陜西中醫(yī)藥大學(xué)人文管理學(xué)院 陜西，咸陽(yáng) 712046

倪士奇，字復(fù)貞，明末江蘇鎮(zhèn)江人，世醫(yī)出身。其家族自宋高宗時(shí)起，世代為醫(yī)，歷宋、元、明三代而不衰。倪氏自幼習(xí)儒，有登科入仕之志，因十二歲時(shí)偶然治愈鄰家一老人的傷寒之證，而被譽(yù)為“神手”，其父便以范仲淹“不為良相，則為良醫(yī)”的思想啟發(fā)他，倪氏最終棄文從醫(yī)，繼承家學(xué)，在父親的指導(dǎo)下攻讀經(jīng)典及各家醫(yī)論著述八年之久，并在京口行醫(yī)多年。明代天啟元年（1621年），因治好大司空王公夫人的痰厥證而受邀入京，懸壺十載，有“傾都”之譽(yù)。崇禎三年返回家鄉(xiāng)，主要在南京施診[1]?！秲啥坚t(yī)案》系倪氏在南京行醫(yī)6年后所撰，書(shū)中所記載的便是倪氏在北京和南京施診期間所治“似是而非，為異癥之不易解者”[2]11。全書(shū)共載醫(yī)案69則，其中北案36則、南案33則，所涉及病種有痰厥、喉癰、中暑、泄瀉、腰痛、中風(fēng)、難產(chǎn)、外感、陽(yáng)痿、滑精、下痢等，北案另載家傳秘方千金化痞膏神應(yīng)方、琥珀丸，以及醫(yī)論“內(nèi)癰辨驗(yàn)論”、醫(yī)話“治處子發(fā)熱咳嗽吐血吐痰”[3-4]?！秲啥坚t(yī)案》內(nèi)容豐富，闡理詳盡，本文試從倪士奇的辨證思路及脈診特色進(jìn)行探析，現(xiàn)闡述如下。

1 重視經(jīng)典

倪氏世醫(yī)出身，又取各家之長(zhǎng)，具有深厚的理論基礎(chǔ)，案中所載有關(guān)理論分析部分，多能引述典籍要語(yǔ)作為理論依據(jù)。如相國(guó)張夫人閉經(jīng)案，其閉經(jīng)六月，但發(fā)熱為楚，倪氏[2]22診脈后認(rèn)為：“此斷非胎脈也，乃二陽(yáng)之病，閉經(jīng)之候?！毕鄧?guó)問(wèn)何為二陽(yáng)，倪氏[2]22云：“二陽(yáng)者，陽(yáng)明胃、陽(yáng)明大腸也，二陽(yáng)有病則發(fā)心脾。人之血生于心，藏于肝，統(tǒng)于脾，血不流通，故有閉經(jīng)，隱血病也?！贝硕谓?jīng)文出自《素問(wèn)·陰陽(yáng)別論篇》，原句為：“二陽(yáng)之病發(fā)心脾，有不得隱曲，女子不月?！薄皽啬艹鬅帷盵5]是李東垣提出的治療內(nèi)傷發(fā)熱的經(jīng)典理論，倪氏治寧泰道枝麓田公如夫人身如灼炭、煩躁無(wú)寧刻，即受此啟發(fā)，大補(bǔ)氣血而愈。固安縣佐王昆岳，起居素不謹(jǐn)，偶腰痛，諸醫(yī)皆謂腎虛腰痛，倪氏以“六脈沉滑”斷定此為郁結(jié)痰氣滯于經(jīng)絡(luò)而作痛，云：“經(jīng)曰：‘人之氣血沖和，則萬(wàn)病不生，一有怫郁，諸病生焉?！瘓?zhí)腎虛補(bǔ)養(yǎng)，其氣猶滯，疼痛何能已耶？”[2]32倪氏遵從“人之氣血沖和，則萬(wàn)病不生，一有怫郁，諸病生焉”[6]之說(shuō)，判斷此腰痛由氣機(jī)不暢引起。中醫(yī)藥理論的發(fā)展應(yīng)溯本求源，以經(jīng)典所蘊(yùn)含的中醫(yī)理論為基礎(chǔ)，以后世各家學(xué)術(shù)流派傳承為載體，倪氏對(duì)于《素問(wèn)》《傷寒論》以及諸多后世醫(yī)家著作如數(shù)家珍，且能靈活運(yùn)用于臨床，體現(xiàn)了其扎實(shí)的理論基礎(chǔ)。

2 重視脈診

2.1 以脈定病因 《內(nèi)外傷辨惑論》云：“外傷寒邪之證，與飲食失節(jié)、勞役形質(zhì)之病及內(nèi)傷飲食，俱有寒熱?！盵7]發(fā)熱惡寒常作為外感病的臨床診斷依據(jù)，但內(nèi)傷病也會(huì)有發(fā)熱惡寒，臨床中常難以鑒別。倪氏以人迎氣口脈法辨別內(nèi)傷與外感，診斷十分準(zhǔn)確。

如司農(nóng)伯勝文公案，其證惡寒發(fā)熱、頭眩、煩躁、無(wú)汗，似宜解表，汗出可愈。倪氏診脈得“若是風(fēng)寒無(wú)汗，左手人迎脈當(dāng)緊盛矣，公之右手氣口脈數(shù)滑，是痰火閉塞空竅無(wú)疑也”[2]66，遂用桔梗、貝母、花粉、香薷等四劑，病霍然而愈。此案因痰火閉塞，若誤作外感，強(qiáng)行發(fā)汗，則更助火勢(shì)，必至津液枯澀。太史公何夫人，食后偶感，胸滿作瀉，倪氏診脈得“左手人迎脈平和，氣口脈虛弱……非外感有余停滯之候也，不敢用解散消導(dǎo)之劑，只可益元?dú)?、健脾胃而已”[2]68，以理中湯合五苓散，加補(bǔ)骨脂，三劑而愈。此案非大補(bǔ)元?dú)獠荒芷?，若誤診為外感，再行發(fā)散，必至危殆。以上兩案均有發(fā)熱惡寒，但人迎脈平和，故知并非外感。

何相國(guó)芝翁病傷寒，痢下日三十余次，頭腹痛、身發(fā)熱，急欲解表而腹病不可緩，欲先利腹而體弱不易下，眾醫(yī)議論紛然，倪氏診脈得“人迎、氣口皆盛極，必須先開(kāi)鬼門，后去菀陳莝”[2]16，及服解表一大劑，熱飲頃間汗如雨，病去而安，再診人迎脈，遂平矣。此案倪氏兩次診人迎脈，不僅通過(guò)人迎脈鑒別外感、內(nèi)傷，而且將人迎脈的變化作為疾病痊愈的標(biāo)準(zhǔn)。

2.2 以脈定病機(jī) 倪氏重視脈診，強(qiáng)調(diào)“非診脈不敢立方也”[2]46，尤其重視五臟脈法，以脈象定五臟生克關(guān)系。全書(shū)共69則醫(yī)案，其中涉及到五臟脈的就有34則之多。倪氏通過(guò)仔細(xì)體察患者寸、關(guān)、尺脈象，準(zhǔn)確判斷患者的五臟生克關(guān)系，從而確定疾病的內(nèi)在機(jī)制。

如林清海案，其肝脈弦緊，脾脈弦滑，命門脈沉而微，心肺腎脈俱浮洪。倪氏認(rèn)為脾土四時(shí)宜和緩，若肝脈弦緊，是肝木克脾土；命門脈沉而微，是命門真火弱甚，不能生脾土，土不能生又受木克，定是脾虛作瀉之候，遂以健脾平肝之劑為主，補(bǔ)命門真火藥餌佐之，服一二劑，其瀉即愈。周念潛中風(fēng)，按得左手寸關(guān)微細(xì)，知是肝心血有不足，左尺脈雖弱，是腎水不充，然亦老年常事，喜其根源不竭；右寸脈浮大，知肺氣有余，右關(guān)脈細(xì)小，知脾血不足，右尺脈浮而無(wú)力，知命門真火不旺。人之一身所賴以生者惟血，而血生于心，藏于肝，統(tǒng)于脾，此三經(jīng)脈皆虛弱，血少可知矣，以四物合二陳養(yǎng)血化痰，十?dāng)?shù)劑而全康。以上兩案說(shuō)明倪氏對(duì)六部脈的體察均細(xì)致入微，故而對(duì)五臟的生克關(guān)系及病機(jī)的推斷才能步步為營(yíng)。

2.3 以脈定病性 “大實(shí)有羸狀，至虛有盛侯”[8]是古人對(duì)臨床辨證的警示之言，臨床中病情復(fù)雜多變，虛實(shí)變化不定，不能只依靠癥狀進(jìn)行判斷。倪氏在臨證中對(duì)虛實(shí)的鑒別也主要依靠脈診。

如姚康伯案，其長(zhǎng)夏時(shí)自覺(jué)患虛病，體弱不能支，飲食強(qiáng)不能進(jìn)，至懨懨不起，癥狀一派虛象，脈診六脈雖虛而沉滑有力。倪氏認(rèn)為暑疾則脈虛，痰滯則脈沉滑，此證不可作虛損治，須先清暑舒郁，以香薷飲加化痰舒郁之劑，服兩劑，即覺(jué)神清氣爽。又診“虛脈不顯，而沉滑尤甚”[2]16，遂用琥珀丸盡下痰滯，之后用六君子、四物湯之類以養(yǎng)其本。王太蒙子?jì)D，忽病不省人事，灌獨(dú)參湯仍莫能救。倪氏診脈，按得六脈沉滑，言定為痰厥，遂以破氣化痰之劑以治痰氣，服一劑，病者已能說(shuō)話，要粥飲。又診寸關(guān)漸平，兩尺微弱，為本虛之脈，用清氣養(yǎng)血調(diào)經(jīng)藥餌，諸證悉安。

以上兩案，從癥狀來(lái)看均為虛癥，姚康伯案因痰滯郁結(jié)又兼中暑之候，飲食皆成痰滯，不能化生氣血，故體弱不能支，王太蒙子?jì)D案因痰濁內(nèi)阻，至陰陽(yáng)之氣不相順接，陽(yáng)氣不能外達(dá)于四肢，而成厥證，但兩者脈診均為主痰飲的沉滑脈，倪氏大膽舍癥從脈，從脈論治，故隨手而效。

2.4 以脈定病位 內(nèi)癰是毒邪壅塞不通而引發(fā)的急性化膿性疾患，《諸病源候論》云：“內(nèi)癰者，由飲食不節(jié)，冷熱不調(diào)，寒氣客于內(nèi)，或在胸膈，或在腸胃，寒折于血，血?dú)饬糁?，與寒相搏，壅結(jié)不散，熱氣乘之，則化為膿?！盵9]古代由于技術(shù)手段所限，對(duì)內(nèi)癰的診斷十分困難，倪氏在《兩都醫(yī)案》中特立“內(nèi)癰辨驗(yàn)論”一篇，將內(nèi)癰所發(fā)分為三等，“腫高而軟者，發(fā)于血脈；腫下而堅(jiān)者，發(fā)于骨肉；皮色不變者，發(fā)于骨髓”[2]35-36，并通過(guò)脈診確定內(nèi)癰位置，“診其脈沉數(shù)有力且不浮，診左手沉數(shù)則內(nèi)癰在左，右手沉數(shù)則癰在右，中央沉數(shù)則癰在中”[2]36，后以火針透發(fā)膿漿，再內(nèi)外兼顧，徐徐治愈[10-11]，同時(shí)在此驗(yàn)論之后附有醫(yī)案予以說(shuō)明。如汪叔遐囊癰案，其癥心煩嘔吐，藥食不納，脈診腎膀胱皆沉數(shù)，知其下部有癰，數(shù)者多熱，沉者主下部，故知毒氣在下焦。遂醫(yī)火針，針入寸許，膿隨針出，其痛即止，用粥即納，遂豁然無(wú)恙。范若耶案，患者右腹痛年余，諸藥罔效，倪氏診脈按得左手三部脈浮而無(wú)力，右手三部脈沉數(shù)有力，因其患在右，右手脈不虛浮，反見(jiàn)沉數(shù)，痛之不已，辨為內(nèi)癰。欲以火針刺出膿，諸醫(yī)皆以右腹皮外不紅不腫，不辨為癰，病家亦不許，倪氏一人擔(dān)當(dāng)，以圓利紅針刺入右側(cè)少腹四寸許，出膿數(shù)升，又以白及、乳香、沒(méi)藥共為細(xì)末，量瘡大小，外敷一圈，只留針眼大小用以出余膿，內(nèi)服家傳秘方托裏呼膿散，內(nèi)外兼顧，調(diào)理月余而愈。京口趙用吾公之子，因上馬用力挫氣，致腰痛、咳嗽、吐血，諸醫(yī)投滋陰抑火之劑皆不效，且腰痛愈重，倪氏按其脈右手三部沉數(shù)有力，量為內(nèi)癰，乃令病者轉(zhuǎn)身以驗(yàn)其痛處。初視似無(wú)恙，再視之則右?guī)つw光亮，細(xì)按之如蓄水狀，當(dāng)是內(nèi)癰無(wú)疑。以燒紅針入五寸許，出膿斗余，后用補(bǔ)中益氣湯十余劑，而痊愈。

以上三案均為內(nèi)癰，汪叔遐囊癰案，以脈診腎膀胱脈沉數(shù)，沉主下部，故知內(nèi)癰在下焦；范若耶案，倪氏僅以右手三部脈均沉數(shù)有力，加之其久病在右，脈與患俱應(yīng)于右，故知內(nèi)癰位于右腹；趙用吾公之子案，右手三部脈脈沉數(shù)有力，知其癰在右，驗(yàn)其痛處，果在右?guī)?。倪氏不僅能通過(guò)脈診精確辨證內(nèi)癰，并能通過(guò)脈診進(jìn)一步確定內(nèi)癰的位置。

3 結(jié)語(yǔ)

《兩都醫(yī)案》僅69則，但內(nèi)容豐富而不拘體裁，闡論詳盡、明晰，充分反映了倪士奇的學(xué)術(shù)思想及脈診特色，具有獨(dú)特的臨床價(jià)值。倪氏世醫(yī)出身，又取各家之長(zhǎng)，具有深厚的理論基礎(chǔ)，重視以經(jīng)典理論闡述醫(yī)理；臨證尤重脈診，強(qiáng)調(diào)“非診脈不敢立方也”[2]46，以脈診準(zhǔn)確地分析患者病情，確定病因、病機(jī)、病性、病位，體現(xiàn)了其極高的脈學(xué)理論水平?？v觀古今臨床大家，無(wú)不十分重視脈診。脈診為四診之一，其診斷的準(zhǔn)確性更高，但對(duì)醫(yī)生的要求也更高，“心中易了，指下難明”[12]，倪氏以醫(yī)案的形式詳細(xì)記錄患者脈象，并深入闡釋脈理，對(duì)于現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)子深入學(xué)習(xí)脈診具有極高的指導(dǎo)意義。