高光華， 高春城， 裘淼涵， 馬思聰， 張權(quán)宇

1.解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九六二醫(yī)院 心血管內(nèi)科，黑龍江 哈爾濱 150080；2.北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 心血管內(nèi)科，遼寧 沈陽(yáng) 110016

心率(heart rate，HR)是急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)患者最重要的生命體征之一[1]。作為一項(xiàng)簡(jiǎn)單易得的指標(biāo)，通過(guò)HR臨床醫(yī)師可快速判斷患者的狀態(tài)，為治療策略的選擇提供依據(jù)。既往研究報(bào)道，HR過(guò)快是AMI患者住院期乃至長(zhǎng)期心血管不良事件的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素[2-3]。在經(jīng)典的GRACE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分中，AMI患者入院HR每增加30次/min，其住院期死亡的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)將增加1.3倍[1]。與此同時(shí)，也有研究報(bào)道，ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI)患者出院時(shí)的HR升高與其長(zhǎng)期心血管預(yù)后相關(guān)[4]。然而，近期的一項(xiàng)大規(guī)模研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于接受經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)的患者，圍術(shù)期的HR不僅與其2年的心血管不良事件相關(guān)，而且，HR與預(yù)后呈“J”型曲線(xiàn)的關(guān)系，即過(guò)高和過(guò)低的HR均會(huì)增加患者發(fā)生不良預(yù)后的風(fēng)險(xiǎn)[5]。然而，在當(dāng)前臨床實(shí)踐下，在接受急診PCI(primary PCI，PPCI)的AMI患者中，HR與不良預(yù)后的關(guān)系是否存在上述非線(xiàn)性關(guān)系卻缺乏足夠的臨床證據(jù)。本研究旨在探討接受PPCI的AMI患者的圍術(shù)期HR與長(zhǎng)期預(yù)后的相關(guān)性。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性分析自2016年3月至2019年3月北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院心血管內(nèi)科收治的接受PPCI治療的2 835例AMI患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)入院診斷為AMI；(2)接受PPCI治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：數(shù)據(jù)庫(kù)未收集到患者圍術(shù)期的HR指標(biāo)。根據(jù)患者圍術(shù)期HR將其分為HR正常組(n=2 263，HR 60～100次/min，)和HR異常組(n=572，HR<60次/min或HR>100次/min)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審查并批準(zhǔn)通過(guò)?；颊呔炇鹬橥鈺?shū)。

1.2 研究方法 所有患者均先給予阿司匹林300 mg負(fù)荷劑量和P2Y12拮抗劑(氯吡格雷600 mg或替格瑞洛180 mg)負(fù)荷劑量后接受PPCI治療。住院期和出院后，均根據(jù)當(dāng)前國(guó)內(nèi)外指南[6-7]給予患者充分的治療。

1.3 觀(guān)察指標(biāo) 主要終點(diǎn)事件定義為患者PPCI術(shù)后12個(gè)月的缺血事件，包括心源性死亡、再次心肌梗死(myocardial infarction，MI)和缺血性卒中。次要終點(diǎn)事件為患者術(shù)后12個(gè)月的全因死亡、心源性死亡、再次MI和缺血性卒中。比較兩組患者的臨床基本資料及介入手術(shù)資料。通過(guò)電話(huà)訪(fǎng)視的形式完成隨訪(fǎng)，訪(fǎng)視并記錄患者相關(guān)終點(diǎn)事件的發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床基本資料比較 圍術(shù)期，HR異常組的估計(jì)的腎小球?yàn)V過(guò)率、左室射血分?jǐn)?shù)均低于HR正常組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者其余一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者臨床基本資料比較/例(百分率/%)

2.2 兩組患者介入手術(shù)資料比較 圍術(shù)期，HR異常組患者橈動(dòng)脈穿刺患者比例低于HR正常組，靶病變?yōu)橛夜跔顒?dòng)脈患者比例高于HR正常組，組間比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組其余介入手術(shù)資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者介入手術(shù)資料比較

2.3 兩組患者終點(diǎn)事件發(fā)生情況比較及相關(guān)性分析 在12個(gè)月缺血復(fù)合終點(diǎn)上，HR異常組患者的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)顯著高于HR正常組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。在次要終點(diǎn)事件方面，HR異常組的12個(gè)月全因死亡、心源性死亡和缺血性卒中的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)均顯著高于HR正常組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者12個(gè)月再次MI發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。RCS結(jié)果表明，患者圍術(shù)期HR與其12個(gè)月缺血事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)成“J”型曲線(xiàn)，拐點(diǎn)約在HR為83次/min，呈顯著的非線(xiàn)性相關(guān)(P<0.05)。無(wú)論患者HR過(guò)低或過(guò)高，其12個(gè)月缺血風(fēng)險(xiǎn)均呈增加的趨勢(shì)。見(jiàn)圖1。

圖1 HR與12個(gè)月缺血事件的相關(guān)性

表3 兩組患者終點(diǎn)事件發(fā)生情況比較/例(百分率/%)

3 討論

HR是一個(gè)簡(jiǎn)單易得的重要臨床指標(biāo)。以往研究發(fā)現(xiàn)，不同疾病患者的HR均與其不良預(yù)后具有較強(qiáng)的相關(guān)性，如高血壓、卒中、慢性阻塞性肺病等[8-10]。HR過(guò)快常被認(rèn)為是自主神經(jīng)失衡的一種表現(xiàn)，可能造成心律失常和猝死，并會(huì)增加心肌缺血和損傷的風(fēng)險(xiǎn)[11]。

在一項(xiàng)納入了3 720例接受PCI治療患者的研究發(fā)現(xiàn)，介入治療前即刻HR與患者30 d心血管預(yù)后相關(guān)。與HR≥70次/min的患者相比，HR<70次/min的患者30 d主要的心血管不良事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加了59%，全因死亡的風(fēng)險(xiǎn)增加了180%[12]。Xu等[13]的一項(xiàng)納入了11項(xiàng)共計(jì)156 374例急性冠狀動(dòng)脈綜合癥患者的Meta分析發(fā)現(xiàn)，HR升高的患者發(fā)生住院期死亡的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加[相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)(relative risk，RR)：2.04，95%可信區(qū)間：1.80～2.30]，升高的靜息HR(RR：2.14，95%可信區(qū)間：1.37～3.33)和出院HR(RR：1.88，95%可信區(qū)間：1.02～3.47)均與患者全因死亡的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)呈顯著相關(guān)。相關(guān)的機(jī)制可能是心肌細(xì)胞氧氣的供需不平衡，升高的HR會(huì)導(dǎo)致心肌細(xì)胞氧耗的增加。同時(shí)，由于心肌舒張時(shí)間縮短，冠狀動(dòng)脈內(nèi)的血流量顯著減少，從而進(jìn)一步加重了氧氣的攝入[14]。

然而，與既往研究中HR與患者不良預(yù)后呈現(xiàn)簡(jiǎn)單的線(xiàn)性關(guān)系不同的是，本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，對(duì)于接受PPCI治療的AMI患者，圍術(shù)期HR與PPCI術(shù)后12個(gè)月的缺血事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)具有非線(xiàn)性相關(guān)，拐點(diǎn)約在HR為83次/min，這與一項(xiàng)納入了139 194例非ST段抬高的急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者的研究結(jié)果相似，該研究也認(rèn)為心動(dòng)過(guò)緩和心動(dòng)過(guò)速均與患者的全因死亡和非致死心肌梗死的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)[15]。雖然，并無(wú)明確的機(jī)制依據(jù)來(lái)解釋心動(dòng)過(guò)緩與較差預(yù)后的因果關(guān)系。然而，有學(xué)者認(rèn)為，造成患者異常HR的原因通常為其機(jī)體功能損傷，因此，異常HR一定程度上能夠作為患者不良預(yù)后的標(biāo)志[16-17]。本研究的意義在于提出了對(duì)接受PPCI的AMI患者圍術(shù)期HR控制的合理范圍，為臨床治療提供了一定的參考。但是，心動(dòng)過(guò)緩與不良預(yù)后的機(jī)制關(guān)系還有待于進(jìn)一步的研究闡明。

本研究也存在一定的局限性。由于包括β受體阻滯劑在內(nèi)的多種藥物均會(huì)對(duì)患者的HR造成影響，而本研究是一項(xiàng)回顧性研究，難免會(huì)存在無(wú)法回避的偏倚。同時(shí)，本研究并未評(píng)價(jià)控制HR能否真正的降低患者不良預(yù)后的風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，無(wú)論圍術(shù)期HR過(guò)高還是過(guò)低，接受PPCI治療的AMI患者術(shù)后12個(gè)月的缺血事件風(fēng)險(xiǎn)均會(huì)顯著增加。對(duì)于這些患者，圍術(shù)期HR的管理應(yīng)給予更充分的關(guān)注。