胡天一 陳佳麗 夏永良

1.浙江中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院 杭州 310053 2.浙江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院

柴胡溫膽湯源自《醫(yī)宗金鑒》，主治“小兒感冒邪氣未解，復為驚異所觸，病雖退，尚覺心驚不寐者”[1]。夏永良老師是浙江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院（浙江省中醫(yī)院）中醫(yī)內(nèi)科副主任醫(yī)師、第四批全國老中醫(yī)藥專家學術(shù)繼承人，臨床經(jīng)驗豐富，辨證準確且遣方靈活，源出經(jīng)典又有所發(fā)揚，臨床上往往收效顯著。夏師臨證常用柴胡溫膽湯，但與《醫(yī)宗金鑒》之柴胡溫膽湯有所不同，在其基礎上又有所發(fā)展，實為《傷寒論》中小柴胡湯去參、草、姜、棗，與《三因極一病證方論》中溫膽湯之合方，由柴胡、黃芩、姜半夏、陳皮、茯苓、枳實、淡竹茹組成。方中小柴胡湯升降協(xié)調(diào)，既可和解少陽，又可通達三焦，為調(diào)暢氣機、宣通內(nèi)外之妙方[2]；溫膽湯化痰理氣并行，利膽和胃同用，為理氣化痰之經(jīng)典方。柴胡溫膽湯集兩方之長，既可利轉(zhuǎn)樞機，又可清化痰熱，在臨床有著廣闊的運用空間?，F(xiàn)筆者摘取夏師運用柴胡溫膽湯驗案的四則，淺析其臨床辨證思路，以饗同道。

1 不寐

患者石某，女，60歲，2019年6月19日初診。主訴：夜寐欠安數(shù)年余?？滔乱姡喝胨щy，眠后易醒，醒后徹夜難以入睡。自述因老伴喜好賭博而心煩急躁，口苦，面布黯斑，腰痠，舌紅苔黃厚膩，脈滑。病屬不寐，辨為肝郁痰熱證，方用柴胡溫膽湯加味。處方：柴胡10g，黃芩9g，姜半夏9g，陳皮10g，茯苓15g，枳實10g，淡竹茹10g，龍骨30g，牡蠣30g，焦山梔9g，石菖蒲10g，遠志9g，郁金10g。共7劑，日1劑，早晚餐后半小時水煎分服。

7月3日復診。訴睡眠稍有好轉(zhuǎn)，每晚可睡2～3h，牙齦腫痛，舌紅苔黃稍膩，脈滑。原方加升麻20g、丹皮10g。共7劑，服法同前。

7月10日三診。訴牙齦腫痛已瘥，近來每晚可睡4h，舌紅苔黃稍膩，脈滑，去升麻、丹皮，加桃仁10g、丹參15g。共7劑，服法同前。

后數(shù)診，夏師守方加膽南星6g、青礞石30g清熱逐痰，豆蔻6g、砂仁6g行氣和胃鞏固善后?；颊咔昂蠓?個月，睡眠時間增至6h，情緒焦慮顯著好轉(zhuǎn)，余諸證亦除。

按：入睡困難、不能獲得充足睡眠時間、醒后難以入睡均屬于中醫(yī)“不寐病”范疇，總病機屬陰陽失交，陽不入陰，其病因多樣，虛實均可見，而臨床上肝氣郁結(jié)和痰熱內(nèi)擾又常常同見[3]。肝為剛臟，秉春木之性，性喜條達。本案患者急躁郁怒，肝之生發(fā)之性受阻，氣機不通，日久化火，故見口苦；肝郁化火，灼津為痰，痰火上擾神明而致不寐，亦見心煩；而舌紅苔黃厚膩、脈滑俱為痰熱之象?！毒霸廊珪るs證謨》引徐東皋曰：“痰火擾亂，心神不寧，思慮過傷，火熾痰郁，而致不眠者多矣?！盵4]225認為痰火是導致不寐常見的病因病機。《景岳全書·雜證謨》又云：“有邪而不寐者，去其邪而神自安也?！盵4]224提示不寐之實證，當先重祛邪[5]。夏師抓住肝郁痰火之主要病機，以小柴胡疏泄樞紐郁熱、調(diào)暢氣機，溫膽湯祛痰除熱、和胃安眠，郁金入血分協(xié)助解郁，焦山梔瀉熱除煩，菖蒲、遠志加強祛痰寧心之效，又加用龍骨、牡蠣重鎮(zhèn)安神?；颊吒斡羧站茫馃岱肝?，熱邪循陽明胃、大腸二經(jīng)上攻于齒，故見牙齦腫痛，加用升麻、丹皮清熱解毒、涼血消腫止痛，且升麻亦可宣發(fā)火郁，以助氣機。后患者病情穩(wěn)定，隨證加減鞏固，前后共歷時3個月，終獲可喜療效。

2 郁證

患者郭某，女，43歲，2019年10月5日初診。主訴：確診焦慮狀態(tài)數(shù)年余?？滔乱姡呵榫w煩躁，咽中如有異物，心慌胸悶，夜寐欠安，腰脊疼痛，胃脘疼痛，周身不適，舌質(zhì)黯苔膩，脈弦滑。病屬中醫(yī)郁證，辨為肝氣郁滯、痰熱內(nèi)擾證，予柴胡溫膽湯加減。處方：姜半夏9g，茯苓15g，陳皮10g，炒枳實10g，淡竹茹10g，柴胡10g，炒黃芩9g，石菖蒲10g，制遠志10g，郁金10g，焦山梔9g，龍骨30g，牡蠣30g，厚樸10g，淡豆豉10g。共7劑，日1劑，早晚餐后半小時水煎分服。

10月12日復診。自述心情好轉(zhuǎn)，可睡6h，心慌時作，腰部不適仍有，時有潮熱，舌質(zhì)偏黯苔薄。前方去厚樸，加丹皮10g、丹參15g。共14劑，服法同前。

10月26日三診。患者腰背疼痛已無，經(jīng)將行，時或口干，其余諸證明顯好轉(zhuǎn)，舌暗紅苔薄。前方去豆豉、丹皮、丹參，加生地15g、百合15g。共14劑，服法同前。

按：郁證是由情志改變而引起的一類病證的總稱，臨床可表現(xiàn)為心情抑郁，情緒不寧，脅肋脹痛，或易怒善哭，或咽中如有異物梗塞等[6]，現(xiàn)代醫(yī)學焦慮狀態(tài)、抑郁癥等病均可從此論治。《證治匯補·郁證》有云：“郁病雖多，皆因氣不周流?！盵7]本案中患者情志不暢，使氣機阻滯，周身氣血運行失常，血流不暢，故見腰脊疼痛、周身不適、舌黯；血不能濡養(yǎng)神明，故見心慌胸悶、夜寐欠安[8]；氣郁生痰，痰濁內(nèi)阻，則見胃脘疼痛、咽中如有異物、苔膩脈滑；日久郁熱，擾亂清竅，損耗陰津，故見情緒煩躁，亦加重夜寐不安。《景岳全書·八陣方》中提到：“溫膽湯治氣郁生涎，夢寐不寧，怔忡驚悸，心虛膽怯，變生諸證?！盵4]790方用柴胡溫膽湯和解少陽、化痰解郁；又佐以郁金增行氣解郁之效，厚樸奏消痰除滿之功；兼用龍、牡重鎮(zhèn)，菖蒲、遠志祛痰安眠；投以山梔、豆豉瀉火除煩，緩和煩躁情緒。諸藥并用，收效頗豐，二診時患者心情即好轉(zhuǎn)，夜寐時間增至6h?；颊咛δ佫D(zhuǎn)薄，提示痰濕已去之大半，故去厚樸；見潮熱陰虧之象，加用丹參活血護心療心慌，丹皮清熱活血除潮熱。三診時患者僅余口干，余諸癥好轉(zhuǎn)，加用生地、百合養(yǎng)陰清熱，再與14劑鞏固療效，并囑怡情易性，調(diào)暢情志。

3 眩暈

患者宴某，女，51歲，2019年7月1日初診。主訴：頭暈頭脹1個月余?？滔乱姡侯^暈頭脹時作，甚則惡心，神疲乏力，急躁易怒，入睡困難，夜寐多夢，口干為甚，唇周色青，情志不暢，語聲郁郁，舌暗紅苔膩，脈沉弦。病屬眩暈，辨為肝郁痰擾證，方用柴胡溫膽湯加減。處方：柴胡10g，黃芩9g，姜半夏9g，陳皮10g，茯苓15g，枳實10g，淡竹茹10g，龍骨30g，牡蠣30g，天麻9g，膽南星6g，炒黃連5g，鉤藤12g，石菖蒲10g，遠志9g。共7劑，日1劑，早晚餐后半小時內(nèi)水煎分服。

7月22日復診?；颊咴V頭暈頭脹明顯好轉(zhuǎn)，入睡困難好轉(zhuǎn)，口干喜飲，心煩急躁仍有，月經(jīng)推遲，舌脈同前。去鉤藤，加焦山梔9g、葛根30g。共14劑，服法同前。

8月14日三診。訴頭暈余跡，較前好轉(zhuǎn)，偶見腹脹便秘，舌暗紅苔稍膩，脈沉弦。去天麻，加蜈蚣1條、大黃3g。共14劑，服法同前。

9月2日四診。頭暈、夜寐欠安已瘥，轉(zhuǎn)訴乳房脹痛，神疲乏力，舌暗紅苔薄，脈弦。去葛根，加郁金10g、元胡10g。共14劑，服法同前。

按：眩暈其病，臨床可見于耳石癥、梅尼埃綜合征、高血壓、低血壓、低血糖、腦動脈硬化癥、貧血等疾病，可由外邪、情志、年齡、飲食、勞作、外傷雜病等多種原因誘發(fā)。本案患者唇周色青提示木旺，肝陽上擾，而見頭暈頭脹；惡心、苔膩為痰濕內(nèi)阻之征，余亦為肝郁火盛、痰熱上擾之象，夏師選用柴胡溫膽湯加減。方中取柴胡加龍骨牡蠣湯之方義，疏肝降火、祛痰安神；溫膽湯諸藥功在理氣化痰、清膽和胃，使氣順痰消，膽氣和而諸臟皆安；又加用炒黃連加強瀉火清熱之效?！夺t(yī)學心悟》有云：“頭旋眼花，非天麻、半夏不除是也。”[9]原方已有半夏，加用甘潤之天麻平息肝風，又伍以甘涼之鉤藤清熱平肝，兩藥配伍，平肝息風之力更勝；膽南星化痰順氣；菖蒲、遠志伍用以開心竅、通心絡、交心腎，豁痰安神助眠。二診頭暈、入睡困難明顯好轉(zhuǎn)，故去鉤藤；心煩急躁仍有，故加焦山梔瀉火除煩，并加葛根疏通足太陽膀胱經(jīng)經(jīng)氣，改善腦循環(huán)及外周血液循環(huán)[10]，緩解眩暈，同時生津緩解口干。三診時頭暈僅偶發(fā)，去天麻，加蜈蚣增強疏通經(jīng)氣之效；又因偶有腹脹便秘，加大黃通下導滯。四診時頭暈、夜寐欠安已瘥。

4 乳癖

郭某，女，46歲，2019年8月27日初診。主訴：乳房脹痛3個月余?？滔乱姡喝榉棵浲磿r作，夜寐欠安（每晚睡眠時長約5h），入睡困難，勞累后尤甚，月經(jīng)提前，經(jīng)行腰痠，善太息，胸脅苦滿，心悸，舌暗苔薄膩，脈弦。末次月經(jīng)日期8月20日，前次月經(jīng)日期7月26日。患者有甲狀腺結(jié)節(jié)、乳腺結(jié)節(jié)、子宮肌瘤、肺結(jié)節(jié)病史。辨為乳癖病，證屬肝郁痰凝，治以理氣化痰、安神解郁，方用柴胡溫膽湯加味。處方：姜半夏9g，陳皮10g，茯苓15g，枳實10g，淡竹茹10g，柴胡10g，炒黃芩9g，龍骨30g，牡蠣30g，焦山梔9g，石菖蒲10g，遠志9g，郁金10g。共7劑，日1劑，早晚餐后半小時水煎分服。

9月12日復診。訴睡眠好轉(zhuǎn)，月經(jīng)已凈，舌暗苔薄膩，脈弦，加用丹參15g、川芎10g。共14劑，服法同前。

9月27日三診。訴睡眠較前明顯好轉(zhuǎn)，舌暗紅苔薄，脈弦，此次行經(jīng)乳房脹痛未作，守原方14劑，服法同前，囑暢情志、規(guī)律作息。

按：乳房脹痛，?？捎筛螝庥艚Y(jié)或痰濕阻滯引起?！杜R證指南醫(yī)案》云：“女子以肝為先天……”[11]提示臨床女性生理功能多依賴于肝，若女性平素性郁易怒，肝失條達，疏泄紊亂，遇經(jīng)前氣血充盛，使郁滯更甚，肝脈挾乳，肝氣郁滯可致乳絡脹痛。另一方面，若患者體內(nèi)濕甚，聚而成痰，痰濕阻絡，亦可使乳絡不暢而痛。臨床乳房脹痛患者常見肝郁、痰阻之象兼而有之，兩者可互為因果，使乳絡阻滯愈甚，乳房脹痛愈重，最終氣滯痰凝、痰瘀互結(jié)而導致乳腺結(jié)節(jié)等乳腺增生疾病，故臨床治療乳房脹痛時兩者兼顧，每有甚效。

此案患者主訴乳房脹痛，善太息、胸脅苦滿、脈弦俱是肝郁之象，亦可從少陽樞機不利論治；苔膩提示痰濕之象；氣郁痰阻，乳絡不暢作痛，故好發(fā)結(jié)節(jié)、肌瘤等疾??；情志不暢，又兼痰濁內(nèi)擾，乃致夜寐欠安，入睡困難。夏師亦選用柴胡溫膽湯，佐以郁金行氣解郁，龍骨、牡蠣重鎮(zhèn)安神，焦山梔除煩，遠志、菖蒲祛痰寧心，諸藥合用共奏助眠安神之效。復診時患者經(jīng)行已凈，加用丹參、川芎活血行氣止痛，氣血流利則痰自除。三診時乳房脹痛、夜寐欠安等諸證好轉(zhuǎn)，故守原方鞏固療效。

5 結(jié)語

夏師臨證過程中用藥靈機圓活，合理變通，在柴胡溫膽湯的實際運用中，常根據(jù)患者實際病情進行化裁。痰邪其性粘膩，阻礙氣機運化，又多與六淫相兼雜，停滯之處有所不同，引起癥狀亦不同，故致病錯綜復雜。上述四則病案，患者癥狀各不相同，但病機均可歸納為肝郁氣機不暢，痰熱（或痰濕）內(nèi)擾，故均可投以柴胡溫膽湯以和解樞機、清熱利濕化痰[12]。柴胡溫膽證患者因少陽樞機不利，痰熱阻滯，故去參、棗、草甘補之藥，以免壅滯之虞。對于夜寐欠安者，加用石菖蒲、制遠志祛痰安神、交通心腎；驚煩難眠者，可加用龍骨、牡蠣重鎮(zhèn)安神；心煩急躁者，加用焦山梔瀉火除煩；血行不暢者，加用丹參、川芎活血行氣。柴胡溫膽證患者臨床可常見情志反常，或焦慮抑郁，或急躁易怒，或心惕易驚，面對此類患者，夏師強調(diào)應致力于調(diào)暢情志、怡情易性，囑患者合理飲食，規(guī)律作息，再配合藥物調(diào)治，乃奏良效[13]，此正合仲景“知犯何逆，隨證治之”之本意。