zé)等四個方面進行分析，以期為我國失能老人居家護理的政策制定及護理服務(wù)模式提供借鑒。

1 國內(nèi)外失能老人居家護理現(xiàn)狀研究

國外較早開展失能老人居家養(yǎng)老研究，并制定了相關(guān)政策保障。美國通過開展“PACE”計劃，即綜合性老年健康護理計劃，為患者提供個案護理、心理干預(yù)、預(yù)防性健康等居家護理服務(wù)，對改善預(yù)后有積極影響[7-8]。澳大利亞根據(jù)老年失能的病情，提供藥物注射、傷口護理和健康教育等操作技術(shù)[9]。日本對低收入失能老人通過“公共保險計劃”減免費用，提供的護理項目運用科學(xué)的管理機制，且注重心理和健康教育[10-11]。加拿大為失能老人建立社區(qū)綜合服務(wù)網(wǎng)絡(luò)[12]。我國香港地區(qū)，對失能老人提供健康評估，通過個案健康跟進管理，提高居家失能老年人的自我照顧能力[13]。我國臺灣地區(qū)，為居家失能老人提供包括更換胃管、導(dǎo)尿管、注射、傷口造口、護理等專業(yè)服務(wù)[14]。但是，西班牙及法國學(xué)者也有報道，接受長期照護的失能老人只占13.4%，大多數(shù)失能老人接受的是家庭提供的非正式居家護理，且社區(qū)服務(wù)資助比例較低[15-16]。我國內(nèi)地由于起步較晚，在專業(yè)居家護理服務(wù)方面還有所欠缺，研究者主要側(cè)重對居家養(yǎng)老服務(wù)現(xiàn)狀的調(diào)查，而針對居家失能老人的研究較少。

2 失能老人居家專業(yè)護理人員架構(gòu)及職責(zé)

國外居家護理在項目關(guān)于服務(wù)的提供者以及對象等方面已較為完善，居家護理模式起源于美國的訪問式護理服務(wù)，引入出院后家庭護理服務(wù)團隊[17]。根據(jù)照護者的病情，國外對于失能老人的照護分為：正式照料和非正式照料。正式照料由專業(yè)護理人員提供專業(yè)的健康指導(dǎo)，非正式照料是指包括親朋好友及志愿者為失能老人提供非專業(yè)性的照料[18]。對于失能老人，荷蘭的居家護理照料者包括專業(yè)人員和提供家務(wù)幫助的非專業(yè)人員，其中專業(yè)人員是有公共衛(wèi)生學(xué)校教育背景的護士，非專業(yè)人員也需經(jīng)專門培訓(xùn)才能上崗[19]。澳大利亞的居家護理團隊主要由老年護理咨詢服務(wù)人員、護士、藥師、物理治療師、社工等組成，通過組建老年衛(wèi)生保健評估團隊，專門配備高年資的臨床護理專家，并為存在慢性疾病的患者提供延續(xù)護理[8-9]；也有通過設(shè)立家庭呼叫護理服務(wù)，包括高級執(zhí)業(yè)護士和臨床醫(yī)師團隊，對失能老人提供居家初級醫(yī)療保健和咨詢護理服務(wù)[20-21]。國內(nèi)在服務(wù)提供者方面，也分為專業(yè)團隊和非專業(yè)人員。專業(yè)團隊主要包括：社區(qū)簽約護士、醫(yī)院各?？谱o士、養(yǎng)老護理員等；非專業(yè)人員包括家屬、親朋好友以及保姆等。

3 失能老人居家專業(yè)護理需求分析

研究發(fā)現(xiàn)，絕大多數(shù)失能老人希望為其提供居家專業(yè)服務(wù)，有12%的失能老人對居家護理提供者的服務(wù)能力不滿意，認(rèn)為服務(wù)技能水平有待提高[22-23]。近年來，隨著失能老人的數(shù)量增多，其養(yǎng)老問題也越來越受到各界關(guān)注。國內(nèi)受傳統(tǒng)意識的影響，大多數(shù)失能老人更愿意居家養(yǎng)老；在這一方面國外失能老人也更傾向于在家接受生命終末期照護[24-25]。然而，當(dāng)失能老人生活自理能力下降時，他們更希望得到專業(yè)的醫(yī)療護理支持[26]。國外研究表明：除日常生活照顧之外，當(dāng)失能老人的生活自理能力降低后，其對醫(yī)療康復(fù)護理服務(wù)的需求也隨之增加[27]。國內(nèi)學(xué)者研究也證實，失能老人對居家的專業(yè)服務(wù)需求較高，如辛潮[28]和郭延通[29]分別對河北省和上海市失能老人居家護理服務(wù)需求調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)：這一群體對專業(yè)醫(yī)療服務(wù)有較大的需求，其中尤其對醫(yī)療護理和康復(fù)指導(dǎo)迫切需求。杜本峰指出：失能老人對測量血壓的需求比例最高（81.3%），對上門打針?biāo)退幱行枨螅?4.1%）；對治療/康復(fù)等專業(yè)護理的需求也較高（61.7%）[30]。倪榮[17]等調(diào)查發(fā)現(xiàn)：失能老人對用藥指導(dǎo)和心理咨詢等也有強烈的需求。姜琛凱[31]基于需求層次理論將失能老人的養(yǎng)老需求分為：醫(yī)療護理、生活技能、養(yǎng)老金融、心理慰藉等五個方面，其中包括本能需求和社會需求。胡宏偉[32]也將失能老人的照護需求分為生活照料需求、醫(yī)療保健和精神慰藉需求。郭延通[29]研究表明：養(yǎng)老設(shè)施方面，主要包括緊急呼叫裝置的安裝、幫助洗浴洗發(fā)等需求也是失能老人護理的需求之一。綜上所述，針對失能老人的居家專業(yè)護理服務(wù)亟需加強。

4 失能老人居家專業(yè)護理供給分析

由于發(fā)達國家較早進入老齡化社會，居家服務(wù)供給的研究也在不斷深入，照護投入不斷加大，服務(wù)體系也較完善。此外，隨著衛(wèi)生保障制度的不斷完善，國外學(xué)者提出居家養(yǎng)老對于失能老人的健康具有重要作用。日本對于居家專業(yè)護理供給的內(nèi)容主要有日間照料、居家專業(yè)療養(yǎng)管理指導(dǎo)等項目。其居家上門服務(wù)由社區(qū)組織者根據(jù)失能老人需求，指定不同學(xué)科的專業(yè)護理服務(wù)人員，提供不同的護理技術(shù)，如提供醫(yī)療專業(yè)咨詢或服務(wù)（打針、輸液）等短時托付服務(wù)、健康心理咨詢指導(dǎo)[9]。美國居家專業(yè)護理的供給方式較多，如為有需要的失能老年人提供不同類型的居家護理服務(wù)，政府負(fù)責(zé)出資，依靠福利性質(zhì)的居家養(yǎng)老項目，選派家庭保健護士進行專業(yè)護理，主要包括日常生活照料類、專業(yè)醫(yī)療康復(fù)護理類、精神慰藉類這三類。 Adrienne在研究美國65歲以上居家老人的長期護理情況時發(fā)現(xiàn)，為失能老人提供的專業(yè)照護包括飲食咨詢、物理治療、職業(yè)治療等[33]。波蘭失能老人居家專業(yè)護理供給的，內(nèi)容涉及生理、心理和社會三個方面，包括藥物管理、心理干預(yù)，以及操作性護理技術(shù)服務(wù)，如監(jiān)測血壓和采集血標(biāo)本等；協(xié)助診斷、治療和康復(fù)[34]。韓國的居家專業(yè)護理供給主要包括為終末期癌癥、腦血管病、糖尿病等患者提供包括造口護理、壓瘡治療、注射治療、管道更換及臨終關(guān)懷等服務(wù)[35]。德國的社區(qū)醫(yī)護人員根據(jù)患者日?；顒幽芰?，分別給予不同時間量的專業(yè)護理服務(wù)，包括評估失能老人健康需求、實施護理健康教育和健康促進服務(wù)[36]。國內(nèi)的三甲醫(yī)院門診部通常設(shè)立“延續(xù)護理中心”提供居家專業(yè)護理服務(wù)[37]。在供給內(nèi)容方面，與國外相似，主要包括專技人員提供的護理技術(shù)，如注射、測血壓及血糖、管道造口護理、康復(fù)訓(xùn)練、心理指導(dǎo)等[38]。盛芝仁通過調(diào)查寧波市二級以上醫(yī)療機構(gòu)的護士發(fā)現(xiàn)：有67.1%的護士愿意提供居家護理服務(wù)；在護理供給項目上最愿意為患者提供的項目是肌內(nèi)和皮下注射[39]。高利平將失能老人專業(yè)護理供給模式分為居家—家庭照護、居家—社會照護、社區(qū)—家庭照護等6 種模式，指出應(yīng)根據(jù)失能老人的不同需求選擇適宜的照護模式[40]。汪群龍等強調(diào)構(gòu)建“居家—社區(qū)—機構(gòu)”的專業(yè)護理服務(wù)體系，充分調(diào)動家庭成員、社區(qū)組織、醫(yī)院和志愿者團體對失能老人的照護[41]。

5 結(jié)論

本研究認(rèn)為，從需求層次理論出發(fā)，機構(gòu)和社區(qū)照護難以滿足失能老人更高層次的需求，居家專業(yè)護理模式對患者預(yù)后有積極效果。目前國內(nèi)研究者已經(jīng)開始關(guān)注失能老人居家專業(yè)護理的需求及供給模式，但存在不足。如不同失能程度的老人對居家專業(yè)護理需求的差異性；失能老人居家專業(yè)護理需求滿足及滿足方式；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”等失能老人居家專業(yè)護理供給模式和問題等亟待解決。