王亞楠，曲 斌，王 寧，郭 穎

先天性心臟病(congenital heart disease，CHD)是嬰幼兒常見的先天性畸形之一，在我國的發(fā)生率逐年增高，其治療方法仍然以手術(shù)為主[1]。CHD病人本身心臟血液循環(huán)異常，存在心功能不全情況，在經(jīng)過麻醉及體外循環(huán)手術(shù)后，其全身血管阻力較術(shù)前發(fā)生改變，心臟循環(huán)不穩(wěn)定，可導(dǎo)致出現(xiàn)血容量不足情況，因此需要血管活性藥物輔助心臟循環(huán)功能[2]，尤其是嬰幼兒，體外循環(huán)術(shù)后常規(guī)應(yīng)用血管活性藥物。據(jù)統(tǒng)計(jì)[3]，體外循環(huán)術(shù)后有95.71%的患兒使用血管活性藥物以維護(hù)心功能。目前臨床多采用多巴胺與腎上腺素持續(xù)微量泵輸入，以增加心肌收縮力，增加心排量，升高血壓。報(bào)道[4-5]顯示，在微量泵更換多巴胺、腎上腺素等血管活性藥物過程中病人可出現(xiàn)心率、血壓急劇下降，影響其健康恢復(fù)，甚至危及生命。目前臨床采用的藥液更換方法共三種，包括直接更換藥液法、雙泵直接更換藥液法、雙泵并行更換藥液法，為保障心臟術(shù)后患兒微量泵連續(xù)用藥的安全，我們探討3種藥液更換方法對(duì)心臟病手術(shù)患兒血壓的影響?，F(xiàn)作報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年10月至2018年5月我院心臟外科行心臟手術(shù)患兒90例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)持續(xù)泵入多巴胺與腎上腺素，且微量泵持續(xù)使用過程中需要更換相同濃度的多巴胺1次以上；(2)血流動(dòng)力學(xué)基本穩(wěn)定；(3)排除其他可引起心率、血壓波動(dòng)事件，如血容量不足、吸痰或改用其他血管活性藥物等；(4)監(jiān)測(cè)有創(chuàng)動(dòng)脈血壓；(5)患兒家屬簽署知情同意書。且可在研究期間選擇退出本研究。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患兒分為A組(直接更換組)、B組(雙泵直接更換組)、C組(雙泵并行更換組)，各30例。3組患兒年齡、性別、體質(zhì)量、疾病種類、通氣方式、藥液濃度(以多巴胺濃度說明)、輸注速度差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見表1)，具有可比性。

表1 3組患兒一般資料比較(n)

1.2 方法 采用飛利浦MP70型監(jiān)護(hù)儀，泰爾茂ERUMO TE-331型注射泵。參與研究護(hù)士均為本科室工作年限1年以上護(hù)士，且均能熟練掌握3種換藥方法操作流程；醫(yī)師均為臨床經(jīng)驗(yàn)豐富醫(yī)師，觀察患兒生命體征變化，確?；純荷踩Ｔ谖⒘勘檬褂眠^程中，在換藥前均用新的注射器配好相同濃度的藥物，并在注射器藥物用至余液1 h左右換藥。3組患兒輸注速度均與更換前輸注速度相同。A組步驟為先停止微量泵，夾住延長管水止，然后更換注射器，連接延長管并開放水止，重新啟動(dòng)微量泵。B組將配好藥液的注射器連接好延長管后，安裝在另一個(gè)微量泵上，其延長管與原微量泵中的三通備用端連接，調(diào)好相同速度備用，在原注射器走至余液1 h，開啟三通，啟動(dòng)微量泵運(yùn)行幾秒后即停止原微量泵[6]。C組將泵管連接的三通和新注射器打開，并將注射泵開啟，調(diào)整相應(yīng)泵速，便可開始應(yīng)用，隨后通過密切觀察患兒血壓波動(dòng)幅度，調(diào)整輸液速度，直至關(guān)閉與泵管連接的三通和原注射泵[5]。

1.3 觀察指標(biāo) (1)血壓：比較3組患兒更換藥液前和更換藥液1、5、10 min時(shí)監(jiān)護(hù)儀上顯示的有創(chuàng)動(dòng)脈血壓值，包括收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)及平均動(dòng)脈壓(MAP)。(2)血壓波動(dòng)幅度：更換藥液10 min內(nèi)最高與最低MAP的差值。(3)血壓波動(dòng)時(shí)間：更換藥液至血壓穩(wěn)定的時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用χ2檢驗(yàn)、方差分析及q檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 3組患兒更換藥液后各時(shí)點(diǎn)血壓比較 組內(nèi)比較顯示，A組和B組患兒不同時(shí)點(diǎn)SBP、DBP和MAP間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05～P<0.01)，其中更換藥液1 min時(shí)三指標(biāo)均較更換前降低(P<0.05～P<0.01)，更換5 min和10 min時(shí)較更換1 min升高(P<0.05～P<0.01)；而C組患兒不同時(shí)點(diǎn)SBP、DBP和MAP間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。組間比較顯示，更換藥液前，3組患兒SBP、DBP和MAP差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；更換藥液1 min，C組患兒SBP、DBP和MAP均明顯高于A組和B組(P<0.01)；更換5 min，C組SBP明顯高于A組(P<0.01)；更換10 min，3組SBP、DBP和MAP差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見表2)。

表2 3組患兒不同時(shí)點(diǎn)血壓比較

2.2 3組患兒血壓波動(dòng)情況比較 C組患兒血壓波動(dòng)幅度和血壓波動(dòng)時(shí)間均低于A組和B組(P<0.05～P<0.01)，B組血壓波動(dòng)幅度和血壓波動(dòng)時(shí)間亦均低于C組(P<0.05和P<0.01)(見表3)。

表3 3組患兒血壓波動(dòng)情況比較

3 討論

嬰幼兒不同于成年人，其心臟結(jié)構(gòu)、功能及神經(jīng)支配尚未完全成熟，經(jīng)麻醉及體外循環(huán)手術(shù)后，可導(dǎo)致心排出量下降，下降最大值可達(dá)30%[2]，因此，患兒體外循環(huán)術(shù)后常規(guī)使用血管活性藥物如多巴胺、腎上腺素以輔助循環(huán)功能[1]，尤其是對(duì)低齡兒，在體外循環(huán)術(shù)后需要更加重視血管活性藥物的應(yīng)用。通常血管活性藥物如多巴胺的半衰期短至1～2 min，一旦超過半衰期，藥物的作用減弱甚至消失，使心臟射血能力下降，導(dǎo)致重要臟器出現(xiàn)缺血缺氧情況，最終引起血壓下降、心律失常等并發(fā)癥[10-11]。此類藥物對(duì)患兒血壓影響較大，由醫(yī)生按照患兒病情、體質(zhì)量調(diào)整濃度、劑量、速度，臨床上需使用微量泵以確保輸入藥物濃度的恒定和準(zhǔn)確。

微量泵是一種微電腦控制的定容型輸液裝置，其安全使用的要求較高，能夠有效保證藥液勻速、緩慢輸入患兒體內(nèi)，因此常廣泛應(yīng)用于患兒術(shù)后搶救藥物的持續(xù)輸注[7,10]。研究[7-9,12-13]表明，在微量泵換藥過程中常導(dǎo)致病人的心率、血壓急劇下降甚至病情惡化。臨床中，即使迅速更換藥物也很難避免藥物暫時(shí)中斷及藥物倒流，因此選擇合適安全的藥物更換方法對(duì)于心臟術(shù)后患兒尤其重要。在臨床實(shí)際工作中，本院心臟監(jiān)護(hù)室患兒更換微量泵時(shí)，80%的患兒血壓、心率出現(xiàn)驟降波動(dòng)，尤其是1歲以內(nèi)的嬰幼兒(患兒血壓對(duì)血管活性藥物依賴性較大)，護(hù)士在醫(yī)生指導(dǎo)下，常需要迅速調(diào)整輸注快輪，使得藥液迅速、大量進(jìn)入體內(nèi)，以盡量修正低血壓情況。

目前國內(nèi)報(bào)道的藥液更換方法包括直接更換藥液法、雙泵直接更換藥液法和雙泵并行更換藥液法。其中直接更換藥液法是最常見的藥物更換法，但直接更換時(shí)會(huì)出現(xiàn)藥液短時(shí)間暫?，F(xiàn)象，導(dǎo)致患兒血壓急劇下降，而注射泵在重新啟動(dòng)時(shí)會(huì)有短時(shí)的推進(jìn)，快速注入大量藥液可能給患兒造成致命性的危險(xiǎn)。雙泵直接更換藥液方法也是臨床更換搶救藥物的方法之一，與直接更換藥物相比，其產(chǎn)生的費(fèi)用增加不明顯，可操作性強(qiáng)，關(guān)鍵是其停藥時(shí)間大大縮短至幾秒鐘甚至更短，從而最大程度地降低短暫停藥和瞬間注入過多藥物帶來的并發(fā)癥，應(yīng)用于心臟術(shù)后嬰幼兒能夠有效避免更換藥液對(duì)患兒血壓與心率的不良影響[12-14]。而雙泵并行更換搶救藥液法是在雙泵直接更換法基礎(chǔ)上改良而成，不僅可減少中心靜脈輸液通路三通數(shù)量和護(hù)理人員操作時(shí)間，而且能夠保證更換藥液的安全性。

本研究探討3種更換藥液方法對(duì)使用微量泵持續(xù)泵入多巴胺和腎上腺素的心臟術(shù)后患兒血壓影響，組內(nèi)比較顯示，A組和B組患兒不同時(shí)點(diǎn)SBP、DBP和MAP間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而C組患兒不同時(shí)點(diǎn)SBP、DBP和MAP間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；組間比較顯示，3組患兒更換藥液前和更換藥液10 min時(shí)SBP、DBP和MAP差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，C組患兒更換藥液1 min時(shí)SBP、DBP和MAP均較A組和B組穩(wěn)定，更換5 min時(shí)SBP較A組穩(wěn)定；C組患兒血壓波動(dòng)幅度和血壓波動(dòng)時(shí)間均低于A組和B組，B組血壓波動(dòng)幅度和血壓波動(dòng)時(shí)間亦均低于C組。提示雙泵并行更換法較其他2種方法更為安全，對(duì)患兒血壓影響更小。

本研究仍存在局限性，由于時(shí)間限制，收集病例數(shù)較少，可能會(huì)造成結(jié)果偏倚，且研究只對(duì)多巴胺與腎上腺素進(jìn)行了研究，其他同樣需要使用微量注射泵持續(xù)泵入的血管活性藥物更換過程對(duì)患兒血壓影響需要進(jìn)一步研究。