唐勝?gòu)?qiáng) 邢賽偉 梁雪 季陽(yáng) 張杰

1.安徽中醫(yī)藥大學(xué) 合肥 230038 2.北京中醫(yī)藥大學(xué)

張杰主任醫(yī)師，系安徽中醫(yī)藥大學(xué)碩士研究生導(dǎo)師，全國(guó)第三、第五批老中醫(yī)藥專(zhuān)家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，安徽省國(guó)醫(yī)名師。張師秉承師訓(xùn)，中醫(yī)理論基礎(chǔ)扎實(shí)，長(zhǎng)期從事《金匱要略》教學(xué)工作，擅于運(yùn)用經(jīng)方加減治療各科疑難雜癥，學(xué)驗(yàn)俱豐。

下瘀血湯出自 《金匱要略·婦人產(chǎn)后病脈證治》：“產(chǎn)婦腹痛，法當(dāng)以枳實(shí)芍藥散，假令不愈者，此為腹中有干血著臍下，宜下瘀血湯主之。亦主經(jīng)水不利。大黃二兩，桃仁二十枚，蟲(chóng)二十枚（熬，去足），上三味，末之，煉蜜合為四丸，以酒一升，煎一丸，取八合，頓服之。新血下如豚肝。”《醫(yī)宗金鑒》注：“蟲(chóng)主開(kāi)血閉，大黃主攻瘀血，桃仁主破死血?！盵1]534本方具有破血逐瘀、消積通滯之功，原文主要用于治療產(chǎn)婦瘀血內(nèi)結(jié)之腹痛及婦人瘀阻胞宮之經(jīng)水不利。張師認(rèn)為，下瘀血湯中蟲(chóng)之咸寒走竄，桃仁之苦溫推陳，大黃之苦寒蕩滌，藥專(zhuān)力宏，臨證時(shí)只要抓住“瘀”這一主要病機(jī)，經(jīng)過(guò)適當(dāng)加減配伍，此方可廣泛應(yīng)用于多個(gè)部位的瘀血病證。筆者有幸侍診張師左右，茲將其運(yùn)用下瘀血湯治驗(yàn)四則介紹如下，以饗同道。

1 肝硬化

患者李某，男，49歲，2013年5月9日初診。原罹患乙型肝炎20年以上，2012年因脾功能亢進(jìn)行脾切除術(shù)。乙肝三系示：乙肝表面抗原（+），乙肝e抗體（+），乙肝核心抗體（+）；B超示：肝彌漫性病變。肝活檢符合肝硬化標(biāo)準(zhǔn)。刻下：僅見(jiàn)乏力，無(wú)其它明顯不適，舌黯，苔薄白，脈弦。中醫(yī)診斷：肝積，證屬肝郁脾虛、痰毒瘀阻。擬方：焦大黃100g，桃仁300g，土鱉蟲(chóng)200g，三七參粉300g，赤芍200g，丹參300g，炙鱉甲300g，牡蠣300g，茵陳300g，柴胡200g，黃芩200g，郁金300g，生黃芪300g，黨參300g，炒白術(shù)300g，炒蒼術(shù)300g，焦山楂300g，沙棘300g，當(dāng)歸300g，枸杞子300g，蟲(chóng)草菌絲300g。上藥制成濃縮顆粒劑，每服10g，日服兩次。在此方基礎(chǔ)上隨證加減，服用丸劑7年。

2020年5月31日復(fù)診。B超示：肝內(nèi)光點(diǎn)分布均勻，肝內(nèi)血管走向自然，顯示清晰，肝內(nèi)膽管未見(jiàn)擴(kuò)張，肝內(nèi)未見(jiàn)異常回聲?，F(xiàn)已正常工作，體力有增，臨床未見(jiàn)明顯不適，守原方出入。

按：肝硬化是以肝組織彌漫性纖維化、假小葉和再生結(jié)節(jié)為組織學(xué)特征的彌漫性進(jìn)行性肝病[2]，代償期大部分患者無(wú)癥狀或僅有脅痛、乏力、納差、泄瀉等輕微癥狀，失代償期可見(jiàn)腹大脹滿(mǎn)、全身水腫、出血等。此病屬于中醫(yī)“積聚”“鼓脹”的范疇，其病位在肝，與脾腎關(guān)系密切?！夺t(yī)宗必讀·積聚》：“積之成也，正氣不足，而后邪氣踞之……屢攻屢補(bǔ)，以平為期。”[3]張師認(rèn)為本病多由于正氣本虛，濕熱疫毒（乙肝病毒）侵及血分，戕害肝體，致肝失疏泄，脾不運(yùn)化，腎失開(kāi)闔，濕濁痰毒瘀阻脈絡(luò)，終成肝積重證，治療當(dāng)逐瘀消癥、培補(bǔ)正氣。

張師根據(jù)多年臨證經(jīng)驗(yàn)，辨證與辨病相結(jié)合，認(rèn)為此屬肝郁脾虛、痰毒瘀阻。肝為罷極之本，脾為氣血生化之源，肝脾受損，故體倦乏力；濁毒瘀阻肝絡(luò)，則見(jiàn)肝實(shí)質(zhì)硬化，因肝臟具有較強(qiáng)的代償能力，故患者無(wú)其它明顯不適。治療當(dāng)逐瘀通絡(luò)消其積，健脾補(bǔ)肝已其虛。方中下瘀血湯破血逐瘀，加三七參粉、赤芍、丹參、牡蠣、炙鱉甲活血化瘀、軟堅(jiān)散結(jié)，共同解決瘀的問(wèn)題；茵陳、柴胡、黃芩、郁金疏利肝膽、清熱利濕，炒蒼術(shù)燥濕清脾，焦山楂、沙棘消滯運(yùn)脾，生黃芪、黨參、炒白術(shù)益氣健脾，當(dāng)歸、枸杞子滋養(yǎng)肝腎，蟲(chóng)草菌絲扶正祛邪，共同解決虛的問(wèn)題。制成丸劑，緩消癥塊。前后七年，診治十余次，醫(yī)患共力，終獲奇效。

2 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病

患者王某，男，70歲，2019年8月1日初診。腎癌術(shù)后15年，刻下罹患冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，癥見(jiàn)胸悶氣短，左胸陣痛，苔白水滑，舌黯淡紫，脈弦。中醫(yī)診斷：胸痹，證屬胸陽(yáng)不振、心脈瘀阻。擬方：土鱉蟲(chóng)10g，桃仁10g，焦大黃10g，水蛭10g，丹參30g，降香10g，砂仁6g（后下），全瓜蔞20g，姜半夏20g，薤白15g，枳實(shí)10g，赤芍30g，川芎15g，太子參30g，麥冬30g，五味子10g，生黃芪30g。共7劑，日1劑，水煎服。

2019年8月8日二診。藥中病機(jī)，胸痛已愈，刻下脈緩，前方加紅景天15g、刺五加30g。共7劑，服法同前。隨后守上方隨癥加減4次。

2019年9月12日七診。刻下：自覺(jué)胸悶氣短，自汗，乏力。擬方：紅參10g（另煎），五味子10g，麥冬30g，炙甘草10g，干姜10g，桂枝30g，生地20g，火麻仁20g，全瓜蔞20g，薤白15g，姜半夏15g，枳實(shí)10g，郁金10g，丹參30g，川芎15g，刺五加30g，紅景天10g，水蛭10g。共14劑，服法同前。

2019年9月26日八診。藥中病機(jī)，胸悶心悸皆消，以原方鞏固。共14劑，服法同前。

2019年10月10日九診。藥證相安，原方鞏固，共14劑，服法同前。近日隨訪(fǎng)，患者一般情況可，偶有勞累后胸悶氣短發(fā)作。

按：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病是指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使管腔狹窄或阻塞，導(dǎo)致心肌缺血、缺氧而引起的心臟病，簡(jiǎn)稱(chēng)冠心病[4]。此病屬于中醫(yī)“胸痹心痛”乃至“真心痛”的范疇，其病位在心，與肝、脾、肺、腎關(guān)系密切?！督饏T要略·胸痹心痛短氣病脈證治》云：“夫脈當(dāng)取太過(guò)不及，陽(yáng)微陰弦，即胸痹而痛?！睆垘熣J(rèn)為其病機(jī)多見(jiàn)本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜，而總屬于心脈痹阻，其實(shí)者，責(zé)之寒、痰、瘀、郁；其虛者，責(zé)之氣虛、陰虧、陽(yáng)衰。治療上則祛邪與扶正兼顧，逐瘀、化痰、理氣通其瘀，補(bǔ)氣、滋陰、溫陽(yáng)已其虛。

本案患者胸陽(yáng)不振，痰瘀痹阻心脈，癥見(jiàn)左胸陣痛；心氣不足，陰血虧耗，則胸悶氣短；苔白水滑為陽(yáng)虛飲停、氣不化津之征；舌黯淡紫乃氣滯血瘀、心脈痹阻之兆；脈弦主痛，不通則痛。針對(duì)“瘀”這一主要矛盾，張師以下瘀血湯加水蛭、赤芍、川芎破瘀通絡(luò)、逐血活血，丹參飲易檀香為降香取其活血化瘀止痛之功，瓜蔞薤白半夏湯合枳實(shí)薤白桂枝湯通陽(yáng)散結(jié)、理氣豁痰；祛邪不忘扶正，輔以生脈散益氣斂陰，兼察諸藥。迨至七診，其實(shí)證漸緩而虛證多顯，癥以心之陰陽(yáng)虧虛表現(xiàn)為主，兼見(jiàn)氣滯痰瘀。法隨證轉(zhuǎn)，故以炙甘草湯、瓜蔞薤白劑益心氣、養(yǎng)心陰、溫心陽(yáng)，同時(shí)輔以活血逐瘀之品?？v觀全程，首方投以下瘀血湯等大劑破血逐瘀之品，藥專(zhuān)力宏，七劑后胸痛即止，同時(shí)觀其脈證，隨證變法，方收至功。

3 輸卵管堵塞

患者李某，女，41歲，2020年4月22日初診。近欲求嗣，曾行三次試管嬰兒手術(shù)未果。輸卵管超聲造影：左側(cè)輸卵管通而不暢，右側(cè)輸卵管不通。刻下月經(jīng)量少，有血塊，腹中冷，舌黯，苔薄白，脈弦。中醫(yī)診斷：不孕癥，證屬?zèng)_任虛寒、瘀阻胞宮。擬方：桃仁15g，焦大黃10g，水蛭10g，桂枝30g，茯苓30g，赤芍20g，白芍20g，丹皮15g，王不留行30g，當(dāng)歸15g，川芎15g，莪術(shù)10g，炮姜15g，炒蒼術(shù)15g，炒白術(shù)15g，澤蘭15g，澤瀉15g，益母草20g。共14劑，日1劑，水煎服。

2020年6月14日二診。2020年6月11日輸卵管超聲造影示：左側(cè)輸卵管未見(jiàn)明顯顯影，右側(cè)輸卵管顯影通暢。藥后月經(jīng)量已正常，血塊減少，腹中仍涼，在原方中加炮附子15g（先煎）、熟地20g、仙靈脾30g、巴戟天15g、菟絲子15g。共14劑，服法同前。

近日隨訪(fǎng)，患者訴腹中冷的癥狀緩解，月經(jīng)期間血塊明顯減少，偶有進(jìn)食冷物后腹痛，近期正在備孕。

按：輸卵管堵塞是由于感染、結(jié)核、炎癥、損傷、積水、盆腔粘連等多種因素導(dǎo)致的輸卵管部分或完全阻塞不通，是造成女性不孕的最主要病因之一[5]。此病屬于中醫(yī)“不孕”“癥瘕”“痛經(jīng)”的范疇?！夺t(yī)宗金鑒》：“女子不孕之故，由傷其任、沖也……或因宿血積于胞中，新血不能成孕?！盵1]932瘀血著而不行，阻滯胞宮，精卵不能相合或精卵結(jié)合后不能輸運(yùn)至胞宮，自不能攝精成孕，治療當(dāng)以化瘀通滯為主[6]。

本案患者沖任虛寒，精血不足，癥見(jiàn)腹中不溫、月經(jīng)量少；瘀血阻滯胞宮，則見(jiàn)月經(jīng)混雜血塊；寒冰之地，不生草木，加之胞胎瘀滯，精施而不能受，抑或受之而無(wú)以茹納，故無(wú)子。張師以下瘀血湯、抵當(dāng)湯、桂枝茯苓丸加減為主方，取其攻逐蓄血之功，俾瘀血去，則堵塞自通；擷益母勝金丹之法，加當(dāng)歸、川芎、莪術(shù)、王不留行、益母草、澤蘭、澤瀉活血利水、養(yǎng)血調(diào)經(jīng)，炒蒼術(shù)、炒白術(shù)、炮姜健脾溫中滋化源。二診患者腹中仍涼，故加入補(bǔ)腎填精、溫養(yǎng)沖任之品，一則溫其腹冷，一則助其懷妊?？v觀全方，攻補(bǔ)兼施，主以化瘀通滯，又不忘補(bǔ)腎調(diào)經(jīng)，方證對(duì)應(yīng)，收效卓著。

4 頸總動(dòng)脈斑塊

患者陳某，男，49歲，2018年11月21日初診。原罹高血壓，頸部血管彩超示：右側(cè)頸總動(dòng)脈斑塊，大小約9.7mm×1.9mm；心電圖示：T波低平。平素工作壓力較大，情緒緊張?？滔骂^暈，胸悶氣短，時(shí)有心悸，舌黯，苔白厚膩，脈弦。中醫(yī)診斷：眩暈，證屬肝郁氣滯、痰瘀內(nèi)停。擬方：土鱉蟲(chóng)10g，焦大黃10g，桃仁10g，紅花10g，水蛭10g，丹參30g，川芎15g，郁金10g，天麻15g，葛根30g，茯苓20g，姜半夏15g，生黃芪30g，太子參30g，麥冬30g，五味子10g，炙甘草10g。共14劑，日1劑，水煎服。

2018年12月7日二診。厚苔未減，前方加黨參15g、炒蒼術(shù)15g、炒白術(shù)15g、廣木香10g。共14劑，服法同前。

2019年1月2日三診。胸悶心悸，頭暈等皆有好轉(zhuǎn)，宜前方加刺五加20g、鬼箭羽15g。共14劑，服法同前。隨訪(fǎng)患者服藥后無(wú)頭暈、胸悶發(fā)作，偶有情緒緊張后復(fù)發(fā)。

按：頸總動(dòng)脈斑塊為一種慢性進(jìn)展性疾病，其進(jìn)展與血管內(nèi)皮受損、脂類(lèi)產(chǎn)物聚積、纖維斑塊形成密不可分[7]。此病屬于中醫(yī)“頭痛”“眩暈”的范疇，《雜病廣要》載：“諸陽(yáng)上行于頭，諸陽(yáng)上注于目，血死則脈凝泣，脈凝泣則上注之力薄矣，薄則上虛而眩暈生焉?！盵8]瘀阻脈絡(luò)，隧道壅塞，死血不去，新血不生，氣血不能上榮，日久則瘀虛并見(jiàn)，二者互為因果，致病益深。病機(jī)關(guān)鍵在于瘀阻濁滯，治療當(dāng)破血逐瘀通滯，同時(shí)兼顧原發(fā)病因。

本案患者平素情緒緊張，肝氣郁滯，氣機(jī)失于暢通，則經(jīng)絡(luò)滯澀；肝郁乘脾，機(jī)運(yùn)失其靈轉(zhuǎn)，水氣停聚，濁陰上泛清竅，痹阻經(jīng)絡(luò)，則見(jiàn)頭暈、頸總動(dòng)脈斑塊；生化乏源，氣陰虧虛，心神失養(yǎng)，則心悸、氣短。治宜逐瘀破血、疏肝運(yùn)脾。方中以下瘀血湯加紅花、水蛭、丹參、川芎，逐瘀消癥、活血行氣；取半夏白術(shù)天麻湯之義，苓夏之化痰，郁金之疏肝，天麻之祛風(fēng)，主其頭眩；生脈飲合生黃芪健脾益氣養(yǎng)陰、安其心神、運(yùn)其瘀濁；葛根通經(jīng)活絡(luò)，并能升發(fā)清陽(yáng)、引藥上行。二、三診守原意出入，漸進(jìn)扶正之品，收效頗豐。

5 結(jié)語(yǔ)

下瘀血湯出自 《金匱要略·婦人產(chǎn)后病脈證治》，原用于治療產(chǎn)婦瘀血內(nèi)結(jié)之腹痛及婦人瘀阻胞宮之經(jīng)水不利，方中土鱉蟲(chóng)、桃仁、大黃三藥合用，破血逐瘀之力頗強(qiáng)。張師認(rèn)為，臨證時(shí)只要抓住“瘀”這一主要病機(jī)，經(jīng)過(guò)適當(dāng)加減配伍，此方可廣泛應(yīng)用于多個(gè)部位的瘀血病證。有是證故而用是藥，所謂“有病則病當(dāng)之”[9]，本文中四則醫(yī)案臨床表現(xiàn)各不相同，但均有“瘀”這一病機(jī)，張師均以下瘀血湯加減治之，收功之后，便酌加扶正之品，一則以防峻藥傷正，再則扶正氣驅(qū)邪。對(duì)于瘀之重證，張師常配伍抵當(dāng)湯、大黃蟲(chóng)丸、溫經(jīng)湯、桂枝茯苓丸、活絡(luò)效靈丹等方，增其破瘀之力，大劑起沉疴，其效也豐。由此可見(jiàn)，根據(jù)中醫(yī)學(xué)方證對(duì)應(yīng)、異病同治的理論，臨床辨證施治時(shí)只要抓住主要病機(jī)及其所表現(xiàn)的典型癥狀，經(jīng)過(guò)靈活配伍，經(jīng)方的應(yīng)用可以得到更大的拓展。