從 云， 李 高， 陳挺松， 吳 申， 張 躍， 吳孝雄， 王 昊， 姚文億

上海市第七人民醫(yī)院，上海 200000

惡性梗阻性黃疸是指惡性腫瘤(如胰腺癌、膽管癌等)進(jìn)展，侵犯和壓迫膽管，引起膽管擴(kuò)張，膽汁排泄受阻，導(dǎo)致體內(nèi)膽紅素升高，引起皮膚及鞏膜黃染[1]。存在惡性梗阻性黃疸的患者多處于腫瘤晚期，平均存活期約為3個(gè)月[2-3]。惡性梗阻性黃疸患者營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率高達(dá)60.3%～80.4%，臨床預(yù)后較差[4-5]。經(jīng)皮經(jīng)肝膽道引流術(shù)(percuteneous transhepatic cholangio drainage，PTCD)是非手術(shù)治療惡性梗阻性黃疸的最常用手段之一，通過(guò)膽汁引流可有效減輕黃疸，減少并發(fā)癥，降低病死率[6-7]。但大量的膽汁引流會(huì)加速患者的電解質(zhì)流失，使患者免疫功能下降，且傳統(tǒng)的內(nèi)外引流管長(zhǎng)期留置易引起腸道逆行性感染，加重疾病負(fù)擔(dān)[8]。筆者團(tuán)隊(duì)在長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐中設(shè)計(jì)出了一種新型雙腔膽道引流管，即一次性使用可腸內(nèi)給養(yǎng)膽道引流管(生產(chǎn)編號(hào)：皖食藥監(jiān)械生產(chǎn)許20170047；醫(yī)療器械注冊(cè)證編號(hào)：皖械注準(zhǔn)20182140154；產(chǎn)品技術(shù)要求編號(hào)：皖械注準(zhǔn)20182140154；圖1)，該產(chǎn)品已經(jīng)獲得國(guó)家發(fā)明專利授權(quán)(ZL 201510947472.2),并完成國(guó)家醫(yī)療器械注冊(cè)。一次性使用可腸內(nèi)給養(yǎng)膽道引流管置入的引流腔位于膽管梗阻處以上，而回輸腔可延伸至腸道，兩腔互相獨(dú)立，可有效避免逆行性感染的發(fā)生；在膽汁引流后，通過(guò)濾膜可將膽汁通過(guò)回輸腔進(jìn)行回輸，避免膽汁大量丟失；同時(shí)，可將腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液經(jīng)回輸腔注入用于營(yíng)養(yǎng)支持(圖2～4)。本研究旨在探討一次性使用可腸內(nèi)給養(yǎng)膽道引流管在惡性梗阻性黃疸患者PTCD后減黃、控制感染、營(yíng)養(yǎng)支持中的應(yīng)用價(jià)值?，F(xiàn)報(bào)道如下。

圖1 一次性使用可腸內(nèi)給養(yǎng)膽道引流管設(shè)計(jì)圖 圖2 一次性使用可腸內(nèi)給養(yǎng)膽道引流管血管造影 圖3 術(shù)中一次性使用可腸內(nèi)給養(yǎng)膽道引流管放置 圖4 術(shù)后一次性使用可腸內(nèi)給養(yǎng)膽道引流管膽汁回輸

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性收集上海市第七人民醫(yī)院2017年5月—2019年11月收治的39例接受PTCD術(shù)治療的惡性梗阻性黃疸患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者術(shù)前實(shí)驗(yàn)室檢查提示總膽紅素>85 μmol/L，直接膽紅素與總膽紅素比>50%；病理明確診斷為惡性腫瘤；術(shù)前無(wú)感染癥狀；術(shù)前心、肺、腎功能檢查正常，符合PTCD指征；不合并其他嚴(yán)重內(nèi)科及免疫系統(tǒng)疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：患者還接受了除PTCD以外的其他外科手術(shù)治療；合并心、腦、腎等重要臟器疾??；患者及其家屬不愿意簽署知情同意書。根據(jù)治療方式不同，將患者分入A組(n=16)和B組(n=23)：A組常規(guī)內(nèi)外引流管引流，營(yíng)養(yǎng)劑口服；B組新型雙腔膽道引流管(一次性使用可腸內(nèi)給養(yǎng)膽道引流管)引流，膽汁營(yíng)養(yǎng)回輸。A組中，男性10例，女性6例；平均年齡(54.29±5.54)歲；胰腺癌5例，膽管癌7例，壺腹癌4例；高位梗阻6例，低位梗阻10例。B組中，男性16例，女性7例；平均年齡(54.87±6.64)歲；胰腺癌6例，膽管癌12例，壺腹癌5例；高位梗阻11例，低位梗阻12例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(guò)。

1.2 治療方法

1.2.1 PTCD 所有患者均由同一組醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)，全組醫(yī)師PTCD操作年限均>5年。操作方法：術(shù)前彩色多普勒超聲探查肝內(nèi)擴(kuò)張膽管，確定合適穿刺膽管及路徑；患者平臥位，消毒鋪巾，局部麻醉滿意后，在彩色多普勒超聲引導(dǎo)下利用18 G穿刺針穿刺至擴(kuò)張膽管內(nèi)，拔出針芯見(jiàn)膽汁流出后，在數(shù)字減影血管造影透視下注入造影劑，確認(rèn)造影劑進(jìn)入肝內(nèi)膽管，并明確梗阻部位及范圍，再沿穿刺針?biāo)腿雽?dǎo)絲，退出穿刺針，超選過(guò)梗阻段至十二指腸，最后沿導(dǎo)絲置入各類型引流管。A組術(shù)后選擇邦特(BIOTEQ)一次性使用引流管，B組術(shù)后選擇一次性使用可腸內(nèi)給養(yǎng)膽道引流管。其中，一次性使用可腸內(nèi)給養(yǎng)膽道引流管分為引流腔和回輸腔：引流腔管頭端置于梗阻處，用于引流肝內(nèi)膽汁；回輸腔管頭端置于腸腔，用于膽汁回輸及營(yíng)養(yǎng)供給。

1.2.2 膽汁回輸及營(yíng)養(yǎng)支持 術(shù)后未予禁食水。營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑選擇腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液，每天150～200 ml。A組通過(guò)口服進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充；B組將每天的引流的膽汁進(jìn)行過(guò)濾后輸入營(yíng)養(yǎng)泵內(nèi)，營(yíng)養(yǎng)泵輸出端與一次性使用可腸內(nèi)給養(yǎng)膽道引流管的回輸管道口相連接，通過(guò)營(yíng)養(yǎng)泵進(jìn)行膽汁緩慢回輸以進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持。

1.3 觀察指標(biāo) 術(shù)后常規(guī)監(jiān)測(cè)血清生化檢驗(yàn)指標(biāo)(炎癥指標(biāo)、淀粉酶等)，行腹部超聲檢查，由兩名及以上高級(jí)職稱醫(yī)師結(jié)合患者影像學(xué)、實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)、腹部體征及惡心嘔吐等癥狀判定是否存在術(shù)后合并感染、胰腺炎、肝膿腫等并發(fā)癥。比較兩組患者的術(shù)后感染和并發(fā)癥發(fā)生情況，以及術(shù)前1 d、術(shù)后7 d的減黃和營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)指標(biāo)。減黃指標(biāo)包括總膽紅素和直接膽紅素，營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)指標(biāo)包括總蛋白和白蛋白。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后感染和并發(fā)癥發(fā)生情況比較 所有患者PTCD均順利完成，術(shù)后每天引流膽汁300～700 ml。A組術(shù)后7 d內(nèi)有6例患者發(fā)生感染，術(shù)后感染率為37.5%(6/16)；B組有2例患者發(fā)生感染，術(shù)后感染率為8.7%(2/23)。B組術(shù)后感染率低于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組均無(wú)術(shù)后膽道出血發(fā)生。A組發(fā)生術(shù)后急性胰腺炎2例(12.5%)，肝膿腫1例(6.3%)；B組發(fā)生術(shù)后急性胰腺炎1例(4.4%)，肝膿腫1例(4.4%)。兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 兩組總膽紅素和直接膽紅素水平比較 兩組術(shù)前1 d和術(shù)后7 d的總膽紅素和直接膽紅素水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組術(shù)后7 d的總膽紅素和直接膽紅素水平均低于術(shù)前1 d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組總膽紅素和直接膽紅素水平比較

2.3 兩組總蛋白和白蛋白水平比較 兩組術(shù)前1 d的總蛋白和白蛋白水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組術(shù)后7 d的總蛋白和白蛋白水平均高于術(shù)前1 d，且B組高于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組總蛋白和白蛋白水平比較

3 討論

肝膽胰消化系統(tǒng)腫瘤易發(fā)生轉(zhuǎn)移，腫瘤組織常侵犯膽道，導(dǎo)致膽管梗阻，膽汁因排出障礙而逆流入血，造成全身黏膜及鞏膜黃染，引發(fā)其他一系列病理變化[9-11]。膽汁引流可有效緩解黃疸癥狀，PTCD是目前臨床最為常用的膽道引流方式之一。PTCD后每天引流膽汁300～700 ml不等，長(zhǎng)期膽汁引流極易造成機(jī)體電解質(zhì)紊亂，免疫功能下降，加重疾病負(fù)荷[8，12]。傳統(tǒng)內(nèi)外引流的逆行性感染發(fā)生率較高[13-14]。因此，新型引流手段或裝置是解決惡性梗阻性黃疸的迫切需求。

腫瘤患者常見(jiàn)營(yíng)養(yǎng)不良現(xiàn)象，在對(duì)我國(guó)36 000余例腫瘤住院患者的營(yíng)養(yǎng)調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，腫瘤患者重度營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率高達(dá)57%，71%的患者未得到應(yīng)有的營(yíng)養(yǎng)支持治療，營(yíng)養(yǎng)不足患者的平均住院費(fèi)用多出29%[15]。在對(duì)歐洲、美國(guó)及日本腫瘤惡液質(zhì)的流行病學(xué)調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，50%～80%的癌癥患者會(huì)發(fā)生惡液質(zhì)，約20%因惡液質(zhì)死亡[16-17]。有效的營(yíng)養(yǎng)支持治療可改善肝膽胰消化系統(tǒng)腫瘤患者的生存質(zhì)量，提高治療依從性，延長(zhǎng)存活時(shí)間，為下一步手術(shù)或內(nèi)科抗腫瘤治療提供保障。

為解決PTCD后膽汁回輸問(wèn)題，筆者團(tuán)隊(duì)設(shè)計(jì)出了一種獨(dú)立雙腔引流管。本研究結(jié)果顯示：兩組術(shù)前1 d和術(shù)后7 d的總膽紅素和直接膽紅素水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，兩組術(shù)后7 d的總膽紅素和直接膽紅素水平均低于術(shù)前1 d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；B組術(shù)后感染率低于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。這提示，一次性使用可腸內(nèi)給養(yǎng)膽道引流管的減黃效果不差于常規(guī)引流管；同時(shí)，其能夠有效避免逆行性感染，減輕患者疾病負(fù)擔(dān)。一次性使用可腸內(nèi)給養(yǎng)膽道引流管的回輸腔末端位于腸腔，這為膽汁營(yíng)養(yǎng)回輸提供了可能。本研究中：兩組術(shù)前1 d的總蛋白和白蛋白水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，兩組術(shù)后7 d的總蛋白和白蛋白水平均高于術(shù)前1 d，且B組高于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。即一次性使用可腸內(nèi)給養(yǎng)膽道引流管可以更有效地提高患者總蛋白和白蛋白水平，恢復(fù)體力狀態(tài)，改善生活質(zhì)量，且不會(huì)增加不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，在惡性梗阻性黃疸患者PTCD后應(yīng)用一次性使用可腸內(nèi)給養(yǎng)膽道引流管的減黃效果不差于常規(guī)引流管，且術(shù)后感染率更低，營(yíng)養(yǎng)支持效果更佳。