肖 鳳，陳競緯

(1.南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇 南京 210000；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬蘇州市中醫(yī)醫(yī)院，江蘇 蘇州 215000)

不寐又稱“失眠、不得臥、不能眠”，指睡眠被干擾，輕者能入睡，但睡后易醒，醒后不易入睡；重者入睡困難，甚者整夜不能睡。不寐有眾多病因，情志失常、飲食不節(jié)、勞逸失調(diào)、病后體虛等都會導(dǎo)致五臟功能失調(diào)、陰陽失交而不寐[1]。

1 不寐的病機

葉天士門人邵新甫有言：“不寐之故，雖非一種，總是陽不交陰所致”，由此可見陰陽失交是不寐的基本病機[2]。陰陽協(xié)調(diào)消長變化決定了人體的寤寐，《葉天士醫(yī)效秘傳·欲寐》云：“衛(wèi)氣者，晝則行陽，夜則行陰。行陽則寤，行陰則寐。”病理上，或因營陰不足，陰虛不能納陽；或因邪氣擾亂，陽盛不能入陰，最終造成陽盛陰衰，陽不交陰，陰陽失交而失眠。由此可見，葉天士也認(rèn)為陰衰、陽盛，均可導(dǎo)致不寐[3]。

2 不寐與五臟的關(guān)系

《靈樞·九針論》云：“心藏神，肺藏魄，肝藏魂，脾藏意，腎藏志也?！鄙瘛⑵?、魂、意、志分別由心、肺、肝、脾、腎主司。五臟藏五神，五神安居于五臟則入睡；五神飄逸于五臟之外則失眠?！额惤?jīng)·不得臥》云：“凡五臟受傷，皆能使臥不安?！敝嗅t(yī)藏象理論是研究不寐的基礎(chǔ)，五臟功能失調(diào)是導(dǎo)致不寐的主要原因，因而從五臟來論治不寐，對研究不寐具有重要意義[4]。

3 從五臟論治不寐

3.1 從心論治不寐

3.1.1 心血虧虛致不寐 《靈樞·脹論》云：“夫心脹者，心短氣，臥不安”，指出心臟內(nèi)傷，心陽氣不足，不能化赤為血，心神失養(yǎng)而臥不安[5]。心陽能溫化營氣津液為血液，心氣能推動血液的運行，輸送營養(yǎng)到全身，人體神志活動的正常發(fā)揮亦依賴于心血對心神的營養(yǎng)及滋潤作用?！度~天士醫(yī)效秘傳·不得眠》有言：“心藏神，大汗后則陽氣虛，故不眠。心主血，大下后則陰氣弱，故不眠。”血為心火所化，大汗后心陽虛則影響心血生成。大下后，心營血虧虛，心失所養(yǎng)而不寐，出現(xiàn)多夢易醒、神疲乏力、少氣懶言等證，證屬心血虧虛之不寐，當(dāng)滋心陰、養(yǎng)心體，則心陽和、神志安。

《未刻本葉天士醫(yī)案》記載某案：“左脈弦澀，心營暗耗，心陽不寧，寤多寐少，心悸怵惕。靜養(yǎng)為主?！比~天士用甘麥大棗湯與酸棗仁湯加減治療，淮小麥味甘性平，養(yǎng)心營、益心氣、安心神為君藥；酸棗仁味甘入心肝兩經(jīng)，養(yǎng)心陰，益心肝之血而安神，為臣藥[6]；輔以柏子仁、蓮子寧心安神；再佐以味苦微寒之丹參，清心涼血、除煩安神，清補結(jié)合，共奏養(yǎng)心安神之功。

3.2 從肝論治

3.2.1 肝火上擾致不寐 “肝者，將軍之官，謀慮出焉”，肝的將軍性能主導(dǎo)協(xié)調(diào)全身的氣血運行，使肝主疏泄、藏血等生理功能得以正常發(fā)揮，故肝氣條達(dá)、肝血充盈、氣血運行順暢、陰陽出入有常，則情志調(diào)達(dá)、五臟和諧，自可酣然入寐[7]。肝的疏泄與藏血功能正常是入睡的基礎(chǔ)，若功能失常影響氣血運行，血不歸肝，則導(dǎo)致不寐[8]。

肝的疏泄功能正常，則氣機調(diào)和暢達(dá)，情志順暢?，F(xiàn)代人工作壓力大，經(jīng)常出現(xiàn)悶悶不樂、暴躁易怒等導(dǎo)致肝的疏泄功能失常，則肝木失于條達(dá)，氣血不暢，肝氣郁滯太久，容易化火而導(dǎo)致肝火上擾之不寐，出現(xiàn)不易入睡、胸脅脹悶竄痛、善太息、情志抑郁易怒等證，當(dāng)清肝瀉火、寧心安神。

《臨證指南醫(yī)案》記載某案：“近日竟夕無寐，目珠赤痛，陽升不交于陰。”患者肝氣郁結(jié)，郁而化火，肝開竅于目，火性上炎而見目赤腫痛。肝火內(nèi)擾，上擾心神，心神不寧則不寐。葉天士以桑葉、牡丹皮、夏枯草清肝瀉熱，三藥皆入肝經(jīng)，味苦，而性寒，能清肝熱、瀉肝火，使得郁結(jié)之肝臟舒暢條達(dá)，肝木得以升發(fā)，則郁火自散[9]。梔子善清三焦火熱之毒，輔以清瀉肝火，肝火清則寐自安。

《臨證指南醫(yī)案》又載某案：“五志陽升，神識迷惑，忽清忽甚者。非有形質(zhì)之邪，乃熱氣化風(fēng)上巔，致于竟夜不寐。攻痰疏利，決不效驗，先以極苦之藥，冀其亢陽潛降(風(fēng)陽陽亢)。”葉天士以龍膽草為君藥，清肝膽火熱之毒邪；以蘆薈、青黛為臣清瀉肝火，且蘆薈能引諸藥入肝直清肝火，奏效甚速；梔子清三焦之火；薄荷疏郁結(jié)之肝氣；生地黃滋養(yǎng)肝腎之陰，防火盛傷陰之弊；木通利尿通淋，故能導(dǎo)熱下行，使火熱之邪從小便而瀉以降火炎之勢。諸藥相配，清熱而不傷陰，瀉火而邪有出路，共奏清肝瀉火之功。

3.2.2 肝血虧虛致不寐 《靈樞·本神》指出：“肝藏血，血舍魂?！盵10-11]肝主藏血，以攝肝魂。肝體陰而用陽，肝血充足則肝主疏泄的生理功能正常，肝魂即可得肝血濡潤，安守于內(nèi)，夜寐則安。明代張介賓《景岳全書》有言：“勞倦、思慮太過者，致血液耗亡，神魂無主，所以不眠”，提示營血虧虛，血不舍魂，則致不寐?？梢姟案尾匮笔且姑碌奈镔|(zhì)基礎(chǔ)，肝血充盈，魂有所歸，夜寐則安[12]。

葉天士也支持肝藏血，血舍魂，魂之變動主睡眠的理論。若肝藏血充盈，魂隨神而往來，人的精神意識便可正常，人正常入眠。肝血充盛，則魂有所舍、所涵、所鎮(zhèn)而不妄行游離。若肝陰血不足，魂失所涵、所鎮(zhèn)，就易自浮而動，不受神的支配，不能隨神往來而見不寐。此外肝陰血虧虛不能制約上亢之浮陽，陽亢則虛熱內(nèi)生，波及心神則難以入睡。臨床上出現(xiàn)虛煩不寐，兩目干澀，手足麻木，面色不華，咽干，口舌干燥，舌紅少苔，脈弦細(xì)等肝陰血虧虛之不寐，當(dāng)養(yǎng)肝陰、清虛熱、安心神。

葉天士用酸棗仁湯加減治療這種肝血不足、虛煩擾神的不寐，方中重用酸棗仁味酸養(yǎng)肝血為君，川芎辛溫暢氣機為臣，通行上下內(nèi)外全身氣血，以疏泄為用，二者相輔相成，補肝體，兼遂肝用；再佐以茯神、淮小麥助酸棗仁寧心安神；知母補腎陰而清虛熱，蓋水能涵木之效[13]；炙甘草調(diào)和諸藥，使諸藥協(xié)調(diào)并進(jìn)，共同發(fā)揮調(diào)和陰陽的作用，正如《臨證指南醫(yī)案·不寐》所言：“肝陽不降，夜無寐。進(jìn)酸棗仁法?！?/p>

3.3 從脾論治

3.3.1 心脾兩虛致不寐 《景岳全書》指出：“若思慮勞倦傷心脾，以致氣虛精陷，為怔忡、驚悸、不寐者，宜壽脾煎。”脾為后天之本，氣血生化之源。脾氣健運，心氣心血充足，心神得其所養(yǎng)。飲食不節(jié)，情志所傷，體虛勞倦等導(dǎo)致脾氣失于健運，氣血生化無源，心失所養(yǎng)，夜晚不易入睡，睡后易醒，出現(xiàn)多夢易醒、健忘、食少、便溏、面色少華等證[14]。證屬心脾兩虛之不寐，當(dāng)益氣健脾、養(yǎng)心安神。

此外《臨證指南醫(yī)案·不寐》載有某案：“脈澀，不能充長肌肉，夜寐不適，脾營消索，無以灌溉故耳，當(dāng)用歸脾湯意溫之?！比~天士用歸脾湯以益氣補血、健脾養(yǎng)心，以黃芪、白術(shù)、甘草益氣健脾，脾氣得以運化，氣血化生有源；陳皮理氣醒脾，使補而不滯；龍眼肉、當(dāng)歸補血養(yǎng)心；遠(yuǎn)志、酸棗仁、茯神安神寧心。本方心脾同治，重在補脾，使得脾運復(fù)健則氣血生化有源，則脾營虧虛所致不寐患者能安然入眠。

3.3.2 痰濁內(nèi)擾致不寐 《評點葉案存真類編》述：“痰飲乃陰濁所化，以漸有形，阻礙陽氣，不得入于陰，陰蹺穴空，夜不熟寐?！敝赋鎏禎峄沟藐枤獠荒苋腙幎共荒苊?。

若人嗜食肥甘厚味、辛辣生冷，久之傷及脾胃，脾氣被困遏，脾氣不能上升，不能發(fā)揮脾主運化的功能，出現(xiàn)痰飲水濕在體內(nèi)停聚[15]。此類痰濁內(nèi)擾所致不寐，證見睡眠時雖全身乏力但是還是無法入眠，易打鼾，醒后仍然困乏不解，惡心吞酸、頭重痰多。治當(dāng)燥濕化痰、理氣健脾。

葉天士用溫膽湯加減，則痰飲自化，以半夏、竹茹、茯苓、陳皮化痰祛濕；生姜、大棗、甘草調(diào)和脾胃，中焦建運，則痰無從化生，陰霾自散。此案見于《臨證指南醫(yī)案·不寐》中的趙案：“嘔吐眩暈，肝胃兩經(jīng)受病，陽氣不交于陰，陽蹺穴空，痞不肯寐?！?/p>

3.4 從肺論治

3.4.1 肺陰不足致不寐 《靈樞·本神》言：“肺藏氣，氣舍魄?！狈沃鳉馑竞粑?，肺的呼吸功能健全，宗氣充足，一身之氣旺盛，魄歸于肺。如果肺的呼吸功能不健全，一身之氣生成不足，肺不藏魄，心神不安，而不得入睡[16]。肺病所致的不寐，臨床上不多見，常常因感冒、哮喘、肺萎等肺疾遷延日久，久治不愈，肺陰大量耗竭，夜晚不能安睡，咳逆而不得平臥，口干鼻燥，皮膚干燥，證當(dāng)肺陰不足之不寐，治當(dāng)滋陰潤肺、養(yǎng)心安神[17]。

《未刻本葉天士醫(yī)案》中記載某案：“咳嗽少寐。陰虧氣燥所致?！比~天士采用玉竹沙參湯加減治療此肺陰虧虛之不寐，以玉竹養(yǎng)陰潤燥，生津止渴；南沙參、山斛養(yǎng)陰清肺，既補充陰液改善肺陰不足，又清瀉肺熱，防止陰虧虛煩自生；地骨皮涼血除蒸，清肺降火，佐助南沙參、山斛清泄肺熱，肺熱除則肺氣清肅，咳嗽自減輕；川貝母清熱潤肺，化痰止咳，肺臟得潤，肺氣宣降正常，則咳嗽自愈；茯神氣平清金，寧心安神。諸藥同治，肺陰充盛，魄藏于肺，夜寐則安。

3.5 從腎論治

3.5.1 腎精虧虛致不寐 《靈樞·海論》云：“髓海不足則腦轉(zhuǎn)耳鳴，脛酸眩冒，目無所見，懈怠安臥?！蹦I精不足，髓?？仗?，則腦失所養(yǎng)，難以入眠，出現(xiàn)不寐。此外腎精不足不能濡養(yǎng)腎志，使志不安于舍，而致不得眠[18]。出現(xiàn)頭暈?zāi)垦?，耳鳴，呆傻愚笨，腰膝酸軟等證。證屬腎精虧虛之不寐，治當(dāng)填精益髓、滋養(yǎng)精血[19]。

此時葉天士用龜甲膠、山茱萸、熟地黃滋陰補腎，填精益生髓；再添鹿角膠、肉蓯蓉溫補腎陽，以陽中求陰；配以五味子酸以收之，斂浮陽歸于受補之陰體；佐以黃柏以苦寒清虛火，降火以保陰；茯苓利水滲濕，防龜甲膠、山茱萸、熟地黃滋膩之弊。正如《臨證指南醫(yī)案·不寐》所載田案：“臟液內(nèi)耗，心腹灼熱，陽氣不交于陰，陽蹺穴空，令人寤不能寐?！鹅`樞》有半夏秫米法，但此病乃損及肝腎，欲求陽和，須介屬之咸，佐以酸收甘緩，庶幾近理，肝腎陰虧陽浮。又咸苦酸收已效，下焦液枯，須填實肝腎。”

3.5.2 心腎不交致不寐 著名醫(yī)家陳良夫指出：“心主一身之火，腎主一身之水，心與腎為對峙之臟。心火欲其下降，腎水欲其上升，斯寤寐如常矣?！毙膶倩?，在上焦；腎屬水，在下焦。心中陽氣下降于腎，能溫養(yǎng)腎陽；腎中陰水上騰至心，則能涵養(yǎng)心陰。心火和腎水升降協(xié)調(diào)，彼此互通，保持動態(tài)平衡。葉天士認(rèn)為腎水不足，不能上騰以制約心火，導(dǎo)致心火不能被約束，向上向外發(fā)散，不能歸位，以致心煩不寐，此乃心腎不交之不寐[20]。出現(xiàn)心煩不寐，入睡困難，急躁，伴有潮熱盜汗，五心煩熱。正如《景岳全書發(fā)揮》所云：“有因腎水不足，真陰不升，而心陽獨亢者，亦不得眠?！敝萎?dāng)滋陰降火，交通心腎[21]?！皦阉鳎灾脐柟狻?，滋腎水以制心火，心火寧則陽入于陰，夜寐得安[2]。

《三家醫(yī)案合刻》言：“心腎不交，無寐，陰不制陽，陽強易動，與坎離交媾法。”葉天士指出以熟地黃、龜甲資養(yǎng)腎陰為君藥；苦寒之黃柏清虛火，瀉火存陰；茯神、遠(yuǎn)志、酸棗仁、蓮子養(yǎng)心安神，安神即引火下行；佐以質(zhì)沉之牡蠣，引陽下行以助水火之交。如此則上火下潛，下水上達(dá)，陰藏陽斂，坎離交融，夜寐則安。

4 醫(yī)案舉隅

張某，女，38歲，失眠1年余，平素自覺煩熱，虛煩難寐，多夢易醒，醒后不能再寐，自訴工作壓力大，精神緊張易憂慮。患者神疲乏力，頭暈，無口干口苦，脅肋部觸之未見不舒；納呆，飲食無味，食后容易腹脹，二便尚可；舌質(zhì)淡嫩，稍紅，中間凹陷，邊有齒痕，苔薄白；左寸脈搏指，關(guān)沉滑，右脈細(xì)。證屬心脾兩虛，血不養(yǎng)神，陽不得入于陰；治以健脾益氣、養(yǎng)血補心、斂陽入陰，組方：桂枝12 g，生白芍15 g，生姜12 g，紅棗12 g，生甘草9 g，白薇12 g，百合12 g，生地黃12 g，生牡蠣30 g，生龍骨21 g，首烏藤30 g，合歡皮15 g，炒蔓荊子15 g，煨葛根21 g，炒麥芽30 g。

按：該患者為心脾兩虛、血不養(yǎng)神所致失眠?！捌⒃谥緸樗肌薄靶闹魃衩鳌?，患者平素精神緊張，思慮過度，導(dǎo)致脾失健運，生化乏源，心血虧耗，神明失養(yǎng)，神明無所歸，故見失眠。正如《類證治裁·不寐論治》所云：“思慮傷脾，脾血虧損，經(jīng)年不寐?！本駢毫Υ?，暗耗心血，血不養(yǎng)神，造成失眠[22]。憂慮引起失眠，失眠加重憂慮，最終形成惡性循環(huán)。治療當(dāng)健脾益氣、養(yǎng)血補心。

方中以桂枝湯建運中洲之脾土，資助上焦心之氣血，使氣血充盛、心神得安、寐寤有度[23]。建中類方劑，都是以桂枝湯加減得之，可見桂枝湯建運中焦脾胃之功。桂枝湯健運中焦脾胃之土，炙甘草得土氣純厚，補中最速；桂枝味甜，甜入脾，助脾胃運化；生姜辛溫，溫胃散寒；大棗甘溫，補中氣安心脾，二者相配調(diào)補脾胃，開胃進(jìn)食；再佐以炒麥芽健脾開胃之力大增。

“脾為中土”，土能化生萬物，脾得以建運，氣血化生有源，血足則心神得養(yǎng)，心神得以潛藏則不寐自愈。脾主四肢肌肉，血少氣虛，故疲勞乏力。脾失健運，氣血虧虛，清陽不展，腦失所養(yǎng)，故頭暈不適。以桂枝湯復(fù)中焦運化，則氣血榮盛，頭暈乏力得以改善；再佐以炒蔓荊子、煨葛根清揚升發(fā)，上行頭目，營養(yǎng)腦竅，緩解頭暈。

患者自覺煩熱，虛煩難寐，左寸脈搏指，以百合、白薇、生地清心安神，清虛熱除煩。方中合歡皮、首烏藤寧心悅志，養(yǎng)血安神，心血得以充盈，心神得以濡養(yǎng)，夜寐則能安詳[24]。龍骨屬陽，同氣相求，鎮(zhèn)陽降逆；牡蠣屬陰，異性相吸，攝陽于陰，二藥相合，鎮(zhèn)攝而和陰陽，沉潛以助安寐[25]。

此病案從心脾論治，健脾胃以養(yǎng)心安神，神歸其舍，療效顯著。

5 結(jié)語

五臟藏五神，當(dāng)五神各歸其位，神魄意魄志內(nèi)收才能夜寐安；而五臟功能失調(diào)可引起五神的變化從而導(dǎo)致不寐。人體是一個有機的整體，不能單從某一臟論治，我們需依據(jù)實際情況，辨證論治，以主臟論治為主，他臟論治為輔，多維度治療[26]。