任 星，楊 靜，2，張菀桐，高 蕊

心房顫動(atrial fibrillation，AF)是指規(guī)則有序的心房電活動喪失，代之以快速無序的顫動波，是嚴(yán)重的心房電活動紊亂[1]。心房顫動作為一種常見的心律失常類疾病，其發(fā)病率隨著人口老齡化逐漸升高[2]。由于心房顫動導(dǎo)致的心房附壁血栓，極易引起血栓栓塞事件的發(fā)生，其中，以缺血性腦卒中風(fēng)險最高[3-5]，嚴(yán)重威脅心房顫動病人的生存質(zhì)量，同時也給社會醫(yī)療保健系統(tǒng)帶來負(fù)擔(dān)[6]。目前心房顫動的西醫(yī)治療以抗凝、轉(zhuǎn)復(fù)并維持竇性心律、控制心室率為主，包括藥物治療和非藥物治療[7]，而抗心律失常藥物副作用[8]、導(dǎo)管消融后復(fù)發(fā)以及相關(guān)外科治療的高昂花費(fèi)及風(fēng)險，都成為當(dāng)前心房顫動治療中的困難[9]。因此，越來越多的心房顫動病人開始關(guān)注中醫(yī)藥治療。

心房顫動屬中醫(yī)學(xué)“心悸”“怔忡”范疇，病因病機(jī)多認(rèn)為是本虛標(biāo)實(shí)，本虛為氣血陰陽虛，標(biāo)實(shí)則為氣滯、血瘀、痰濁、水飲[10]。參松養(yǎng)心膠囊作為一種中藥復(fù)方制劑，以人參、丹參、甘松、麥冬、山茱萸等藥物為主要成分進(jìn)行提取加工，功效為益氣養(yǎng)陰、活血通絡(luò)、清心安神[11-13]，已有證據(jù)顯示其治療心房顫動的效果較好[14-16]。隨著中醫(yī)藥事業(yè)的發(fā)展，已有較多參松養(yǎng)心膠囊治療心房顫動的臨床研究相繼展開，并且有部分參松養(yǎng)心膠囊治療心房顫動的系統(tǒng)評價/Meta分析。本研究旨在運(yùn)用AMSTAR 2量表及PRISMA聲明對參松養(yǎng)心膠囊治療心房顫動的系統(tǒng)評價/Meta分析進(jìn)行方法學(xué)質(zhì)量評估及報告質(zhì)量評估，從而為參松養(yǎng)心膠囊未來的臨床使用及中藥治療心房顫動提供參考及依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 研究類型 公開發(fā)表的基于隨機(jī)對照試驗(yàn)(randomized controlled trial，RCT)的參松養(yǎng)心膠囊治療心房顫動的系統(tǒng)評價/Meta分析。

1.1.2 研究對象 明確診斷為心房顫動的病人，不限性別、年齡、種族、發(fā)病時間及病例來源。

1.1.3 干預(yù)措施 試驗(yàn)組干預(yù)措施為單獨(dú)使用參松養(yǎng)心膠囊或參松養(yǎng)心膠囊聯(lián)用西藥；對照組干預(yù)措施為空白對照或西藥對照。

1.1.4 結(jié)局指標(biāo) 臨床療效、左房內(nèi)徑、射血分?jǐn)?shù)、竇律維持率、P波離散度、心房顫動發(fā)作率、6 min步行試驗(yàn)、平均心室率、左室舒張期內(nèi)徑、心房顫動轉(zhuǎn)復(fù)率、心電圖療效、生活質(zhì)量(采用明尼蘇達(dá)心力衰竭生活質(zhì)量量表評估)、不良反應(yīng)等。

1.1.5 排除標(biāo)準(zhǔn) ①重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)； ②無法獲取完整數(shù)據(jù)/全文的文獻(xiàn)；③會議摘要；④網(wǎng)狀Meta分析。

1.2 文獻(xiàn)檢索策略 計算機(jī)檢索PubMed、the Cochrane Library、EMbase、中國知網(wǎng)(CNKI)、維普(VIP)、萬方數(shù)據(jù)庫(Wanfang Data)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(CBM)中參松養(yǎng)心膠囊治療心房顫動的系統(tǒng)評價/Meta分析，檢索時限為建庫至2020年5月，文種限定為中文、英文。采用主題詞結(jié)合自由詞的檢索方式進(jìn)行檢索，中文檢索詞為：參松養(yǎng)心膠囊、心房顫動、心房纖顫、陣發(fā)性心房顫動、持續(xù)性心房顫動、系統(tǒng)評價、系統(tǒng)綜述、薈萃分析、Meta分析等；英文檢索詞為：Shensong Yangxin Capsule，atrial fibrillation，persistent atrial fibrillation，familial atrial fibrillation，Meta-analysis，systematic review等。以PubMed為例，具體檢索策略如下：

#1 "atrial fibrillation"[MeSH]

#2 ((((((((((((((((((((((((atrial fibrillations[Title/Abstract]) OR (fibrillation,atrial[Title/Abstract])) OR(fibrillations,atrial[Title/Abstract])) OR(auricular fibrillation[Title/Abstract])) OR (auricular fibrillations[Title/Abstract])) OR(fibrillation,auricular[Title/Abstract])) OR(fibrillations,auricular[Title/Abstract])) OR(persistent atrial fibrillation[Title/Abstract])) OR(atrial fibrillation,persistent[Title/Abstract])) OR(atrial fibrillations,persistent[Title/Abstract])) OR(fibrillation,persistent atrial[Title/abstract])) OR(fibrillations,persistent atrial[Title/Abstract])) OR(persistent atrial fibrillations[Title/Abstract])) OR(familial atrial fibrillation[Title/Abstract])) OR(atrial fibrillation,familial[Title/Abstract])) OR(atrial fibrillations,familial[Title/Abstract])) OR(familial atrial fibrillations[Title/Abstract])) OR(fibrillation,familial atrial[Title/Abstract])) OR(fibrillations,familial atrial[Title/Abstract])) OR(faroxysmal atrial fibrillation[Title/Abstract])) OR(atrial fibrillation,paroxysmal[Title/Abstract])) OR(atrial fibrillations,paroxysmal[Title/Abstract])) OR(fibrillation,paroxysmal atrial[Title/Abstract])) OR(fibrillations,paroxysmal atrial[Title/Abstract])) OR(paroxysmal atrial fibrillations[Title/Abstract])

#3 #1 OR #2

#4 Shensong Yangxin Capsules[Title/Abstract]

#5 Shensong Yangxin Capsule[Title/Abstract]

#6 #4 OR #5

#7 Meta-analysis[Title/Abstract]

#8 systematic review[Title/Abstract]

#9 #7 OR #8

#10 #3 AND #6 AND #9

1.3 文獻(xiàn)篩選與資料提取 由2名研究者獨(dú)立篩選文獻(xiàn)及提取資料，并交叉核對。篩選文獻(xiàn)時首先閱讀題目和摘要排除明顯不相關(guān)文獻(xiàn)，后進(jìn)一步閱讀全文，以確定文獻(xiàn)是否被納入。資料提取內(nèi)容包括：作者、發(fā)表年份、納入研究數(shù)量、試驗(yàn)組與對照組干預(yù)措施、結(jié)局指標(biāo)、質(zhì)量評價工具以及基金支持等。

1.4 評價方法

1.4.1 方法學(xué)質(zhì)量評價 采用AMSTAR 2量表[17]對納入文獻(xiàn)進(jìn)行方法學(xué)質(zhì)量評價，根據(jù)“無或僅1個非關(guān)鍵條目不符合，為高質(zhì)量”“超過1個非關(guān)鍵條目不符合，為中等質(zhì)量”“1個關(guān)鍵條目不符合且伴或不伴非關(guān)鍵條目不符合，為低質(zhì)量”“超過1個關(guān)鍵條目不符合，為極低質(zhì)量”的標(biāo)準(zhǔn)將納入研究評為高、中、低、極低4個質(zhì)量等級。其中，關(guān)鍵條目為條目2、4、7、9、11、13、15。

1.4.2 報告質(zhì)量評價 采用PRISMA聲明[18]評價工具對納入文獻(xiàn)進(jìn)行報告質(zhì)量評價。PRISMA聲明清單由27個條目構(gòu)成，其評分原則為：每個條目完整報告計1分，部分報告計0.5分，未報告計0分；滿分27分，<15分認(rèn)為有相對嚴(yán)重的信息缺陷，15～21分認(rèn)為報告有一定缺陷，21分以上認(rèn)為報告相對完全。PRISMA聲明規(guī)定各條目的報告完整度<50%者為報告信息存在缺失。

2 結(jié) 果

2.1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果 初檢共獲得24篇相關(guān)文獻(xiàn)，經(jīng)逐步篩選，最終納入6項(xiàng)系統(tǒng)評價/Meta分析[19-24]。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

2.2 納入文獻(xiàn)的基本特征 納入研究均為公開發(fā)表的文獻(xiàn)，均為中文文獻(xiàn)，發(fā)表年份為2016年—2017年，其中，2016年5篇[19，21-24]，2017年1篇[20]。納入原始研究數(shù)量最多為48篇，最少為8篇；樣本量最大4 354例，最小600例。所有系統(tǒng)評價/Meta分析均對納入的原始研究進(jìn)行了偏倚風(fēng)險評價，其中，2篇[19，23]使用了Cochrane協(xié)作網(wǎng)偏倚風(fēng)險評估工具，3篇[21-22，24]使用了Jadad評分，1篇[20]則使用了兩種偏倚風(fēng)險評價方法。納入研究的結(jié)局指標(biāo)中提及較多的為臨床療效、左房內(nèi)徑、6 min步行試驗(yàn)，4篇[19，21，23-24]文獻(xiàn)提及了不良反應(yīng)。納入研究的基本特征見表1。

表1 納入研究的基本特征

2.3 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評價結(jié)果 AMSTAR 2評價結(jié)果顯示，納入的6項(xiàng)研究均存在超過1個關(guān)鍵條目不符合，評為極低質(zhì)量。所有條目中，7個條目報告較為完整(≥70%)，其中，關(guān)鍵條目報告較為完整的為：條目4(報告率為83%)、條目9(報告率為100%)、條目11(報告率為100%)；非關(guān)鍵條目報告較為完整的為：條目1、條目5、條目6、條目8(報告率均為100%)。所納入的研究在關(guān)鍵條目2、7、13、15及非關(guān)鍵條目3、10、12、14、16方面的方法學(xué)質(zhì)量存在著較大缺陷。AMSTAR 2評價結(jié)果見表2。

表2 納入研究的AMSTAR 2評價結(jié)果

2.4 納入研究的報告質(zhì)量評估結(jié)果 納入研究的PRISMA清單得分范圍為14.0～21.5分，其中，≤15分3篇[19，22-23]，提示報告存在著相對嚴(yán)重的信息缺陷；16～21分2篇[20，24]，提示報告有一定的缺陷；21分以上1篇[21]，提示報告相對完整。有13個條目存在報告信息缺失：條目2(完整報告度0%)、條目4(完整報告度0%)、條目5(完整報告度0%)、條目7(完整報告度17%)、條目8(完整報告度17%)、條目11(完整報告度0%)、條目12(完整報告度0%)、條目16(完整報告度33%)、條目19(完整報告度0%)、條目23(完整報告度33%)、條目24(完整報告度0%)、條目25(完整報告度17%)和條目27(完整報告度0%)。詳見表3。

表3 納入研究的PRISMA評價結(jié)果

3 討 論

本研究共納入6項(xiàng)系統(tǒng)評價/Meta分析，AMSTAR 2方法學(xué)質(zhì)量評價結(jié)果顯示，6項(xiàng)研究均為極低質(zhì)量。其中，關(guān)鍵條目中存在的主要問題如下：①6項(xiàng)研究均未制定前期研究方案，在一定程度上可能增加研究的偏倚風(fēng)險；AMSTAR 2中要求系統(tǒng)評價說明是否制定前期研究方案以及進(jìn)行注冊，并且應(yīng)對實(shí)際研究過程中與前期方案不一致的地方進(jìn)行詳細(xì)描述[17，25]。②6項(xiàng)研究均未提供排除研究的詳細(xì)清單，從而不能保證研究篩選的透明性；AMSTAR 2指出研究者在進(jìn)行系統(tǒng)評價時應(yīng)詳細(xì)(如以表格或參考文獻(xiàn)的格式)提供被排除的文獻(xiàn)清單及排除理由。③5項(xiàng)研究[19-20，22-24]未討論納入研究的偏倚風(fēng)險對系統(tǒng)評價結(jié)果的影響。由于5項(xiàng)研究中納入的RCT質(zhì)量均較低，并且存在不同程度的偏倚風(fēng)險，因此，會影響研究做出的相關(guān)臨床建議等。④3項(xiàng)研究[19，22-23]未充分評價發(fā)表偏倚。發(fā)表偏倚需通過漏斗圖或統(tǒng)計學(xué)檢驗(yàn)檢測，但陰性結(jié)果不能代表不存在發(fā)表偏倚，未評價發(fā)表偏倚則有可能影響結(jié)果的真實(shí)性。在非關(guān)鍵條目中存在的問題主要如下：①6項(xiàng)研究均未詳細(xì)解釋只納入RCT研究的理由，故可能存在一定的選擇偏倚。②6項(xiàng)研究均未報告系統(tǒng)評價納入研究的資金來源，故無法判斷是否存在資金支持對系統(tǒng)評價結(jié)果的影響。③5項(xiàng)研究[19-20，22-24]均納入不同偏倚風(fēng)險的RCT研究，但未進(jìn)行敏感性分析、亞組分析以及回歸分析以評價偏倚風(fēng)險對結(jié)果的影響。④5項(xiàng)研究[19-20，22-24]中研究者未充分調(diào)查異質(zhì)性來源并對其進(jìn)行解釋或討論，從而對系統(tǒng)評價結(jié)果的可靠性產(chǎn)生影響[26]。⑤6項(xiàng)研究均未報告潛在的利益沖突。

納入研究報告質(zhì)量評估結(jié)果顯示，PRISMA得分范圍為14.0～21.5分，主要在以下方面存在較為嚴(yán)重的報告信息缺失：①未提及方案的制定及注冊等，且未提供注冊號以及獲取方案的網(wǎng)址，缺乏制定方案及注冊意識。②缺乏研究類型的選擇依據(jù)。③對于單個研究存在的偏倚缺乏評價及數(shù)據(jù)說明，會對結(jié)果產(chǎn)生一定影響。④證據(jù)總結(jié)不夠全面，并且缺少與主要利益集團(tuán)關(guān)聯(lián)性的全面分析。⑤缺乏資金來源和利益沖突的描述，讀者無法判斷是否存在利益對研究結(jié)果的影響。

本研究結(jié)果顯示，參松養(yǎng)心膠囊治療心房顫動的系統(tǒng)評價/Meta分析在方法學(xué)以及文獻(xiàn)信息報告方面應(yīng)依據(jù)AMSTAR 2和PRISMA聲明規(guī)范質(zhì)量，尤其在研究前應(yīng)制定計劃書，按照計劃書嚴(yán)格執(zhí)行，并且詳細(xì)記錄實(shí)際研究過程中與計劃書的出入以控制偏倚風(fēng)險，以及評價單個研究的偏倚風(fēng)險對系統(tǒng)評價/Meta分析結(jié)果的影響，充分調(diào)查異質(zhì)性來源，檢測并評價發(fā)表偏倚以及報告潛在的利益沖突等。因此，未來進(jìn)行參松養(yǎng)心膠囊治療心房顫動等臨床試驗(yàn)的研究者在進(jìn)行原始研究時可提前制定方案并注冊，規(guī)范隨機(jī)、分配、盲法等以提高原始研究的質(zhì)量，減小偏倚風(fēng)險，同時研究者在進(jìn)行系統(tǒng)評價/Meta分析時也應(yīng)提前制定計劃并在相關(guān)平臺注冊，規(guī)范并提高方法學(xué)和文獻(xiàn)報告質(zhì)量，以期為參松養(yǎng)心膠囊應(yīng)用于心房顫動的治療提供更高質(zhì)量的依據(jù)。

本研究尚存在以下局限性：①納入文獻(xiàn)僅為中文文獻(xiàn)，未檢索除中文、英文外的其他語言文獻(xiàn)及灰色文獻(xiàn)，可能會缺失一定數(shù)據(jù)；②所有納入研究的干預(yù)措施以及對照措施不完全相同，可能會導(dǎo)致研究的異質(zhì)性較高；③使用AMSTAR 2及PRISMA聲明進(jìn)行質(zhì)量評價具有較強(qiáng)的主觀性，對評價結(jié)果會造成一定影響。

4 小 結(jié)

現(xiàn)有證據(jù)表明參松養(yǎng)心膠囊治療心房顫動的系統(tǒng)評價/Meta分析的方法學(xué)質(zhì)量極低，報告質(zhì)量也存在較多缺陷，提示研究者在進(jìn)行相關(guān)臨床試驗(yàn)以及系統(tǒng)評價/Meta分析時應(yīng)規(guī)范流程，以獲得更高質(zhì)量的研究依據(jù)，為參松養(yǎng)心膠囊的臨床應(yīng)用以及中藥治療心房顫動提供可靠依據(jù)。