蔣 靜，王銀娥，王振杰

機(jī)械通氣是利用機(jī)械裝置代替或輔助呼吸肌的工作，達(dá)到增加通氣量、改善氣體交換、減輕呼吸的功能消耗，并有效維持呼吸功能，是臨床上呼吸重癥病人治療的有效措施[1]。然而機(jī)械通氣并不能取代病人的自主呼吸，當(dāng)病人一般情況符合撤機(jī)條件時，應(yīng)及時進(jìn)行撤機(jī)。在脫機(jī)過程中，一些病人由于心理恐懼、自身原發(fā)疾病以及長時間自主呼吸被機(jī)器取代等原因?qū)е旅摍C(jī)困難，進(jìn)而難以獲得正常有效的自主呼吸[2]。臨床護(hù)理人員應(yīng)加強對急診重癥病人機(jī)械通氣數(shù)據(jù)的綜合分析，以期提高撤機(jī)拔管成功率，有效縮短撤機(jī)時間，避免膈肌功能的下降，減少相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生，降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP) 的發(fā)生率。本研究分析急診重癥監(jiān)護(hù)室(EICU)不同年齡段呼吸重癥病人機(jī)械通氣治療后的相關(guān)因素，為EICU不同年齡段呼吸重癥病人機(jī)械通氣治療方案制定提供依據(jù)?，F(xiàn)作報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年4月至2019年3月我院收治的148例接受機(jī)械通氣治療的急診重癥病人為研究對象。所有病人均入住EICU；疾病類型包括急腹癥、創(chuàng)傷、毒物咬傷等；病人機(jī)械通氣治療時間在2 d以上；年齡24～91歲；女54例，男94例。所有病人家屬均簽署知情同意書，本研究獲得蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法 148例病人根據(jù)年齡分為：<39歲組，40～49歲組、50～59歲組、60～69歲組、70～79歲組、80～89歲組、≥90歲組。采用監(jiān)測機(jī)械通氣儀(美國TSI4080型)。記錄各組病人使用呼吸機(jī)的時間，撤機(jī)拔管時的成功率和死亡率。

1.2.1 拔管指征 病人生命體征穩(wěn)定，無意識障礙，原發(fā)病或肺部感染情況基本得到控制，痰量明顯減少，可以自主咳痰，營養(yǎng)吸收功能以及呼吸肌功能基本恢復(fù)，血氣分析檢查數(shù)據(jù)顯示基本恢復(fù)正常，吸入氧氣濃度在30%以下時，病人無明顯缺氧表現(xiàn)[3-4]；呼吸機(jī)在PSV或SIMV 時，呼吸頻率下調(diào)至5～10次/分時，病人呼吸較為平穩(wěn)，通氣情況以及氧合指標(biāo)等數(shù)據(jù)均正常；每小時脫離呼吸機(jī)5 min并延長至病人自主呼吸1 h以上，無明顯呼吸困難征象，通氣以及氧合指標(biāo)的數(shù)據(jù)均正常[5-6]。

1.2.2 呼吸監(jiān)測 撤機(jī)拔管前時持續(xù)關(guān)注病人的呼吸狀況，氧氣流量控制在5 L/min，此時若病人呼吸平穩(wěn)，無出汗、煩躁等表現(xiàn)，可選擇停機(jī)。若病人出現(xiàn)情緒煩躁、發(fā)紺、出汗、呼吸減慢等表現(xiàn)，應(yīng)立即恢復(fù)給予呼吸機(jī)輔助呼吸，有效預(yù)防呼吸衰竭的發(fā)生。

1.2.3 病人血流動力學(xué)監(jiān)測 撤機(jī)前后加強對病人的血流動力學(xué)指標(biāo)監(jiān)測，有效預(yù)防避免病人高碳酸血癥，同時，根據(jù)病人的情況，在撤機(jī)前調(diào)節(jié)氧分壓，并依據(jù)病人的動脈血氣血檢測指標(biāo)，調(diào)整呼吸機(jī)相關(guān)參數(shù)。

1.2.4 撤機(jī)前后的護(hù)理

1.2.4.1 撤機(jī)前的護(hù)理 由于病人對呼吸機(jī)的使用可產(chǎn)生依賴性，因此在心理和生理上對接受撤機(jī)拔管存在一定的困難。撤機(jī)前通常需與病人及其家屬進(jìn)行充分有效的溝通，幫助病人認(rèn)識撤機(jī)拔管的必要性及益處，指導(dǎo)病人開展規(guī)范的呼吸訓(xùn)練，幫助病人盡量擺脫不良心理因素的影響，消除病人對呼吸機(jī)的依賴心理[7]。同時，對病人不良情緒進(jìn)行疏導(dǎo)，消除撤機(jī)恐懼心理，提高病人配合撤機(jī)的積極性。

護(hù)理人員密切監(jiān)測病人的各項生命體征變化，積極做好病人的基礎(chǔ)護(hù)理工作，幫助病人保持呼吸道通暢，按照護(hù)理要求，定期為病人進(jìn)行翻身、扣背，加強營養(yǎng)等綜合護(hù)理，并有效預(yù)防感染；如病人已經(jīng)出現(xiàn)感染，應(yīng)及時進(jìn)行病原學(xué)檢查和藥敏實驗，根據(jù)情況使用藥物治療，待病人的感染有效控制后方可撤機(jī)。

1.2.4.2 撤機(jī)后的護(hù)理 護(hù)理人員密切觀察病人的生命體征等一般情況，以及氣管、氣囊設(shè)備的基本情況，避免由各種原因引起的氣管阻塞、管道滑落以及氣囊損壞等情況發(fā)生。定時對病人呼吸道進(jìn)行濕化處理，各種操作要求嚴(yán)格無菌，避免引起病人呼吸道感染。根據(jù)病人病情強化綜合治療和護(hù)理，保證營養(yǎng)支持，糾正負(fù)氮平衡，使病人機(jī)體盡快恢復(fù)[8]。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用秩和檢驗和χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 各組病人插管時間比較 隨著病人年齡增長，插管時間整體呈遞減趨勢，50～59歲組和≥90歲組插管時間相對較短(P<0.05)。其中<39歲組的插管平均時間最長，中位數(shù)為42 h；50～59歲組的插管時間最短，中位數(shù)為18 h(見表1)。

表1 各組病人插管時間比較[M(P25,P75)]

2.2 各組不同性別病人插管時間比較 各組內(nèi)不同性別病人插管時間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(見表2)。

表2 各組不同性別病人插管時間比較[M(P25,P75)]

2.3 各組拔管成功率和死亡率比較 <39歲組病人一次性拔管成功率最低(50.0%)、死亡率最高(35.7%)；40～49歲組和60～69歲組病人一次性拔管成功率較高，分別為83.3%和83.9%；40～49歲組和50～59歲組的拔管死亡率較低，分別為8.3%和9.5%，但各組一次性拔管成功率和死亡率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(見表3)。

表3 各組病人一次性拔管成功率和死亡率比較[ n；百分率(%)]

3 討論

急診外科常接診急危重癥病人，由于疾病發(fā)展快，因此接診后需要盡快采取呼吸機(jī)支持治療，最大程度穩(wěn)定病人生命體征，為疾病診斷及治療方案確定爭取更多時間，提高治療效果。然而不同年齡的急診重癥病人機(jī)械通氣的時間，對于VAP 發(fā)生風(fēng)險因素影響相對較大[9]。有研究[10]表明,年齡≥50歲是VAP發(fā)生的獨立危險因素，隨著年齡的增大，病人機(jī)體免疫功能也隨之出現(xiàn)不同程度的降低，開展入侵操作時機(jī)體應(yīng)激性較強，分泌物增多，容易造成氣道堵塞，增加VAP發(fā)生率。本研究結(jié)果顯示，39歲組一次性拔管成功率最低(50.0%)，拔管死亡率最高(35.7%)，其原因可能與年輕重癥病人基本病情嚴(yán)重等方面有關(guān)，也可能與本組病人數(shù)量偏少有關(guān)。40～49歲組和50～59歲組的拔管死亡率較低，分別為8.3%、9.5%。綜合病人的拔管成功率和死亡率，40～59歲為機(jī)械通氣應(yīng)用時的最佳年齡段。

機(jī)械通氣在急診重癥中可挽救病人生命，但是長時間機(jī)械通氣通常會造成細(xì)菌黏附在呼吸機(jī)各個管道中，進(jìn)入人體呼吸道，從而形成細(xì)菌生物被膜，當(dāng)呼吸機(jī)在正常通氣時則會增加VAP發(fā)生率[11]。VAP會增加病人的機(jī)械通氣時間。針對VAP的危險因素，采取有效的護(hù)理干預(yù)能更好地預(yù)防和減少VAP的發(fā)生[12-13]，有助于縮短機(jī)械通氣時間。(1)病人氣道黏膜的保護(hù)：保持人工氣道溫濕度，通過霧化吸入給藥治療可以直接擴(kuò)張支氣管、稀釋分泌物，促進(jìn)痰液排出，從而有效的減少細(xì)菌的感染。(2)呼吸機(jī)的管路的管理：呼吸機(jī)的管路是容易出現(xiàn)感染的主要部位，管路的冷凝水容易引起細(xì)菌感染。因此，強化管路的清潔管理、規(guī)范處理管道冷凝水可有效減少交叉感染。(3)EICU環(huán)境管理：強化病房環(huán)境管理，嚴(yán)格消毒，保證空氣流通，保持病房衛(wèi)生，嚴(yán)格控制家屬探視頻率。(4)護(hù)理人員管理：明確呼吸機(jī)相關(guān)肺炎護(hù)理措施，加強醫(yī)護(hù)人員與病人及其家屬的充分溝通，可有效提高病人生存質(zhì)量，減低呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)生率。與此同時，護(hù)理人員更應(yīng)該加強對EICU急診重癥病人機(jī)械通氣數(shù)據(jù)的綜合分析能力，以便提高EICU病人撤機(jī)拔管成功率，縮短撤機(jī)時間，避免膈肌功能的下降，減少相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生。

本研究選取我院EICU急危重病人為研究對象，根據(jù)年齡段分別觀察各組病人的插管總時間和插管平均時間、拔管成功率和死亡率，綜合病人的拔管成功率和死亡率，40～59歲為機(jī)械通氣應(yīng)用時的最佳年齡段。臨床護(hù)理人員應(yīng)加強對EICU急診重癥病人機(jī)械通氣數(shù)據(jù)的綜合分析，對提高撤機(jī)拔管成功率、縮短撤機(jī)時間、避免膈肌功能的下降、減少相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生，降低VAP發(fā)生率具有積極的意義。本研究為EICU不同年齡段呼吸重癥病人機(jī)械通氣治療方案的制定和臨床護(hù)理提供了參考。