王金瑩， 郝俊祥， 高志強(qiáng)， 丁 潔， 劉玉霞

唐山市協(xié)和醫(yī)院 口腔修復(fù)科，河北 唐山 063000

采用傳統(tǒng)全口義齒修復(fù)無(wú)牙頜存在諸多問(wèn)題，如口腔異物感、牙齒固位及穩(wěn)定性差等，而種植全口義齒能夠?qū)崿F(xiàn)修復(fù)體良好固位及穩(wěn)定，提高無(wú)牙頜患者口頜功能[1]。老年人是無(wú)牙頜的主要人群，缺牙區(qū)經(jīng)長(zhǎng)時(shí)間無(wú)負(fù)荷狀態(tài)或活動(dòng)義齒不良負(fù)荷影響，導(dǎo)致口腔特征發(fā)生進(jìn)行性改變，牙槽骨出現(xiàn)程度不一的吸收問(wèn)題[2]。數(shù)字化導(dǎo)板輔助技術(shù)可將術(shù)前虛擬設(shè)計(jì)的種植方案精準(zhǔn)轉(zhuǎn)移至患者口腔內(nèi)，且植入速度快，出血少，疼痛輕，更適用于中老年人群[3-4]。本研究旨在探討個(gè)性化全口固定義齒修復(fù)對(duì)中老年牙列缺失患者遠(yuǎn)期預(yù)后的影響?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性分析自2014年1月至2016年3月于唐山市協(xié)和醫(yī)院行全口種植固定修復(fù)治療的30例(276個(gè)種植體)中老年無(wú)牙頜患者的臨床資料。其中，男性22例，女性8例；年齡51～69歲，平均(57.94±5.66)歲；隨訪時(shí)間60～82個(gè)月，平均(75.03±6.12)個(gè)月；共計(jì)46個(gè)單頜，其中，上頜牙列缺失30個(gè)、下頜牙列缺失16個(gè)。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡50～70歲；術(shù)前上/下頜牙列缺失；順利完成數(shù)字化導(dǎo)板引導(dǎo)下采用“All-on-6”技術(shù)進(jìn)行種植固定修復(fù)；術(shù)后隨訪時(shí)間>5年；術(shù)前評(píng)估可耐受全口種植手術(shù)；臨床資料完善。排除標(biāo)準(zhǔn)：影響種植手術(shù)的全身系統(tǒng)性疾?。还谴x疾??；種植術(shù)區(qū)伴活動(dòng)性感染；頭頸部放療史；嚴(yán)重口腔不良習(xí)慣。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。所有患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 研究方法 全部患者術(shù)前均行放射導(dǎo)板錐束CT檢查并設(shè)計(jì)數(shù)字化導(dǎo)板(圖1a)，將所得上下頜骨及義齒戴入后的數(shù)據(jù)導(dǎo)入Simplant軟件(比利時(shí)Materialise)進(jìn)行數(shù)字化導(dǎo)板設(shè)計(jì)。局部麻醉后試戴數(shù)字化導(dǎo)板(圖1b)，確認(rèn)位置正確后用固位釘固位，再行種植窩洞預(yù)備(圖1c)，將種植體植入(圖1d)。種植體系統(tǒng)包括Nobel系統(tǒng)(Nobel Biocare，瑞典)、SIC系統(tǒng)(SIC invent，瑞士)，骨量不足者同期進(jìn)行骨增量，包括上頜竇內(nèi)提升術(shù)、引導(dǎo)骨再生技術(shù)等，縫合創(chuàng)口(1e)?；颊叻N植術(shù)后即刻負(fù)重。3個(gè)月后進(jìn)行X線檢查確認(rèn)種植體情況(圖1f)，取模進(jìn)行永久修復(fù)。取下愈合基臺(tái)，取正中頜位關(guān)系記錄，制作桿卡式種植體覆蓋義齒在患者口內(nèi)進(jìn)行試戴(圖1g)，調(diào)合，拋光(圖1h)。

圖1 全口種植固定修復(fù)治療過(guò)程(a.錐束CT檢查；b.試戴數(shù)字化導(dǎo)板；c.種植窩洞預(yù)備；d.植體植入；e.縫合創(chuàng)口；f.X線檢查；g.試戴；h.拋光)

1.3 隨訪及評(píng)估

1.3.1 數(shù)字化導(dǎo)板精度評(píng)估 術(shù)后即刻行錐束CT掃描，獲取上下頜骨和種植體數(shù)據(jù)信息并導(dǎo)入Simplant軟件。用三維級(jí)差重建功能對(duì)種植體及相應(yīng)的上下頜骨進(jìn)行重建，保存后輸入到術(shù)前設(shè)計(jì)的Simplant文件中，進(jìn)行手術(shù)前后頜骨水平數(shù)據(jù)的配準(zhǔn)，測(cè)量種植體肩部、根部、深度及角度的誤差，測(cè)3次取均值。隨訪義齒存留判定標(biāo)準(zhǔn)為隨訪過(guò)程中無(wú)論是否調(diào)改均保持原位[5]。

1.3.2 并發(fā)癥評(píng)估 生物學(xué)并發(fā)癥指種植體周?chē)浻步M織相關(guān)不良反應(yīng)，觀察種植體周?chē)欠翊嬖谔皆\出血、溢膿、軟組織腫脹、疼痛或感染等問(wèn)題。機(jī)械并發(fā)癥指種植體與基臺(tái)連接螺絲松動(dòng)、丟失、斷裂等。

1.3.3 種植體邊緣骨吸收 測(cè)量種植體植入即刻及隨訪結(jié)束時(shí)的X線影像中兩點(diǎn)間距離，分別測(cè)量近中及遠(yuǎn)中位置的距離并取均值。用種植體直徑、長(zhǎng)度與螺距矯正X線影像的放大率計(jì)算得到真實(shí)值。將X線影像與基線X線影像真實(shí)值相減，即為種植體負(fù)載后邊緣骨吸收值，測(cè)3次取均值。

2 結(jié)果

2.1 數(shù)字化導(dǎo)板精度分析結(jié)果 30例患者種植體肩部誤差、根部誤差、深度誤差及角度誤差分別為(0.80±0.61)mm、(1.40±0.63)mm、(0.67±0.37)mm、(4.14°± 2.79°)。Spearman檢驗(yàn)分析結(jié)果顯示，患者肩部誤差與根部誤差呈正相關(guān)(r=0.44，P<0.05)。卵圓形牙弓形態(tài)與方圓形牙弓形態(tài)的肩部誤差、根部誤差、深度誤差、角度誤差比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 不同牙弓形態(tài)導(dǎo)板精度比較

2.2 種植體存留率分析 276枚種植體隨訪過(guò)程中出現(xiàn)松動(dòng)脫落4枚，在種植窩洞后清理后重新植入。隨訪5年，種植體累積存留率為98.6%(272/276)，其中，上頜和下頜種植體累積存留率分別為98.9%(178/180)、97.9%(94/96)。上頜與下頜種植體累積存留率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.3 并發(fā)癥發(fā)生情況分析 生物學(xué)并發(fā)癥發(fā)生率為4.4%(12/276)，其中，2個(gè)植體周黏膜炎，2個(gè)創(chuàng)面開(kāi)裂，4個(gè)植體周炎，4個(gè)種植體脫落。機(jī)械并發(fā)癥發(fā)生率為1.5%(4/276)，均為基臺(tái)松動(dòng)。修復(fù)體相關(guān)機(jī)械并發(fā)癥發(fā)生率為56.5%(26/46)，包括飾面材料折裂12個(gè)，牙冠脫落9個(gè)，封閉樹(shù)脂脫落1個(gè)，牙冠松動(dòng)3個(gè)，冠邊緣不密合1個(gè)。

2.4 種植體邊緣骨吸收量單因素分析 隨防5年種植體邊緣骨吸收量為(0.71±0.25)mm。單因素分析結(jié)果顯示，性別、位置、固定方式、修復(fù)方式、牙弓形態(tài)、骨質(zhì)類型對(duì)種植體邊緣骨吸收均無(wú)明顯影響(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 相關(guān)臨床指標(biāo)對(duì)種植體邊緣骨吸收的影響

3 討論

有研究報(bào)道，年齡≥23歲人群接受種植全口固定義齒修復(fù)種植體，隨訪7年的存留率>99.0%；而年齡>40歲人群種植全口固定義齒修復(fù)種植體，隨訪5年累積存留率接近99.0%[6-7]。本研究中，隨訪5年種植體累積存留率為98.6%(272/276)，上頜與下頜種植體累積存留率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，提示中老年無(wú)牙頜患者接受基于數(shù)字化導(dǎo)板輔助個(gè)性化種植全口固定義齒修復(fù)的長(zhǎng)期存留率較高。

本研究中，入選患者隨訪過(guò)程中生物學(xué)并發(fā)癥發(fā)生率為4.4%，修復(fù)體相關(guān)機(jī)械并發(fā)癥發(fā)生率為56.5%。一項(xiàng)薈萃分析研究結(jié)果顯示，隨訪5年接受全口固定義齒修復(fù)患者的累積無(wú)并發(fā)癥修復(fù)體比例為29.0%，機(jī)械和生物學(xué)并發(fā)癥發(fā)生率分別為33.0%、20.1%[8]。另一項(xiàng)研究顯示，超過(guò)40.0%的修復(fù)體未見(jiàn)任何并發(fā)癥，機(jī)械并發(fā)癥發(fā)生率為30.0%，而生物學(xué)并發(fā)癥發(fā)生率為6.0%[9]。Papaspyridakos等[10]研究報(bào)道，年齡和數(shù)字化導(dǎo)板應(yīng)用對(duì)種植體遠(yuǎn)期存留率及并發(fā)癥發(fā)生率無(wú)明顯影響。但是，不同研究的全口種植固定修復(fù)術(shù)后機(jī)械并發(fā)癥和生物學(xué)并發(fā)癥發(fā)生率存在較大差異[11]，這可能與納入樣本量、種植系統(tǒng)及修復(fù)方式不同有關(guān)。

種植體周?chē)吘壒撬奖３址€(wěn)定與種植修復(fù)治療成功關(guān)系密切，種植體負(fù)載1年和3年后平均骨吸收量分別為0.8 mm、1.2 mm[12]。另有研究報(bào)道，邊緣骨吸收在第12個(gè)月達(dá)峰值，后期骨水平保持穩(wěn)定；對(duì)于骨質(zhì)量較差且存在骨缺損上頜無(wú)牙頜的患者，接受種植修復(fù)后隨訪3年的種植體周?chē)俏账皆?.6 mm左右[13]。本研究結(jié)果顯示，隨訪5年種植體周?chē)吘壠骄俏樟繛?0.71±0.25)mm，提示采用個(gè)性化種植全口固定義齒修復(fù)術(shù)治療后，種植體周?chē)俏樟坎⒉伙@著，可保證義齒實(shí)現(xiàn)良好長(zhǎng)期穩(wěn)定性；患者上頜種植體周?chē)俏账捷^下頜更高，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能與上頜骨密度較下頜更低有關(guān)[14]。

不同的種植引導(dǎo)技術(shù)均存在一定的誤差。有學(xué)者認(rèn)為，臨床相關(guān)誤差應(yīng)在2 mm以內(nèi)，避免損傷周?chē)匾Y(jié)構(gòu)[15]。另有研究報(bào)道，數(shù)字化導(dǎo)板輔助下種植體肩部、根部及角度平均誤差分別為1.1 mm、1.4 mm、4.0°[16]。本研究中，種植體肩部誤差、根部誤差、深度誤差及角度誤差分別為(0.80±0.61)mm、(1.40±0.63)mm、(0.67±0.37)mm、(4.14°± 2.79°)，且患者肩部誤差與根部誤差呈正相關(guān)關(guān)系，進(jìn)一步提示基于數(shù)字化導(dǎo)板的個(gè)性化全口種植固定修復(fù)具有良好的精確度。

綜上所述，中老年牙列缺失患者采用個(gè)性化全口固定義齒修復(fù)可有效改善遠(yuǎn)期預(yù)后。