康 凌

腦卒中因其發(fā)病率高、致殘率高、死亡率高、復(fù)發(fā)率高及沉重的社會、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，越來越受到關(guān)注。其中，缺血性腦卒中占70%～80%。近年來，人們生活節(jié)奏加快，以及受環(huán)境因素、生活方式及飲食結(jié)構(gòu)的影響，腦卒中發(fā)病呈現(xiàn)年輕化趨勢[1]。青年缺血性腦卒中發(fā)生率明顯升高[2]。45歲以下成年人發(fā)生的缺血性腦卒中為青年腦卒中。青年缺血性腦卒中占所有腦卒中的15%～18%[3]。與老年病人比較，青年腦卒中的病因、機(jī)制及危險因素更加復(fù)雜，且有更高的復(fù)發(fā)風(fēng)險[4]。腦卒中后致殘及抑郁等心理或精神問題使青年病人喪失或降低社會活動能力。本研究通過探討青年缺血性腦卒中的病因及危險因素，以期為青年缺血性腦卒中治療及預(yù)防提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取晉中市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科2018年10月—2020年12月住院的81例青年急性腦卒中病人作為觀察組，男65例，女16例；年齡18～45(36.8±6.4)歲。診斷標(biāo)準(zhǔn)按照《2018急性缺血性腦卒中診治指南》：①急性起?。虎谟忻鞔_神經(jīng)系統(tǒng)癥狀及體征；③經(jīng)頭顱CT、磁共振成像(MRI)證實為急性腦梗死，影像學(xué)顯示與臨床癥狀相符的責(zé)任病灶；鑒別診斷除外短暫性腦缺血發(fā)作、腦炎、腦腫瘤等。另選取同期同年齡段門診健康體檢者75名作為對照組，男56名，女19名；年齡 18～45(35.4±7.1)歲。

1.2 資料收集 統(tǒng)計研究對象的臨床資料。①一般情況：性別、年齡、偏頭痛史、睡眠障礙、口服避孕藥、超重及肥胖；②既往史：高血壓、糖尿病、心房顫動、高脂血癥、冠心病、腦卒中史；③吸煙、飲酒史；④腦卒中家族史或遺傳史；⑤實驗室檢查：血常規(guī)、肝功能、腎功能、血糖、血脂、凝血功能(包括纖維蛋白原)、同型半胱氨酸(homocysteine，Hcy)、血細(xì)胞沉降率；⑥輔助檢查： 心電圖、超聲心動圖、頸部血管彩超、經(jīng)顱多普勒超聲(TCD)、頭顱 CT、頭顱MRI+磁共振血管造影(MRA)或頭頸部CT血管造影(CTA)或數(shù)字減影血管造影(DSA)。

1.3 相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn) ①高血壓診斷參照《中國高血壓病防治指南2010修訂版》制定的高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)；②糖尿病診斷參照世界衛(wèi)生組織關(guān)于糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)；③血脂異常參照《中國成人血脂異常防治指南(2016年修訂版)》診斷標(biāo)準(zhǔn)； ④心房顫動：既往心房顫動病史或入院心電圖提示心房顫動；⑤吸煙：每天>20支，持續(xù)2年以上；⑥飲酒：每日飲酒量>100 g，持續(xù)2年以上，或戒酒時間<1年；⑦高同型半胱氨酸：血清同型半胱氨酸>15 μmol/L。

1.4 腦卒中病因?qū)W分型 采用TOAST分型[5]，①大動脈粥樣硬化型(LAA)：具備動脈粥樣硬化的基礎(chǔ)， TCD、MRA、CTA或DSA證實顱內(nèi)外大血管狹窄程度>50%； ②小動脈閉塞型(SAO)：臨床符合經(jīng)典的腔隙性梗死綜合征，影像學(xué)檢查提示相關(guān)的梗死灶直徑<15 mm，病灶多位于基底節(jié)區(qū)、腦橋及小腦等部位，顱內(nèi)外血管無明顯狹窄或狹窄程度<50%；③心源性栓塞型(CE)：指由心臟栓子所引起的腦栓塞，如風(fēng)濕性心臟病、心房顫動、冠心病、心律失常、心房黏液瘤及感染性心內(nèi)膜炎等，卵圓孔未閉導(dǎo)致右向左分流引起栓塞事件發(fā)生；④其他明確病因型：主要為可以明確查明診斷的疾病所致的腦血管狹窄，包括動脈夾層、煙霧病、纖維肌發(fā)育不良、大動脈炎、高凝狀態(tài)等；⑤不明原因型(SUE)：指經(jīng)過各種檢查未發(fā)現(xiàn)明確的病因，或發(fā)現(xiàn)2種以上病因，但難以確定哪一種與該次腦卒中相關(guān)。TOAST病因分型由神經(jīng)內(nèi)科工作經(jīng)驗豐富的兩名醫(yī)師同時進(jìn)行一致性評估。

2 結(jié) 果

2.1 兩組腦卒中危險因素比較(見表1)

表1 兩組腦卒中危險因素比較 單位：例

2.2 TOAST病因?qū)W分型 大動脈粥樣硬化型45例(55.6%)；小動脈閉塞型5例(6.2%)；心源性栓塞型2例(2.5%)；其他明確病因型11例(13.6%)，包括煙霧病3例，卵圓孔未閉2例，多發(fā)性大動脈炎1例，線粒體腦肌病2例，動脈夾層3例；不明原因型18例(22.2%)。

2.3 不同TOAST分型危險因素比較(見表2)

表2 不同TOAST分型危險因素比較 單位：例

3 討 論

缺血性腦卒中是一組多重危險因素作用的疾病，當(dāng)個體存在多項危險因素時，其罹患腦卒中的風(fēng)險明顯增加。缺血性腦卒中的危險因素包括不可干預(yù)的危險因素以及可干預(yù)的危險因素。不可干預(yù)的危險因素包括性別、年齡、種族和遺傳等，青年缺血性腦卒中以男性多見，可能與男性吸煙、飲酒較多，生活及工作壓力大等有關(guān)；隨著年齡的增長，缺血性腦卒中的發(fā)病率呈增高趨勢，對于青年腦卒中病人，35～45歲年齡組發(fā)病率明顯高于35歲以下各年齡亞組[6]。可干預(yù)危險因素包括高血壓、糖尿病、血脂異常、吸煙、飲酒、肥胖以及其他不良生活習(xí)慣等。

本研究中TOAST分型構(gòu)成：大動脈粥樣硬化型45例(55.6%)，小動脈閉塞型5例(6.2%)，心源性栓塞型2例(2.5%)，其他明確病因型11例(13.6%)，不明原因型18例(22.2%)。得出青年缺血性腦卒中的主要病因是早發(fā)性動脈粥樣硬化。吸煙、高血壓、糖尿病、血脂異常、飲酒、高同型半胱氨酸等仍是青年缺血性腦卒中的重要危險因素。近年來研究者認(rèn)識到高同型半胱氨酸血癥可能是青年缺血性腦卒中的獨立危險因素，同型半胱氨酸增高可明顯促進(jìn)主動脈弓動脈粥樣硬化進(jìn)程，因此，被認(rèn)為是腦卒中的臨床前標(biāo)記物。本研究中18例病人有腦卒中家族史。早發(fā)性大動脈粥樣硬化可能與現(xiàn)代社會飲食結(jié)構(gòu)及生活方式的改變，生活及工作壓力增大有關(guān)，造成多重危險因素提前出現(xiàn)，腦卒中的發(fā)病年齡年輕化，大血管病變有增加趨勢[7]。與老年病人一致，高血壓病、糖尿病和血脂異常仍然是促發(fā)早發(fā)性動脈粥樣硬化的主要危險因素。本研究中不明原因型所占比例較高，可能與輔助檢查及技術(shù)局限無法發(fā)現(xiàn)輕微的病變、病因評價不全面或誤診等有關(guān)，不排除與TOAST分型標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用存在差異等有關(guān)。本研究中心源性栓塞型占TOAST分型的2.5%[8]，低于國外報道，可能與國外冠心病，尤其心房顫動的發(fā)病率高有關(guān)。另外，對于如卵圓孔未閉反常栓塞的檢出可能與國內(nèi)經(jīng)食道超聲或TCD發(fā)泡試驗技術(shù)尚未普及或滯后有關(guān)。以下就青年腦卒中的病因、危險因素進(jìn)行詳細(xì)闡述。

動脈粥樣硬化是缺血性腦卒中的主要病因之一，在青年人和老年人中所占比例均較高[9]。青年缺血性腦卒中最常見的原因是吸煙[10]， 其次是高血壓，青年人舒張壓升高與腦卒中發(fā)生有重要關(guān)系[11]。肥胖也是青年腦卒中又一重要危險因素，肥胖占缺血性腦卒中病因的4%～9%，青年男性體質(zhì)指數(shù)、吸煙、飲酒及藥物濫用等不良生活方式比例明顯高于女性[12-13]。另外，偏頭痛病人缺血性腦卒中風(fēng)險也會增加。Meta分析顯示，青年腦卒中病人偏頭痛的發(fā)生率是正常人群的2倍。發(fā)生機(jī)制為偏頭痛病人血管痙攣、血液黏稠度增高、血管內(nèi)皮功能障礙導(dǎo)致缺血事件發(fā)生[14]， 而卵圓孔未閉與偏頭痛也有相關(guān)性。大量飲酒也是造成青年腦卒中的重要原因。同型半胱氨酸增高也是腦梗死和一過性腦缺血發(fā)作(TIA)的獨立危險因素，發(fā)生機(jī)制是同型半胱氨酸增高可引起血管內(nèi)皮細(xì)胞受損、平滑肌細(xì)胞增殖、脂質(zhì)過氧化等病理改變，從而促進(jìn)動脈粥樣硬化的發(fā)生。有研究證實血漿同型半胱氨酸升高與腦卒中風(fēng)險明顯相關(guān)[15]，其水平與腦卒中發(fā)病風(fēng)險呈正相關(guān)[16-17]；另一項研究證實血漿中同型半胱氨酸水平每升高 5 μmol/L，腦卒中發(fā)生的相對風(fēng)險則增加50%～68%，相反，同型半胱氨酸水平每降低3 μmol/L 時，腦卒中發(fā)生的相對風(fēng)險則降低19%～24%[18]。此外，睡眠呼吸紊亂對腦卒中病人的恢復(fù)及預(yù)后不利。青年人群存在睡眠障礙的比率為11.5%，其中最多見的是阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征[19]，而隨著病人低通氣指數(shù)的改善，腦卒中風(fēng)險有所降低。

Cerrato等[20]調(diào)查發(fā)現(xiàn)，心源性腦卒中約占青年腦卒中的24%(包括出血性腦卒中)， 病因主要來源于心臟疾病，包括心房顫動、瓣膜性心臟病、感染性心內(nèi)膜炎、冠心病、心力衰竭、心臟粘液瘤等。心房顫動是人群心源性栓塞最常見的原因。與動脈硬化一樣，心房顫動發(fā)病率也隨著年齡的增加而增高。但心房顫動在年輕人群中并不多見。非瓣膜病心房顫動并發(fā)腦卒中的主要原因是左心耳內(nèi)血栓形成和脫落。 國內(nèi)外專家達(dá)成共識：預(yù)防非瓣膜病心房顫動并發(fā)缺血性腦卒中的主要治療方法為左心耳封堵術(shù)，并且其有效性及安全性已經(jīng)得到確認(rèn)。

本研究中，81例青年腦卒中病人中有3例動脈夾層。動脈夾層發(fā)生率相對較低，但仍是青年缺血性腦卒中發(fā)生的重要原因。頸動脈夾層、椎動脈夾層在45歲以下人群發(fā)生率為8%～45%[21]。動脈夾層是動脈在高血壓、頸部創(chuàng)傷等情況下發(fā)生動脈內(nèi)膜局部撕裂，導(dǎo)致血管壁內(nèi)血腫形成，從而造成血管狹窄閉塞，還可形成動脈瘤樣改變甚至破裂出血。煙霧病或煙霧綜合征又稱腦底異常血管網(wǎng)病，病因及發(fā)病機(jī)制不明，是一種慢性腦血管狹窄或閉塞的疾病。影像表現(xiàn)為頸內(nèi)動脈虹吸部及大腦前、中動脈起始部狹窄或閉塞，顱底軟腦膜、穿通動脈等小血管代償增生形成腦底異常血管網(wǎng)。煙霧病診斷金標(biāo)準(zhǔn)為DSA。

遺傳性疾病是青年腦卒中的少見病因，常見的是伴有皮質(zhì)下梗死及白質(zhì)腦病的常染色體顯性遺傳性腦小動脈病(CADASIL)、線粒體腦肌病伴乳酸酸中毒和卒中樣發(fā)作(MELAS)、腦淀粉樣血管病、纖維肌層發(fā)育不良等。CADASIL與Notch3基因突變有關(guān)。嗜鋨顆粒沉積是造成缺血性腦損傷的病理機(jī)制。病人臨床特點為反復(fù)發(fā)作的TIA或腦梗死、偏頭痛及認(rèn)知功能損害。影像學(xué)多伴有皮層下梗死及白質(zhì)病變。MELAS是一種母系遺傳病，是線粒體腦肌病最常見的類型，中青年多見，臨床表現(xiàn)為突發(fā)或反復(fù)的卒中樣發(fā)作，有偏頭痛病史。影像學(xué)特點為沿腦回分布的皮層及皮層下“層狀壞死”，結(jié)合影像學(xué)特點、肌電圖、DNA分析進(jìn)行診斷。纖維肌性發(fā)育不良是一種少見的疾病，是一種原因不明的非炎性非動脈硬化性節(jié)段性多灶性動脈疾病，主要累及全身中等動脈，可引起動脈狹窄和閉塞、動脈瘤、動脈夾層分離，導(dǎo)致腦卒中發(fā)生。

一些青年腦卒中病人既無明確腦動脈硬化危險因素，也無顱內(nèi)外血管狹窄、心源性栓塞等致病因素，此類無明確病因的缺血性腦卒中稱為隱源性腦卒中。而不明原因的栓塞性腦卒中(ESUS)屬于特殊類型的隱源性腦卒中。排除大動脈粥樣硬化型、心源性栓塞型病因，沒有其他特殊的原因(如動脈夾層、動脈炎、偏頭痛、血管痙攣、藥物濫用等)，病灶符合非腔隙性腦梗死病灶特點(腔隙性腦梗死是指CT顯示皮質(zhì)下梗死直徑≤1.5 cm的腦梗死)的腦卒中為不明原因的栓塞性腦卒中。而不明原因的栓塞性腦卒中屬于特殊類型的隱源性腦卒中。卵圓孔未閉在青年腦卒中發(fā)病中越來越受到關(guān)注。反常栓塞是指靜脈系統(tǒng)和右心房血栓進(jìn)入動脈系統(tǒng)而引起的缺血性腦卒中。卵圓孔未閉在正常人群中約占1/4，但在不明原因腦卒中病人中可達(dá)1/2。卵圓孔未閉的診斷依賴于經(jīng)食道超聲心動圖及TCD發(fā)泡試驗。

抗磷脂綜合征、紅細(xì)胞增多癥、骨髓增生異常綜合征、異常蛋白質(zhì)血癥、與遺傳有關(guān)的蛋白C和蛋白S缺乏等，均易造成血液的高凝狀態(tài)；此外，妊娠后期及產(chǎn)褥期血液處于高凝狀態(tài)，易致血栓形成[22]；這些也是引起青年腦卒中的原因。本研究樣本量較小，且病例為回顧性研究。因此，臨床上尚需擴(kuò)大樣本進(jìn)一步驗證，探索青年缺血性腦卒中已知及未知病因及危險因素，不斷提高對青年缺血性腦卒中的認(rèn)識，進(jìn)一步探討其病因及機(jī)制，及時預(yù)防、及時干預(yù)，才能最大限度預(yù)防青年腦卒中的發(fā)生，降低病人致殘率及致死率。